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藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)報(bào)報(bào)告告表表 企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期： 年 月 日 患者姓名：性別：出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）： 家族藥品不良反應(yīng)： 有 無(wú) 不詳 病歷號(hào)/門診號(hào)：通訊地址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況：有無(wú)不詳 原患疾?。翰涣挤磻?yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗(yàn)） 不良反應(yīng)處理情況： 不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥 表現(xiàn)： 死亡 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日 對(duì)原患疾病的影響：不明顯 病程延長(zhǎng) 病情加重 導(dǎo)致后遺癥 表現(xiàn)： 導(dǎo)致死亡 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià) 省級(jí)adr監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定 很可能 可能 不太可能 未評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名： 國(guó)家adr監(jiān)測(cè)中心：肯定 很可能 可能 不太可能 未評(píng)價(jià) 無(wú)法評(píng)價(jià) 簽名： 商品名國(guó)際非專利名批號(hào)劑型年銷售量年產(chǎn)量 懷疑引起不良 反應(yīng)的藥品 并用藥品 暫在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況） 國(guó)內(nèi)： 國(guó)外： 其它： 報(bào)告人職務(wù)、職稱： 報(bào)告人簽名： 制制表表單單位位：國(guó)國(guó)家家藥藥品品監(jiān)監(jiān)督督管管理理局局 編編號(hào)號(hào)： 藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)記記錄錄表表 患者姓名性別年齡發(fā)生日期 聯(lián)系方法原患疾病 藥品名稱規(guī)格 生產(chǎn)批號(hào) 生產(chǎn)企業(yè)服藥數(shù)量 不良反應(yīng)癥狀： 記錄人： 年 月 日 調(diào)查記錄： 調(diào)查人

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