名中醫(yī)工作室跟師醫(yī)案記錄 (15)

1、名中醫(yī)工作室醫(yī)案記錄（跟師口獨(dú)立口）出生日期：1968-03-28發(fā)病節(jié)氣：清明患者姓名：性別：女就診日期：2019-04-08 初診 主訴：入睡困難2年余，加重10天?，F(xiàn)病史：患者2年前因驚恐出現(xiàn)入睡困難，約1小時(shí)才能入睡，起初未在意，入睡困 難次數(shù)逐漸增多，遂自行服用“阿普嘎侖片1片”，療效尚可，后逐漸加量至1片半， 因擔(dān)憂藥物副作用，自行停藥，后間斷性服用“復(fù)方杏仁膠囊，谷維素片”，10天前入 睡困難較前明顯加重，約1小時(shí)才能入睡，發(fā)生次數(shù)明顯增多，多夢易驚，心慌，嚴(yán) 重時(shí)徹夜不眠，為求系統(tǒng)中醫(yī)治療，前來我院就診，門診以“不寐”收入院，入院癥見: 入睡困難，約1小時(shí)才能入睡，多夢、易驚醒

2、，醒后難再入睡，心慌，整晚睡眠時(shí)間 約4小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)僅睡2小時(shí)，晨起頭暈頭重，雙上肢怕冷，納好，夜尿多，大便不 成形，一日2-3次。既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病、高血壓等重大內(nèi)科疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病 史，04年左側(cè)甲狀腺切除術(shù)，04年、08年雙側(cè)乳腺纖維腺瘤術(shù),08年肝臟血管瘤術(shù)后。 否認(rèn)輸血史，否認(rèn)重大外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃。過敏史：否認(rèn)藥物過敏史，對山藥過敏。體格檢查：一般情況可，心肺（-）,定向力、計(jì)算力、自知力均正常。情緒平穩(wěn)，興 趣減低，精力減退，言語流利，語調(diào)平穩(wěn)，回答切題，無奇異動(dòng)作，自我評價(jià)較高， 反響正常，思維清楚，無自殺念頭及行為，體重?zé)o明顯變化，記憶力減退。

3、舌暗苔薄 黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：2019-04-08 PSQI； 15分。（本院）中醫(yī)診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷 治法處方中醫(yī)診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷 治法處方怯 心 膽癥養(yǎng) 寐虛眠氣門鄭堂 不心失益神陰印鎮(zhèn)靜安神。安眠三陰交膽俞氣海申脈照海大陵 足三里 百會(huì)復(fù)診：患者約15分鐘即可入睡，睡眠質(zhì)量明顯提高，少夢，夜間醒來2次，醒后可 較快入睡，無心慌胸悶，整晚睡眠時(shí)間約6小時(shí)，晨起感覺良好，無頭痛頭暈，雙上 肢怕冷感明顯減輕，納好，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，繼 續(xù)目前治療。心得體會(huì)：患者長期處于驚恐狀態(tài)，傷及心神，神無所主，心虛害怕，心氣虛那么心神 不安，虛煩不寐，眠后易驚

4、醒，膽氣虛那么遇事易驚，害怕驚恐。本證主要為心、脾、 腎三臟虛損引起，取穴旨在養(yǎng)心安神，取心經(jīng)原穴神門調(diào)理心經(jīng)經(jīng)氣，三陰交調(diào)理脾 腎氣機(jī)。申脈、照海平調(diào)陰陽。簽名：年 月 日指導(dǎo)老師評語：蓋寐本乎陰，神其主也，神安那么寐，神不安那么不寐，其所以不安者，一由邪氣之 擾，一由營氣之缺乏耳。本病辨證當(dāng)首分虛實(shí)。虛證，多屬陰血缺乏，心失所養(yǎng)，臨 床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。實(shí)證為邪熱擾心，臨床特點(diǎn)為 心煩易怒，口苦咽干，便秘瘦赤。次辨病位，病位主要在心。由于心神的失養(yǎng)或不安, 神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾; 皖悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛 火旺，心腎不交；面色少華，肢倦神疲而不寐，多屬脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)；心煩不寐, 觸事易驚，多屬心膽氣虛等。治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽為原那么。實(shí)證瀉其有