骨科實(shí)習(xí)課件：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病和股骨頭壞死

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和 股骨頭缺血性壞死 Case 1 女性，女性，6868歲歲 右膝關(guān)節(jié)疼痛右膝關(guān)節(jié)疼痛6 6年，加重伴活動(dòng)受限年，加重伴活動(dòng)受限4 4月月 現(xiàn)病史 患者患者6 6年來(lái)常于爬山或長(zhǎng)距離行走后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛逐漸明年來(lái)常于爬山或長(zhǎng)距離行走后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛逐漸明 顯，常發(fā)于右膝內(nèi)側(cè)，可行走的距離逐漸縮短，且受風(fēng)受寒后右膝痛顯，常發(fā)于右膝內(nèi)側(cè)，可行走的距離逐漸縮短，且受風(fēng)受寒后右膝痛 加重，經(jīng)休息、理療及口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等處理，可暫時(shí)緩解癥狀。加重，經(jīng)休息、理療及口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等處理，可暫時(shí)緩解癥狀。 1 1年前于行走后出現(xiàn)右膝疼痛、明顯腫脹，就診查浮髕試驗(yàn)?zāi)昵坝谛凶吆蟪霈F(xiàn)右

2、膝疼痛、明顯腫脹，就診查浮髕試驗(yàn)(+)，診為，診為 右膝積液，予以穿刺抽液，積液為淡黃色清亮液體，經(jīng)休息、抗右膝積液，予以穿刺抽液，積液為淡黃色清亮液體，經(jīng)休息、抗炎鎮(zhèn)炎鎮(zhèn) 痛等處理后積液消退。痛等處理后積液消退。 近近4 4月來(lái)右膝痛明顯加重，僅可行走約二百米，伴下蹲困難，伴有右月來(lái)右膝痛明顯加重，僅可行走約二百米，伴下蹲困難，伴有右 膝活動(dòng)度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治療效果不佳。膝活動(dòng)度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治療效果不佳。 患者發(fā)病來(lái)否認(rèn)外傷，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腰痛及右髖痛，右下肢無(wú)麻木，精患者發(fā)病來(lái)否認(rèn)外傷，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腰痛及右髖痛，右下肢無(wú)麻木，精 神、睡眠、食欲可。神、睡眠、食欲

3、可。 查體 T36.8, R20T36.8, R20次次/ /分分, P80, P80次次/ /分分, BP130/80mmHg, BP130/80mmHg。 一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見(jiàn)異一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見(jiàn)異 骨科情況：骨科情況： 右髖無(wú)腫脹及畸形右髖無(wú)腫脹及畸形, ,無(wú)壓痛及叩痛無(wú)壓痛及叩痛, ,活動(dòng)無(wú)受限。活動(dòng)無(wú)受限。 右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，內(nèi)翻畸形。右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，內(nèi)翻畸形。 右膝內(nèi)側(cè)輕壓痛，未及腫物。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，右膝內(nèi)側(cè)輕壓痛，未及腫物。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限， 活動(dòng)范圍：活動(dòng)范圍：1010( (伸伸)=110)=110( (屈屈) ) 髕上髕上10c

4、m10cm周徑右側(cè)周徑右側(cè)38cm38cm、左側(cè)、左側(cè)40cm40cm，雙下肢等長(zhǎng)，雙下肢等長(zhǎng) 右膝浮髕試驗(yàn)右膝浮髕試驗(yàn)( () )、髕摩試驗(yàn)、髕摩試驗(yàn)(+)(+)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)( () )、前后抽屜試驗(yàn)、前后抽屜試驗(yàn)( () )、 McMurrayMcMurray征征( () )、研磨試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)( () )。 雙下肢無(wú)感覺(jué)減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)病理征雙下肢無(wú)感覺(jué)減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)病理征( () )。 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫正常。 X 線 初步診斷 右膝骨關(guān)節(jié)炎

5、右膝骨關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 （Osteoarthritis OA） 定義： 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的退行性病及其繼 發(fā)性骨質(zhì)增生。 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 無(wú)明確的全身和局部誘因 與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的 積累性勞損或先天性疾病 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 疼痛疼痛 疼痛特點(diǎn): 起病緩慢,開(kāi)始可因多種原因感到關(guān) 節(jié)腫脹不適或鈍痛,以后逐漸加重，可有關(guān)節(jié) 摩擦痛 活動(dòng)痛 負(fù)重痛 主動(dòng)活動(dòng)痛 靜止痛 關(guān)節(jié)交鎖：增生骨贅形成游離體導(dǎo)致 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 “老寒腿 ” 新近的研究證實(shí)了骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛的程度 分別和環(huán)境溫度和氣壓的變化有關(guān)，盡管這

6、種關(guān)聯(lián) 強(qiáng)度不是很強(qiáng)。 研究者認(rèn)為這可能與關(guān)節(jié)周圍組織的順應(yīng)性、關(guān)節(jié) 液的粘滯性，以及關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管通透性的改變 有關(guān)1。 但也有人認(rèn)為是精神心理因素在其中扮演了重要作 用。由于天氣變化對(duì)人的情緒產(chǎn)生影響，而負(fù)面情 緒可以降低疼痛閾值，因此使人感受到疼痛2 。 1、McAlindon T, et al. Changes in barometric pressure and ambient temperature influence osteoarthritis pain. Am J Med. 2007 May;120(5):429-34. 2、Morgan Griffin, Reviewed

7、 by Brunilda Nazario. Arthritis and Weather - Can arthritis pain predict the weather? Are weather and health problems related? The medical evidence is unclear. 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 晨起關(guān)節(jié)僵硬和發(fā)緊感，也稱“晨僵” 活動(dòng)后可緩解 常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)30min. 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫大關(guān)節(jié)腫大 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液所滑膜肥 厚、脂肪墊增大 以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn) 手部關(guān)節(jié)腫大變形，可出現(xiàn)Hebe

8、rden結(jié)節(jié) 和Bouchard結(jié)節(jié) Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 畸形畸形 膝內(nèi)翻畸形 髕骨力線不正，或髕骨增大 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 FTA=185 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 功能障礙功能障礙 關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常 關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少 絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功 能永久性完全喪失者 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 體征 可有輕度腫脹 可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形 輕壓痛 活動(dòng)無(wú)受限或部分受限 活動(dòng)時(shí)可有磨擦音或摩擦感 可見(jiàn)不同程度的肌萎縮或肌痙攣 伴有滑膜炎時(shí)，腫脹可加重并出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液，浮髕試驗(yàn)（+） 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 輔助檢查 血液檢查：一般無(wú)異常，偶見(jiàn)ESR升高（一般30mm/h） 關(guān)節(jié)液檢查

9、：白細(xì)胞升高，偶見(jiàn)紅細(xì)胞、軟骨碎片和膠原纖維碎片 X線檢查: 早期：關(guān)節(jié)軟骨僅有輕度退行性變化，X線無(wú)明顯變化 進(jìn)行期：關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步磨損，軟骨表面不規(guī)則，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄， 關(guān)節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面有骨質(zhì)硬化，在負(fù)重區(qū)出現(xiàn)退行性囊性 變透亮區(qū) 晚期：骨贅增加，軟骨破壞加劇，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化 程度增加，尤其在負(fù)重區(qū)更加明顯，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可有半脫位趨勢(shì)，關(guān)節(jié) 內(nèi)可見(jiàn)游離體 X ray 關(guān)節(jié)鏡 可見(jiàn)滑膜絨毛明顯增生、腫脹、充血 有薄膜狀物 關(guān)節(jié)軟骨發(fā)黃、粗糙、糜爛 骨贅形成 可有骨質(zhì)裸露 半月板可見(jiàn)不同程度的破壞 關(guān)節(jié)鏡 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 2007版膝關(guān)節(jié)OA指南

10、（1）前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛； （2）X線（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié) 間隙變窄、軟骨下骨硬化和 （或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成； （3）滑液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎（至少兩次，清亮粘稠，WBC2000 個(gè)/ml）； （4）年齡40歲； （5）晨僵60分分 伴有全身癥狀伴有全身癥狀, 晚期功能障礙晚期功能障礙 及強(qiáng)直畸形及強(qiáng)直畸形 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 間隙間隙對(duì)稱狹窄對(duì)稱狹窄 骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞 晚期關(guān)節(jié)面吸晚期關(guān)節(jié)面吸 收骨性愈合收骨性愈合強(qiáng)強(qiáng) 直畸形直畸形 有有 ESR RF(+) IgG、M、A RA的X線表現(xiàn) RARAOAOA RA的大體表現(xiàn) RA診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前RA的診斷仍沿用ACRl987年修訂的分

11、類標(biāo)準(zhǔn)： 關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)； 至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液； 腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹； 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎； 有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 血清RF陽(yáng)性（所用方法正常人群中不超過(guò)5%陽(yáng)性）； X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。 符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 多見(jiàn)于兒童多見(jiàn)于兒童 起病急，全身癥狀明顯：高熱，煩躁等起病急，全身癥狀明顯：高熱，煩躁等 膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，浮髕；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，浮髕(+)(+) 化驗(yàn)：化驗(yàn)：WBC ESR CRPWBC ESR CRP 關(guān)節(jié)液：混濁關(guān)節(jié)液：混濁/ /

12、膿性，大量膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)膿性，大量膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)(+)(+) X-rayX-ray：( (早期早期) ) 軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松 ( (軟骨破壞軟骨破壞) ) 關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄 ( (軟骨下骨破壞軟骨下骨破壞) ) 骨面毛糙，蟲(chóng)蝕骨面毛糙，蟲(chóng)蝕 樣破壞樣破壞 關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性強(qiáng)直 膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核 多見(jiàn)于兒童和青少年多見(jiàn)于兒童和青少年 起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀，起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀，PPD(+)PPD(+) 膝關(guān)節(jié)腫脹、積液膝關(guān)節(jié)腫脹、積液 化驗(yàn)：輕度貧血，化驗(yàn)：輕度貧血，ESRESR 關(guān)節(jié)液：混濁，抗酸桿菌關(guān)節(jié)液：混濁

13、，抗酸桿菌(+)(+) X-rayX-ray：?jiǎn)渭兓そY(jié)核：?jiǎn)渭兓そY(jié)核關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹，骨質(zhì)疏松腫脹，骨質(zhì)疏松 單純骨結(jié)核單純骨結(jié)核股骨或脛骨骺端局限性股骨或脛骨骺端局限性 骨破壞骨破壞 全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)面骨破壞，關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)面骨破壞，關(guān)節(jié)間 隙狹窄隙狹窄 膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核 腰椎管狹窄癥 多見(jiàn)于老年人，慢性病程；多見(jiàn)于老年人，慢性病程； 常有腰痛，下肢麻木、酸脹；常有腰痛，下肢麻木、酸脹； 腰部活動(dòng)受限，下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能發(fā)腰部活動(dòng)受限，下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能發(fā) 現(xiàn)異常；現(xiàn)異常； X-rayX-ray：腰椎增生、骨刺，椎間隙變窄；：腰椎增生、骨刺，椎間隙變窄； CTCT：腰椎管狹窄：腰

14、椎管狹窄 治療治療 手術(shù)治療：右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療：右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(total (total knee replacement).knee replacement). 右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療 治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形， 改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量 治療原則：治療原則： 非藥物和藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療非藥物和藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療 個(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案 非藥物治療 患者教育 物理治療 行動(dòng)支持 改善負(fù)重力線 患者教育 自我行為療法 減少不合理運(yùn)動(dòng)

15、、適量活動(dòng)、避免不良姿勢(shì)、 避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯 減肥 有氧鍛煉（游泳、自行車） 關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（非負(fù)重下屈伸活動(dòng)） 肌力訓(xùn)練 物理治療 增加局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。 熱療 水療 超聲波 針灸 按摩 牽引 經(jīng)皮神經(jīng)點(diǎn)刺激（TENS) 行動(dòng)支持 主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐 杖、助行器等 改變負(fù)重力線 根據(jù)伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相 應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，平衡各方面的負(fù) 荷。 藥物治療 NSAIDs及其它止痛藥物 氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉 藥物治療 NSAID仍是治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用有效藥物 常用藥為布洛芬、芬必得、扶他林等。 阿司

16、匹林、消炎痛、保泰松等藥因副作用較大， 應(yīng)慎用。 COX-2選擇性抑制劑 藥物治療 氨基葡萄糖（2008年專家共識(shí)） 對(duì)緩解病情，減輕癥狀取得一定療效 宜用于關(guān)節(jié)炎早期和預(yù)防用藥 也可用于關(guān)節(jié)炎患者的軟骨修復(fù) 每日以1500mg持續(xù)應(yīng)用8周以上為宜 藥物治療 關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素 對(duì)NASIDs藥物治療46周無(wú)效的嚴(yán)重OA 不能耐受NASIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明 顯者 長(zhǎng)期使用，可加劇關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損害，加重 癥狀 不主張隨意選用，更不主張多次反復(fù)使用， 一般每年最多不超過(guò)34次 藥物治療 關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉 適應(yīng)證 大關(guān)節(jié)OA，如膝關(guān)節(jié)OA,尤其以輕、中度OA為適用 OA關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清

17、理術(shù)后的患者 禁忌癥 關(guān)節(jié)內(nèi)感染，關(guān)節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染 凝血功能異常 過(guò)敏體質(zhì)患者慎用 不能排除其它疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液的患 者 中醫(yī)治療 骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等表現(xiàn) 為主，可屬中醫(yī)“痹癥”范疇 一般常用藥：靈脾、牛膝、威靈仙、骨碎 補(bǔ)、伸筋草、透骨草、鹿銜草、雞血藤等 隨證加減。 除內(nèi)服中藥外，還有局部外用藥、膏藥、 搽劑、離子導(dǎo)入、針灸療法等均可做為綜 合治療一部分 外科治療 外科治療目的 進(jìn)一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重 改善關(guān)節(jié)功能 綜合治療的一部分 外科治療 游離體清除術(shù) 膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨術(shù)（脛骨高位截骨術(shù)HTO） 關(guān)節(jié)融

18、合術(shù) 單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKR） 人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKR） 游離體清除術(shù) 游離體在關(guān)節(jié)中危害極大，可發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖， 加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損，加劇疼痛。 若游離體合并膝內(nèi)、外翻畸形，則先取出游 離體待膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常后再行截骨術(shù)。 膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡生理鹽水沖洗 炎性滲液、代謝廢物、碎屑和小直徑游離體 鏡下刨削、休整不平的關(guān)節(jié)面和半月板 較大的游離體取出 脛骨高位截骨術(shù) 理論依據(jù)：矯正在膝關(guān)節(jié)冠狀面由于不正常脛股軸線而產(chǎn)生的 不正常的負(fù)荷應(yīng)力，下肢內(nèi)翻或外翻成角可以產(chǎn)生和加重此不 正常負(fù)荷，繼而出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。 治療原理：根據(jù)力學(xué)原則，在合并有內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié) 骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)用截骨

19、術(shù)改變內(nèi)側(cè)部分的過(guò)度負(fù)荷，使其轉(zhuǎn)移 到外側(cè)部分，使應(yīng)力達(dá)到平衡；外翻畸形并外側(cè)脛股骨關(guān)節(jié)炎 時(shí)應(yīng)行內(nèi)翻截骨術(shù)，使其達(dá)到正常的外翻力線。此外截骨可減 低骨關(guān)節(jié)炎時(shí)過(guò)高的骨內(nèi)壓，使軟骨下骨質(zhì)的血運(yùn)重建及增加 關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 截骨方式 閉合式楔形截骨半開(kāi)放式楔形截骨 截骨方式 臺(tái)形截骨 拱形截骨 脛骨高位截骨術(shù) 目的：減輕疼痛、矯正畸形改變力線、改善血 運(yùn)降低髓腔內(nèi)壓力、增加活動(dòng)范圍。 手術(shù)指征： 脛股關(guān)節(jié)單髁病變?yōu)橹?、保守治療無(wú)效者 年齡4560歲 負(fù)重位拍X線片，單側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，對(duì)側(cè)相對(duì) 正常 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90 外翻畸形10 ，內(nèi)翻畸形4級(jí) 脛骨高位截骨術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：截骨端愈合快、早期可行屈伸活

20、動(dòng)鍛煉、 手術(shù)操作不困難、延遲人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 禁忌癥： 年齡40歲以下、65歲以上慎選 體重大于90kg 脛骨平臺(tái)有嚴(yán)重骨萎陷者 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié) 感染關(guān)節(jié) 內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞、關(guān)節(jié)腔消失者 脛骨高位截骨術(shù) X線片 單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 適用于病變局限于單室的、術(shù)前膝關(guān)節(jié)韌帶基 本正常的病人 適應(yīng)癥： 年齡60歲、體重90 ，內(nèi)、外翻畸形60歲 屈伸功能明顯受限、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差者 膝內(nèi)翻畸形15 內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失者 各種炎癥性關(guān)節(jié)炎、少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、靜息的 感染關(guān)節(jié)炎 人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 優(yōu)點(diǎn)： 對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎病情惡化，變形嚴(yán)重的患者也可以實(shí)施手術(shù) 手術(shù)治療期較短，約一個(gè)月左右 關(guān)節(jié)

21、疼痛基本上可以完全除去 禁忌癥： 全身情況差 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者 近期或反復(fù)發(fā)生感染 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變 Total Knee Replacement (TKR)Total Knee Replacement (TKR) Components of total knee prosthesis： Femoral component Polyethylene plateau Tibial component TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR Instruments for TKR TKR術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能 Range of motionRange of m

22、otion Np 0 膝伸直膝伸直 Flexion 130140Extension 0過(guò)伸過(guò)伸510 屈曲位有輕度的內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)屈曲位有輕度的內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn) Case 2Case 2 女性，女性，6666歲歲 “右髖部行走時(shí)疼痛右髖部行走時(shí)疼痛3 3年，活動(dòng)受限年，活動(dòng)受限6 6月月” 病史 患者患者3 3年來(lái)常于行走后出現(xiàn)右髖部疼痛，逐漸加重，可行走的年來(lái)常于行走后出現(xiàn)右髖部疼痛，逐漸加重，可行走的 距離逐漸縮短，曾行理療及口服消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理，可暫時(shí)距離逐漸縮短，曾行理療及口服消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理，可暫時(shí) 緩解癥狀。緩解癥狀。 近近6 6月來(lái)感右髖活動(dòng)度受限，不靈活，疼痛明顯，行走困

23、難。月來(lái)感右髖活動(dòng)度受限，不靈活，疼痛明顯，行走困難。 患者左髖及雙膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛及不適；無(wú)腰痛及右下肢放射患者左髖及雙膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛及不適；無(wú)腰痛及右下肢放射 痛、麻木。痛、麻木。 患者發(fā)病來(lái)否認(rèn)外傷，無(wú)發(fā)熱，精神、睡眠、食欲可患者發(fā)病來(lái)否認(rèn)外傷，無(wú)發(fā)熱，精神、睡眠、食欲可 既往：既往：6 6年前因年前因“腎臟疾病腎臟疾病”曾服用激素半年曾服用激素半年 查體 查體：查體： T36.8, R20T36.8, R20次次/ /分分, P80, P80次次/ /分分, BP130/80mmHg, BP130/80mmHg。 一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見(jiàn)異常。一般狀況好，神志清楚，心肺

24、腹部查體未見(jiàn)異常。 骨科情況：骨科情況： 右髖無(wú)腫脹，無(wú)畸形。右髖無(wú)腫脹，無(wú)畸形。 右髖內(nèi)收肌有壓痛，右髖部未及腫物。右髖內(nèi)收肌有壓痛，右髖部未及腫物。 右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)范圍：右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)范圍：0 0( (伸伸)=100)=100( (屈屈) )，2020( (外外 展展)=30)=30( (內(nèi)收內(nèi)收) )，5 5( (內(nèi)旋內(nèi)旋) =20) =20( (外旋外旋) )。髕上。髕上10cm10cm周徑右側(cè)周徑右側(cè) 38cm38cm、左側(cè)、左側(cè)41cm41cm，雙下肢等長(zhǎng)。，雙下肢等長(zhǎng)。 右髖右髖“4”4”字試驗(yàn)字試驗(yàn)(+)(+)、Thomas sign(Thomas sign()

25、 )。 雙下肢無(wú)感覺(jué)減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射雙下肢無(wú)感覺(jué)減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射 正常，雙側(cè)病理征正常，雙側(cè)病理征( () )。 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫正常。 X ray X ray 初步診斷初步診斷 右股骨頭缺血性壞死右股骨頭缺血性壞死 股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH） 股骨頭缺血性壞死（avascularnecrosis of the femoral head ，AVNFH） 分類 創(chuàng)傷性 股骨頸骨折 髖關(guān)節(jié)脫位

26、非創(chuàng)傷性 皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 酗酒 減壓病 鏈狀細(xì)胞貧血 特發(fā)性 臨床表現(xiàn)（1） 有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒 史以及潛水等職業(yè)史 以腹股溝和臀部、大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛， 偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛 髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)受限 X線變現(xiàn)（2） X線片改變： 疾病早期，股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化） 和透光區(qū)（囊變） 病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)典型新月征 晚期出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴(yán) 重骨關(guān)節(jié)改變，髖臼硬化和囊變 早期透光區(qū) 新月征 晚期表現(xiàn) CT(3) CT表現(xiàn) 股骨頭內(nèi)可見(jiàn)硬化帶包 繞壞死骨、修復(fù)骨或軟 骨下骨斷裂 MRI（4） MRI征象： T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)（帶狀類型） T2加權(quán)相有

27、雙線征 帶狀低信號(hào) 雙線征 “雙線征”是影像學(xué) 名詞，在股骨頭缺血 壞死的MRI T2WI SE序 列， 包圍骨壞死灶的 低信號(hào)帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高 信號(hào)帶。高信號(hào)帶代 表肉芽組織，低信號(hào) 帶代表硬化骨。 “雙線征”被認(rèn)為代 表活骨與死骨反應(yīng)界 面，其出現(xiàn)率達(dá)80% 核素骨掃描（5） 核素骨掃描示： 壞死早期呈灌注缺損（冷區(qū)）； 病情進(jìn)展后，出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)現(xiàn)象（面包圈 樣改變） 骨活檢（6） 骨活檢：骨小梁的骨 細(xì)胞空陷窩50%,且累 計(jì)鄰近多根骨小梁， 骨髓壞死。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合上述兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診 除（1）（5）外，（2），（3），（4）， （6）中的一條即可診斷 鑒別診斷 具有類似X

28、線表現(xiàn) 中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié) 中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 常見(jiàn)于中老年人，由于 透明軟骨的退行性邊， 軟骨軟化、糜爛等引起 多累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)當(dāng)關(guān) 節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨 下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆。 但其CT表現(xiàn)為硬化并有 囊形變，MRI改變以低信 號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 好發(fā)于兒童和青年，女性常見(jiàn) 多累及雙側(cè) X線表現(xiàn)為股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄， 消失，骨硬化，囊變 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多見(jiàn)于中老年女性 累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié) X線表現(xiàn)： 股骨頭保持圓形 關(guān)節(jié)間隙變窄、消失 常見(jiàn)股骨

29、頭關(guān)節(jié)面及髖 臼骨侵蝕 強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié) 常見(jiàn)于青少年男性 多維雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累 HLA-B27多為陽(yáng)性 股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失 甚至融合 鑒別診斷 具有類似MRI表現(xiàn) 暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征 軟骨下不全骨折 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征 可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性 骨髓水腫。 X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。 MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高 信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀 低信號(hào)，可與ONFH鑒別。 此病可在36個(gè)月內(nèi)痊愈 軟骨下不全骨折 多見(jiàn)于60歲以上老年患者 無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛， 不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

30、 X線片示股骨頭外上部稍變扁 MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線， 周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。 累及髖關(guān)節(jié)的特點(diǎn)為 青少年發(fā)病 髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕 度受限。 CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵 蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄 MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布 FicatFicat & &ArletArlet分期分期 分期分期表現(xiàn)表現(xiàn) 0 0期期無(wú)臨床所見(jiàn)，無(wú)臨床所見(jiàn)，X-rayX-ray正常正常( (骨掃描可疑攝取減低骨掃描可疑攝取減低) ) 1 1期期有臨床表現(xiàn)，有臨床表現(xiàn)，X

31、-rayX-ray正常正常( (骨掃描有冷區(qū)骨掃描有冷區(qū),MRI,MRI骨壞死表骨壞死表 現(xiàn)現(xiàn)) ) 2 2期期廣泛硬化，囊性改變（廣泛硬化，囊性改變（X-rayX-ray明顯可見(jiàn)）明顯可見(jiàn)） 3 3期期軟骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨頭塌陷）軟骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨頭塌陷） 4 4期期股骨頭塌陷，髖臼受累，關(guān)節(jié)晚期改變（骨關(guān)節(jié)炎）股骨頭塌陷，髖臼受累，關(guān)節(jié)晚期改變（骨關(guān)節(jié)炎） ARCO分期 1期 骨掃描或/和磁共振陽(yáng)性 A磁共振股骨頭病變范圍30% 2期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒(méi)有塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽(yáng)性， 髖臼無(wú)變化 A磁共振股骨頭病變范圍30% 3期

32、 正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征 A新月征長(zhǎng)度15%關(guān)節(jié)面或塌陷小于30%關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度或塌陷4-mm 4期 關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺 賓夕法尼亞大學(xué)分期 0期平片、骨掃描與磁共振正常 I期平片正常，骨掃描或/和磁共振出現(xiàn)異常 A-輕度股骨頭病變范圍30% II期股骨頭出現(xiàn)透光和硬化改變 A輕度:30% III期軟骨下塌陷（新月征），股骨頭沒(méi)有變扁 A輕度:關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度30% IV期股骨頭變扁 A輕度:15%關(guān)節(jié)面或塌陷30%關(guān)節(jié)面或塌陷4-mm V期關(guān)節(jié)狹窄或髖臼病變 A輕度 B中度 C重度 VI期嚴(yán)重退行性改變 治療 手術(shù)治療：右人工全髖置換術(shù)手術(shù)治療：右人工全

33、髖置換術(shù)(total hip (total hip replacement)replacement) 治療 治療 治療原則：依據(jù)患者的病變程度，針對(duì)患 者個(gè)人情況，選擇最合適的治療方法： 盡量阻止或延緩病變的發(fā)展 最大程度地減輕疼痛 改善關(guān)節(jié)功能 提高患者的生活質(zhì)量 非手術(shù)治療 我 非甾體消炎止痛劑、低分子肝素、中藥 對(duì)早期病人有效 體外震波、高頻磁場(chǎng)、高壓氧等 緩解疼痛 促進(jìn)壞死骨修復(fù) 對(duì)于能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)議 使用雙拐可有效減少疼痛 不提倡使用輪椅 手術(shù)治療 保存股骨頭：保存股骨頭： 、髓芯減壓術(shù) 、帶血管蒂或 吻合血管的自體 骨植骨術(shù) 、不帶血運(yùn)的 自體骨植骨術(shù) 、截骨術(shù) 手術(shù) 人

34、工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 最后選擇 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證 股骨頭塌陷嚴(yán)重（ ARCO IIIc、IV期） 出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重 進(jìn)展方向 滑膜切除+股骨鉆孔 +死骨刮除+植骨+ 血管植入+自體骨髓 干細(xì)胞移植 明顯緩解疼痛，改 善股骨頭壞死區(qū)域 的血運(yùn)及股骨頭骨 質(zhì)的壞死狀況，改 善髖關(guān)節(jié)功能。 溶栓、解痙及擴(kuò) 血管等藥物直接 接注入供給股骨 頭血運(yùn)的血管 改善血供、降低 骨內(nèi)壓、促進(jìn)壞 死骨吸收及新骨 形成 具有優(yōu)異的生物相 容性、組織快速牢 靠的長(zhǎng)入、對(duì)股骨 頭提供結(jié)構(gòu)性的支 持。 適用于年齡小、功 能要求高、癥狀輕 的患者 手術(shù)難度大、時(shí)間 長(zhǎng) 介入 自體 BMT 多孔

35、鉭 金屬棒 治療策略 在病變?cè)缙谑軗p傷的范圍在15%以內(nèi)，且遠(yuǎn) 離負(fù)重區(qū)時(shí)，可考慮保守治療； 病情已發(fā)展至Ficat I期，壞死體積 15% 時(shí)，應(yīng)該考慮采用股骨頭髓心減壓術(shù) 及帶血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術(shù)； 當(dāng)病變處于晚期，股骨頭塌陷嚴(yán)重，變形， 已進(jìn)展至Ficat ，期時(shí)，可同時(shí)考慮 帶血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術(shù)和關(guān) 節(jié)置換術(shù) 治療策略 對(duì)年齡較小，預(yù)期壽命長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)能力欠佳 的患者優(yōu)先采用血管蒂或吻合血管的自體 骨植骨術(shù)； 對(duì)于老年患者，由于其骨愈能力較差，預(yù) 期壽命相對(duì)較短，應(yīng)優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。 施行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，在保證手術(shù)效果的前 提下，盡可能的采取微創(chuàng)手術(shù) Total Hi

36、p Replacement (THR)Total Hip Replacement (THR) Components of total hip prosthesis： Acetabular cupcup Femoral headhead Femoral stemstem Instruments for cemented THR Instruments for cemented THR THR術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能 Range of motion Range of motion Np 0 髖、膝伸直，髕髖、膝伸直，髕 骨向上骨向上 Flexion 130140=Extension 0過(guò)伸過(guò)伸10 Abdu

37、ction 45=Adduction 30 Internal rotation 40=External rotation 50 Test 思考題（1） 15歲患者，膝上持續(xù)腫痛局部溫度增高， 靜脈怒張，首先應(yīng)懷疑 A化膿性骨髓炎 B化膿性關(guān)節(jié)炎 C蜂窩織炎 D骨惡性腫瘤 E類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 答案（B） 思考題（2） 化膿性膝關(guān)節(jié)炎的早期診斷中最有價(jià)值的 方法是： A關(guān)節(jié)腫脹及壓痛 B浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性 CX線攝片檢查 D關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查 E白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高 答案（D） 思考題（3） 女性，67歲，右膝關(guān)節(jié)痛、畸形4年，現(xiàn)行 走及上、下樓困難。查體：右股四頭肌內(nèi) 側(cè)頭萎縮，活動(dòng)度3080，髕周壓痛 （+），內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）。X線：右 膝關(guān)節(jié)面增生明顯，內(nèi)側(cè)間隙消失，脛股 角189 思考題（3） 最可能的診斷是： A.髕骨軟化癥 B.膝關(guān)節(jié)半月板損傷 C.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病 D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E.膝關(guān)節(jié)滑膜炎 答案（C） 思考題（3） 目前治療的最佳選擇是： A.股骨髁上截骨矯形術(shù) B.脛骨高位截骨術(shù) C.膝關(guān)節(jié)融合術(shù) D.非手術(shù)治療