新眩暈首次病程記錄模板

1、首 次 病 程 記 錄2007年8月26日11：30時主訴：頭暈，四肢、頸痛20余天現(xiàn)病史：患者20天前無明確誘因下出現(xiàn)頭暈，四肢、頸部疼痛，當時未作重視，自行按摩，癥狀無明顯改善。于8月20日到佛山市第一人民醫(yī)院門診就診，考慮為血管硬化，予通血管對癥治療，具體用藥不明，癥狀無明顯改善。8也23日到我院門診就診，診斷為頭暈查因，予注射復(fù)方麝香注射液及能量合劑，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院門診就診，患者訴仍有頭暈，四肢及頸部疼痛，考慮病情反復(fù)，現(xiàn)收入院進一步診治。入院時癥見：神志清，精神一般，頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，四肢及四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙上肢為甚，無胸翳、惡心，無發(fā)熱，無耳鳴，

2、無氣促、心悸，無構(gòu)音障礙，納眠可，二便調(diào)。既往史：2006年8月在我院行右脛腓骨中上段骨折手法復(fù)位術(shù)，否認高血壓、心臟病、糖尿病病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。過敏史：否認藥物過敏病史。體格檢查： t37.3 p88次/分 r20次/分 bp100/58mmhg神志清，精神一般，形體適中，呼吸順，無發(fā)紺，自動體位，查體合作，對答合理。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，枕部有一43大小血腫，咽充血（），雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕羅音。心率88次/分，律整，未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，全腹未捫及

3、包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢、脊柱無畸形，頸叢牽拉試驗（），壓頂試驗（），雙下肢無浮腫，雙下肢肌力正常，右上肢肌力iv級，肌張力正常，生理反射存，病理反射未引出。舌暗紅，苔膩，脈弦。?？魄闆r：神志清，查體合作。一般儀表行為無異常，理解力、記憶力、計算力、判斷力、定向力無異常。未查及妄想、幻覺。構(gòu)音清晰，無失語，對答合理。視力粗測正常，視野、眼底未查。雙側(cè)眼裂等大，眼球無異常凸出或凹陷，雙眼姿居中，眼球向各方向運動充分，雙瞳孔直徑3mm，直接、間接對光反射存，無眼震及復(fù)視。雙面部針刺覺對稱，雙側(cè)咬肌、顳肌無萎縮或假性肥大，咀嚼動作對稱有力，張口下頜無偏歪。雙側(cè)

4、角膜反射正常，下頜反射未引出。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)皺眉、閉目好，示齒口角無偏歪，舌前2/3味覺未查。雙耳聽力粗測無異常，音叉試驗未查，無耳鳴，眩暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，前庭功能未查。構(gòu)音清晰，無鼻音，飲水無嗆咳。懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭提升有力，雙側(cè)咽反射存，舌后1/3味覺未查。伸舌居中，無舌肌萎縮或震顫。姿勢、步態(tài)未查。全身肌肉無萎縮或假性肥大，雙下肢肌力正常，右上肢肌力iv級，肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗準確，雙側(cè)跟膝脛試驗準確，雙側(cè)快復(fù)輪替試驗靈活。無抽搐、陣攣、肌陣攣、手足徐動和舞蹈動作等不自主運動。雙側(cè)腱反射正常。頸叢牽拉試驗（），壓頂試驗（）。 實驗室檢查：未復(fù)。心電圖檢查：未復(fù)。

5、影像學(xué)檢查：未復(fù)。診斷依據(jù)： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因頭暈，四肢頸痛20余天入院，入院時癥見：神志清，精神一般，頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，四肢及四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙上肢為甚，無胸翳、惡心，無發(fā)熱，無耳鳴，無氣促、心悸，無構(gòu)音障礙，納眠可，二便調(diào)。因患者年老體弱，脾胃受損，運化失健，津液聚為痰濕，痰濁中阻，氣機升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，而為眩暈，肝腎虧虛，脈絡(luò)不通，氣血不足，則頸部及四肢關(guān)節(jié)疼痛，舌暗紅，苔黃膩，脈弦是內(nèi)有痰淤之象。鑒別診斷：1、中風：多見于老年人，一般有高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)病史，以卒然仆倒，不省人事，口角歪斜，半身不遂，言語不利或謇澀，偏身麻木等為主要表現(xiàn)。本病以眩暈為主要表現(xiàn)，半身

6、不遂，偏身麻木等不明顯，故不支持中風診斷。2、厥證：厥證以卒然仆倒，不省人事，面色蒼白，或伴有肢體抽搐，移時始醒，醒后如常人，或一厥而不省為特點。本病以眩暈為主要特點，無不省人事，故不支持厥證。3、癇證：癇證為發(fā)作性疾病，以卒然仆倒，不省人事，兩目上視，肢體抽搐，或口中豬羊叫聲，移時始醒，醒后如常人。本病發(fā)病以眩暈為主要特點，無上述特點，故不支持癇證。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1、 患者女性，92歲。2、 四肢及頸部疼痛20余天入院，入院時癥見：神志清，精神一般，頭暈，無天旋地轉(zhuǎn)感，四肢及四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙上肢為甚，無胸翳、惡心，無發(fā)熱，無耳鳴，無氣促、心悸，無構(gòu)音障礙，納眠可，二便調(diào)。3.查體：頸軟，氣

7、管居中，雙甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕羅音。心率88次/分，律整，未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音存，雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢、脊柱無畸形，頸叢牽拉試驗（），壓頂試驗（），雙下肢無浮腫，雙下肢肌力正常，右上肢肌力iv級，肌張力正常，生理反射存，病理反射未引出。鑒別診斷：a) 腦血管意外：支持點： 有眩暈癥狀，急驟起病。 不支持點：無高血壓、糖尿病等腦血管意外基礎(chǔ)病，無神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀和體征。結(jié)論：可排除。b) 椎基底動脈供血不足：支持點：有眩暈癥狀， 無耳鳴。 有頸部疼痛不支持點：無眼震，無頭痛等腦功能損

8、害。結(jié)論：不能排除。入院診斷： 中醫(yī)診斷： 疾病診斷：眩暈 證候診斷：痰淤阻絡(luò) 西醫(yī)診斷：1、眩暈查因：椎基底動脈供血不足？ 2、骨質(zhì)疏松癥診療計劃：1、內(nèi)科ii級護理；2、完善入院檢查，如三大常規(guī)、生化檢查、胸片、頭顱ct等以協(xié)助診療；3、調(diào)情志，避風寒，忌肥甘厚膩；4、西醫(yī)予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持治療；5、中醫(yī)活血通絡(luò)、補益肝腎為法，方藥待擬。簽名： /曾維再2002-9-27 主治醫(yī)師查房患者訴頭暈好轉(zhuǎn)，仍有胸翳，惡心，雙下肢乏力，右側(cè)重于左側(cè)，無發(fā)熱、抽搐，時有耳鳴，無氣促、心悸，無構(gòu)音障礙，納可，二便通暢。舌暗紅，苔白膩，脈弦。查體：神志清，對答合理，查體合作。雙眼向左側(cè)凝視出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，無復(fù)視。四肢肌張力正常，雙上肢肌力級，左下肢肌力級，雙下肢肌力-級。雙側(cè)指鼻試驗準確，雙側(cè)跟膝脛試驗欠準確，右側(cè)babinski，s sign（+），左側(cè)babinski，s sign（），右側(cè)chaddock，s sign（+）。頭顱ct示：腦萎縮?；颊吣昀?，慢性支氣管炎病史及胃