四難點(diǎn)與對策

1、 對策對策: 以中醫(yī)辨證,中藥調(diào)理為主，輔以手法、針炙、 腹針治療，指導(dǎo)功能鍛煉。 治療無效的前提下可考慮行等離子消融等椎 間盤內(nèi)減壓微創(chuàng)手術(shù)。 類型類型1 1 體弱多病患者體弱多病患者, ,癥狀反復(fù)，病程緾癥狀反復(fù)，病程緾 綿，但影像學(xué)檢查提示綿，但影像學(xué)檢查提示: :椎間盤突出較輕。椎間盤突出較輕。 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 中醫(yī)辨證要因人而異，擬法方藥要守中 有變要做到： 年齡老少不一樣 體質(zhì)肥瘦不一樣 性別男女不一樣 輕重緩急不一樣 關(guān)鍵技術(shù)：關(guān)鍵技術(shù)：等離子消融術(shù)等離子消融術(shù) 工作原理：應(yīng)用等離子消融技 術(shù)將病椎椎間盤髓核組織部 分汽化并吸除，降低椎間盤 內(nèi)的壓力，解除或減輕突出 的椎間盤對

2、脊髓和神經(jīng)的壓 迫。 等離子消融術(shù)等離子消融術(shù)的減壓的減壓原理原理 等離子消融術(shù)的適應(yīng)癥等離子消融術(shù)的適應(yīng)癥 1.腰痛或伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢放射痛； 2.MRI或者CT檢查顯示有一個或多個階段的腰 椎間盤膨出或者突出，纖維環(huán)完整，且與臨床 癥狀、體征相符； 3.系統(tǒng)保守治療4周，無效者； 4.腰椎間盤突出合并輕度椎管狹窄者。 等離子消融術(shù)的禁忌癥等離子消融術(shù)的禁忌癥 1.MRI或者CT檢查顯示，單個或多個階段腰椎間盤脫 出或游離于椎管內(nèi)； 2.突出的腰椎間盤鈣化、骨化、后縱韌帶骨化； 3.有腰椎手術(shù)史； 4.明顯腰失穩(wěn)或腰椎滑脫者； 5.有出血性疾病和椎管內(nèi)腫瘤者； 6.有出血傾向，合并心、腦、

3、肺、腎臟器嚴(yán)重?fù)p傷者； 7.精神障礙者。 對策：對策：根據(jù)各項(xiàng)輔助檢查，正確評估腰椎間盤 病的嚴(yán)重程度及對腰椎間穩(wěn)定性影響。穩(wěn)定 性良好者可考慮保守治療，主要以中醫(yī)辨證, 中藥調(diào)理為主，輔以手法、針炙、腹針治療， 指導(dǎo)功能鍛煉。穩(wěn)定性差者視具體情況行相 應(yīng)的手術(shù)治療。 類型類型2 2：老年患者影像學(xué)提示以腰椎老年患者影像學(xué)提示以腰椎 行性病變?yōu)橹鳎甸g盤突出為次。行性病變?yōu)橹?，腰椎間盤突出為次。 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 正確評估腰椎間盤病的嚴(yán)重程度及對腰椎間穩(wěn)定 性影響，正確掌握腰椎失穩(wěn)的手術(shù)指征： 1.有反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重的腰腿痛，且保守治 療無效 2.工作及生活質(zhì)量明顯下降 3進(jìn)行性神經(jīng)功能

4、損傷 4.影像學(xué)檢查與癥狀體征相一致 腰椎失穩(wěn)手術(shù)術(shù)式的選擇腰椎失穩(wěn)手術(shù)術(shù)式的選擇 1.手術(shù)目的：解除神經(jīng)壓迫，重建不穩(wěn)定節(jié)段的 穩(wěn)定性 2.研究表明，椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn)者，比較理想 的手術(shù)方法是在椎管減壓的同時行后路必要的 融合或者非融合手術(shù)，亦或者二者同時選用 3.如何選擇減壓的方式和范圍，是什么時候選擇 融合技術(shù)，又什么時候可以采用非融合技術(shù)， 都是有待探討的問題。 1.準(zhǔn)確定位癥狀來源，充分神經(jīng)松解、減壓 2.確定不穩(wěn)定節(jié)段，選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定范圍、 方法和植骨融合方式 3.盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷，保留脊柱自身穩(wěn)定 結(jié)構(gòu) 關(guān)鍵技術(shù)關(guān)鍵技術(shù) 具體手術(shù)方法具體手術(shù)方法 1.1.單節(jié)段全椎板切除減

5、壓 2.單節(jié)段椎板間開窗、椎管擴(kuò)大 3.多節(jié)段兩側(cè)椎板間對稱開窗 4.多節(jié)段一側(cè)椎板切除對側(cè)椎板間開窗減壓 5.部分節(jié)段全椎板切除、減壓相鄰病變節(jié)段單側(cè)或 雙側(cè)開窗減壓 6.椎弓根釘棒系統(tǒng)固定橫突間植骨 7.椎弓根釘棒系統(tǒng)固定cage椎間植骨橫突間植骨 1.中年、重體力勞動者、腰椎退變性不穩(wěn)滑脫在或 以上者，椎體間cage植骨融合聯(lián)合后外側(cè)融合并椎弓根 釘棒系統(tǒng)固定 2.老年患者，充分考慮高齡、身體狀況差，重要器官功能不 全等特點(diǎn)，單純采用后外側(cè)植骨融合聯(lián)合椎弓根釘棒系 統(tǒng)固定 3.手術(shù)方案應(yīng)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷和時間，提高手術(shù)安全性 ，減少術(shù)后可能出現(xiàn)的各種老年并發(fā)癥 4.年齡偏少者，可考慮彈

6、性非融合手術(shù) 我科目前采用融合手術(shù)方案的確定原則我科目前采用融合手術(shù)方案的確定原則 非融合技術(shù)脊柱后柱動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)非融合技術(shù)脊柱后柱動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng) （ Coflex Coflex 、 Wallis Wallis ）的優(yōu)點(diǎn)）的優(yōu)點(diǎn) 1.治療疼痛 2.保留活動能力 3.恢復(fù)穩(wěn)定性 4.預(yù)留后期手術(shù)方案的可選擇性 腰椎功能重建腰椎功能重建 結(jié)構(gòu)重建 動態(tài)性穩(wěn)定Mobile stabilization 功能重建 可控性運(yùn)動Controlled motion 類型類型3.3.椎間盤的本身病變椎間盤的本身病變盤源性腰痛，盤源性腰痛， 影像學(xué)提示有椎間盤的突出伴有明顯的病影像學(xué)提示有椎間盤的突出伴有明顯的病

7、理改變理改變 對策：對策：穩(wěn)定性差者視具體情況行相應(yīng)開放的 手術(shù)治療；穩(wěn)定性良好者可考慮等離子、激光 消融等手術(shù)治療，輔以中醫(yī)辨證,中藥調(diào)理治療。 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 1.明確腰痛的致痛原因，排除其他干擾因 素 2.有長時間反復(fù)腰痛病史 3.影像學(xué)檢查與癥狀相一致 關(guān)鍵技術(shù)關(guān)鍵技術(shù) 1.等離子消融術(shù)、激光消融術(shù)的正確 使用 2.椎間融合技術(shù) 類型類型4.4.巨大的椎間盤突出及椎間盤脫出，巨大的椎間盤突出及椎間盤脫出， 或墜入椎管內(nèi)對神經(jīng)根或椎管內(nèi)容物產(chǎn)生或墜入椎管內(nèi)對神經(jīng)根或椎管內(nèi)容物產(chǎn)生 壓迫。壓迫。 對策：對策：考慮以相應(yīng)的開放手術(shù)治療為主， 輔以中醫(yī)辨證，中藥調(diào)理治療。 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn)

8、1. 明確腰痛的直接原因 2.臨床體征與影像學(xué)檢查相一致 3.以手術(shù)治療為主，但要慎重選擇 適合的手術(shù)方式 關(guān)鍵技術(shù)：關(guān)鍵技術(shù)： 1.經(jīng)椎板間隙途徑內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：體現(xiàn)“微創(chuàng)”原則，切口約2cm，無需廣 泛剝離椎旁肌肉，出血少，僅少量咬除上位椎 板的下緣及下關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣，最大限度保護(hù)脊 柱的后部結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率； 恢復(fù)快，術(shù)后早期下地，住院時間短，減輕了 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2.“開窗”椎間盤摘除手術(shù) 適應(yīng)癥：腰椎間盤突出癥，有神經(jīng)根受壓癥狀體 征。 優(yōu)點(diǎn)：對脊柱骨質(zhì)破壞較少，對穩(wěn)定性影響不大， 利于術(shù)后恢復(fù)；缺點(diǎn)：顯露范圍較小。 體會：適應(yīng)癥較寬，是目前治療腰

9、椎間盤突出癥 的常見手術(shù)方法。 3.椎板摘除椎間盤摘除手術(shù) 適應(yīng)癥：中央型腰椎間盤突出癥，有神 經(jīng)根性癥狀，或退變明顯，或合并有椎 管狹窄者。 優(yōu)點(diǎn)：減壓徹底； 缺點(diǎn)：硬膜瘢痕、異位骨化、粘連嚴(yán)重， 術(shù)后腰椎不穩(wěn)等。 體會：盡量減少損傷，小關(guān)節(jié)突盡量保留， 預(yù)防粘連處理。 類型類型5 5：特異性椎間盤突出特異性椎間盤突出極外側(cè)極外側(cè) 型椎間盤突出影像學(xué)提示明確。型椎間盤突出影像學(xué)提示明確。 對策：根據(jù)突出的程度及受累神經(jīng)嚴(yán) 重程度。考慮相應(yīng)的手術(shù)治療摘除突出 的椎間盤組織，松解受累神經(jīng)根為主， 輔以中醫(yī)辨證，中藥調(diào)理治療。 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 1.腰痛輕而下肢痛重，休息體位

10、無法減輕疼痛， 常常坐臥不寧，疼痛程度往往較劇烈！ 2.行走困難常伴有間歇性跛行 3.突出部位上一節(jié)段的神經(jīng)根所支配的運(yùn)動和感 覺障礙；有些病人表現(xiàn)同側(cè)上下兩條神經(jīng)根同 時受損； 4.無馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)，括約肌功能障礙正常。 關(guān)鍵技術(shù)關(guān)鍵技術(shù) 1.經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF） 2.經(jīng)椎板側(cè)方橫突間入路髓核摘除術(shù) 3.椎間盤鏡側(cè)方橫突間入路 (MED) 經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：充分顯露椎間孔內(nèi)或外突出的椎間盤， 突出組織摘除較徹底。 缺點(diǎn)：一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來或加重腰椎 失穩(wěn)，必須做融合手術(shù)。手術(shù)操作過程中對腰 骶肌廣泛剝離和反復(fù)牽拉，可導(dǎo)致術(shù)后的腰骶 部頑固性疼痛 適合

11、伴有脊椎節(jié)段不穩(wěn)或退變嚴(yán)重的患者 類型類型6 6椎間盤纖維環(huán)的突然破裂，化學(xué)椎間盤纖維環(huán)的突然破裂，化學(xué) 刺激為主，腰部劇烈的疼痛。刺激為主，腰部劇烈的疼痛。 對策：按照科室無痛病房管理方案處理，包括 腹針及平衡針的便用，疼痛緩解到一定程度后， 根據(jù)椎間盤病變相應(yīng)處理。 類型7：椎間盤突出的前提下伴小關(guān)節(jié)紊椎間盤突出的前提下伴小關(guān)節(jié)紊 亂征者，其特點(diǎn)呈持續(xù)性加重，疼痛劇烈，亂征者，其特點(diǎn)呈持續(xù)性加重，疼痛劇烈， 嚴(yán)重影響腰的功能活動。嚴(yán)重影響腰的功能活動。 對策：對策：以正骨手法為主，輔以腹針、平 衡針、鈹針作疼痛處理后，疼痛緩解到 一定程度對椎間盤病變相應(yīng)處理 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 1. 典型的

12、臨床體征及癥狀 2.明確病椎節(jié)段及小關(guān)節(jié)紊亂的偏移 方向 3.明確腰痛的直接原因 4.熟練掌握正骨手法的臨床應(yīng)用。 謝謝! 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 1.明確腰痛的致痛原因，排除其他干擾因 素 2.有長時間反復(fù)腰痛病史 3.影像學(xué)檢查與癥狀相一致 類型類型4.4.巨大的椎間盤突出及椎間盤脫出，巨大的椎間盤突出及椎間盤脫出， 或墜入椎管內(nèi)對神經(jīng)根或椎管內(nèi)容物產(chǎn)生或墜入椎管內(nèi)對神經(jīng)根或椎管內(nèi)容物產(chǎn)生 壓迫。壓迫。 對策：對策：考慮以相應(yīng)的開放手術(shù)治療為主， 輔以中醫(yī)辨證，中藥調(diào)理治療。 關(guān)鍵技術(shù)：關(guān)鍵技術(shù)： 1.經(jīng)椎板間隙途徑內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù) 類型類型5 5：特異性椎間盤突出特異性椎間盤突出極外側(cè)極外側(cè) 型椎間盤突出影像學(xué)提示明確。型椎間盤突出影像學(xué)提示明確。 對策：根據(jù)突出的程度及受累神經(jīng)嚴(yán) 重程度?？紤]相應(yīng)的手術(shù)治療摘除突出 的椎間盤組織，松解受累神經(jīng)根為主， 輔以中醫(yī)辨證，中藥調(diào)理治療。 診治要點(diǎn)診治要點(diǎn) 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 1.腰痛輕而下肢痛重，休息體位無法減輕疼痛， 常常坐臥不寧，疼痛程度往往較劇烈！ 2.行走困難常伴有間歇性跛行 3.突出部位上一節(jié)段的