課件異常分娩

1、 異常分娩學(xué)時(shí)：授課時(shí)間：授課地點(diǎn)：教學(xué)方法：重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)及診斷難點(diǎn)：分娩機(jī)轉(zhuǎn)教學(xué)目的：掌握臨床表現(xiàn)，診斷，治療，教具：分娩能否順利地進(jìn)行取決于產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒，精神因素四大因素。任何一個(gè)因素發(fā)生異?；蛉齻€(gè)因素中相互不能適應(yīng)，分娩過程就會(huì)受阻，發(fā)生異常分娩，俗稱“難產(chǎn)”。第一節(jié) 產(chǎn)力異常產(chǎn)力包括：子宮，腹肌，膈肌，肛提肌，主要是子宮收縮力。 分娩過程中子宮收縮的節(jié)律性，對(duì)稱性，極性不正常，或者強(qiáng)度頻率有改變，就可發(fā)生子宮收縮力異常。 產(chǎn)力異常在臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)。 重點(diǎn)介紹子宮收縮乏力子宮收縮乏力原因：1，頭盆不稱或胎位異常，胎先露下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，不能

2、引起反射性子宮收縮，繼發(fā)性宮縮乏力。2，子宮因素，子宮發(fā)育不良，子宮畸形（雙角子宮），子宮壁過度膨脹（巨大兒，雙胎，羊水過多），妊娠合并子宮肌瘤。3，精神因素：高齡初產(chǎn)，精神過度緊張，臨產(chǎn)后進(jìn)食少，電解質(zhì)紊亂。4，內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后雌激素，催產(chǎn)素，前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，影響子宮肌興奮閾。5，藥物影響：大劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑（嗎啡，度冷丁，氯丙嗪，硫酸鎂，苯巴比妥）一、子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)：按發(fā)生時(shí)期分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：指產(chǎn)程開始宮縮乏力。繼發(fā)性：指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程）宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類：（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）宮縮具有正常的

3、節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮2次/10分鐘, 宮腔壓力15mmg。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對(duì)胎兒影響不大。 （二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）宮縮極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，小而不規(guī)律，頻率高，子宮收縮波節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮腔壓力達(dá)20mmg。宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使先露部下降，屬無效宮縮。 產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留；出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹壓痛，胎

4、位觸不清，胎心不規(guī)則，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。（三）產(chǎn)程曲線異常 宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8種。1、潛伏期延長(zhǎng) 從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)。超過16小時(shí)稱潛伏期延長(zhǎng)。2、活躍期延長(zhǎng) 從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小時(shí)稱活躍期延長(zhǎng)。3、活躍期停滯 進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。4、第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩。5、第二產(chǎn)程停滯 第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。6、胎頭下降延緩 活躍期至宮口開大9-10cm，胎頭下降速度1cm/小時(shí)。7

5、、胎頭下降停滯 胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。8、滯產(chǎn) 總產(chǎn)程超過24小時(shí)以上。二、子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響（一）對(duì)產(chǎn)婦的影響 由于產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒，低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱受壓形成尿瘺，易引起產(chǎn)后出血。（二）對(duì)胎兒的影響 協(xié)調(diào)性宮縮乏力使產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)胎兒不利，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮縮完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。三、子宮收縮乏力的處理（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：人工破膜（適應(yīng)于宮頸擴(kuò)張3cm以上，無

6、頭盆不稱，胎頭已銜接者）；安定靜脈推注（適用于宮頸擴(kuò)張緩慢、有宮頸水腫者），催產(chǎn)素靜滴（適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者）。靜脈滴注催產(chǎn)素，應(yīng)有專人觀察宮縮，聽胎心及測(cè)血壓。宮縮持續(xù)1分鐘以上，或聽胎心率有變化，應(yīng)停止靜注。發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴速。第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，也給予催產(chǎn)素靜滴，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于陰道口，肌注麥角新堿0.2mg，同時(shí)催產(chǎn)素10-20單位靜滴。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。給予杜冷丁100mg或嗎啡10-15mg肌

7、注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用催產(chǎn)素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)。四、子宮收縮過強(qiáng)（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 指宮縮的規(guī)律性、對(duì)稱性和極性正常，但宮縮力過強(qiáng)、過頻。若產(chǎn)道無阻力，總產(chǎn)程不足3小時(shí)稱急產(chǎn)。1、對(duì)母兒的影響（1）對(duì)母兒的影響 宮縮過強(qiáng)過頻，致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會(huì)陰裂傷、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。（2）對(duì)胎兒及新生兒的影響 胎兒宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡。胎頭娩出過快，致新生兒顱內(nèi)出血。來不及接產(chǎn)易發(fā)生感染。墜地可致骨折、外傷。2、處理 急產(chǎn)史產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周不宜外出遠(yuǎn)走，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不宜灌腸。

8、提前做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。胎兒娩出時(shí)不讓產(chǎn)婦向下屏氣。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂及時(shí)縫合。如為未消毒接產(chǎn)，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 包括強(qiáng)直性子宮收縮（多因分娩受阻、不恰當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素、發(fā)生胎盤早剝等，現(xiàn)已少見）和子宮痙攣性狹窄環(huán)（多因不恰當(dāng)應(yīng)用催產(chǎn)素所致，現(xiàn)已罕見）。第二節(jié) 產(chǎn)道異常 骨產(chǎn)道異常一、狹窄骨盆及其分類 骨盆徑線過短或形態(tài)異常，使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱狹窄骨盆。狹窄骨盆可以一個(gè)或多個(gè)徑線過短，也可以一個(gè)或多個(gè)平面狹窄。（一）骨盆入口平面狹窄 骶恥外徑18cm，骨盆入口前后徑10cm。包括單純扁平骨盆（前后徑短，

9、橫徑正常）和佝僂病性扁平骨盆（童年時(shí)患過佝僂病，骨盆變形）。（二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄 坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度90。包括漏斗骨盆（入口各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜）和橫徑狹窄骨盆（骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短）。（三）骨盆三個(gè)平面狹窄 骨盆外形屬女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線小于正常值2cm或更多，稱均小骨盆。多見于身材矮小，體型勻稱的婦女。（四）畸形骨盆 骨盆失去正常形態(tài)，包括骨軟化癥（粗隆間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短）和偏斜骨盆（骨盆一側(cè)斜徑縮短）。二、狹窄骨盆的診斷（一）估計(jì)頭盆的關(guān)系 已臨產(chǎn)胎頭仍未入盆，應(yīng)檢查頭

10、盆是否相稱。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將胎頭向骨盆腔方向推壓。胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可入盆，頭盆相稱，稱跨恥征陰性；胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱跨恥征可疑陽性；胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱跨恥征陽性。（二）骨盆測(cè)量 1、骨盆外測(cè)量 骶恥外徑18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，恥骨弓角度90，為漏斗骨盆。 2、骨盆內(nèi)測(cè)量 對(duì)角徑11.5cm，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑10cm為中骨盆平面狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，與出口后矢狀徑之和15cm，為骨盆出口平面狹窄。三、狹窄骨盆對(duì)母兒的影響（一） 對(duì)母體的影響 骨盆入口平面狹窄影響胎先露部銜接，易發(fā)生胎位異常，

11、引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。中骨盆平面狹窄影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)增加感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)處理不及時(shí)，可致子宮破裂。（二）對(duì)胎兒及新生兒的影響 頭盆不稱易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓，易發(fā)生顱內(nèi)出血；產(chǎn)道狹窄，手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。四、狹窄骨盆在分娩時(shí)的處理 原則時(shí)明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否、結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。（一）一般處理 安慰產(chǎn)婦，保證營(yíng)養(yǎng)及水分

12、攝入，必要時(shí)補(bǔ)液。監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)弱，宮頸擴(kuò)張程度，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。（二）骨盆入口平面狹窄的處理 1、明顯頭盆不稱 骶恥外徑16cm，骨盆入口前后徑8.5cm者，足月活胎不能入盆者，不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。2、輕度頭盆不稱 骶恥外徑16-18cm，骨盆入口前后徑8.5-9.5cm，足月活胎體重3000克，胎心率正常，應(yīng)試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2-4小時(shí)，胎頭仍不能入盆，或伴有胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少污染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。（三）中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理 1、中骨

13、盆（平面狹窄 胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。 2、骨盆出口平面狹窄 不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計(jì)出口大小。兩者之和15cm，可多經(jīng)陰道分娩，兩者之和在13-15cm時(shí)，多需胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，兩者之和13cm，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。五、軟產(chǎn)道異常 軟產(chǎn)道異常包括子宮下段、宮頸及陰道。軟產(chǎn)道異常所致難產(chǎn)少見，必需雙合診檢查明確。如：陰道橫隔，陰道縱隔，陰道狹窄，陰道尖銳濕疣，宮頸水腫、堅(jiān)韌，宮頸瘢痕，宮頸肌瘤。第三節(jié) 胎位異常持

14、續(xù)性枕后（橫）位 一、概念 臨產(chǎn)后，在下降過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后（側(cè)）方，致使分娩發(fā)生困難者。二、發(fā)生原因（一）骨盆異常 常發(fā)生于男性骨盆或類人猿型骨盆。（二）胎頭俯屈不良（三）子宮收縮乏力等三、診斷（一）臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，常出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮頸擴(kuò)張緩慢。枕骨位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)生肛門墜脹及排便感。宮口尚未開全，過早使用腹壓，易引起宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)陰道口見到胎發(fā)，經(jīng)多次宮縮屏氣不見胎頭繼續(xù)下降時(shí)，應(yīng)想到可能時(shí)持續(xù)性枕后位。（二）腹部檢查 宮底觸及胎臀，胎背偏向母體后（側(cè)）方，在對(duì)側(cè)觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側(cè)

15、聽得最響亮。（三）肛門檢查或陰道檢查 枕后位時(shí)肛查感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)則為枕左橫位。若出現(xiàn)胎頭水腫，顱骨重疊，囟門觸不清，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝后方即可診斷枕后位。四、對(duì)母兒的影響（一）對(duì)母體的影響 胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)，易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)。胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道可形成生殖道瘺。（二）對(duì)胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍產(chǎn)兒死亡率增高。五、處理（一）第一產(chǎn)程 估計(jì)產(chǎn)程長(zhǎng)，應(yīng)保證產(chǎn)婦充分營(yíng)養(yǎng)于休息，囑產(chǎn)婦朝胎背對(duì)側(cè)方向側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。宮縮欠佳盡早靜滴催產(chǎn)素。宮口開全前，不要過早屏氣用力。產(chǎn)程無明顯