腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治

1、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥 盡管腹腔鏡手術(shù)是相對(duì)安全的手術(shù)，但并不是沒有危險(xiǎn)和并發(fā) 癥，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后病率為1/10000020/100000，診斷性腹腔鏡 主要并發(fā)癥的發(fā)生率為0.6 /1000;腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥10/100017 /1000。迅速診斷和恰當(dāng)處理并發(fā)癥非常重要。 腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥可發(fā)生于施行腹腔鏡檢查的任何一步或經(jīng) 腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)時(shí).據(jù)報(bào)道,其并發(fā)癥的發(fā)生隨腹腔鏡手術(shù)的難度 增加而增加。Querleu報(bào)道，因并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)的，在診斷性 腹腔鏡為1.7%，簡(jiǎn)單腹腔鏡手術(shù)為 0.4%。在復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)為 4.8%。而在困難的腹腔鏡手術(shù)為 8.9%。 隨著腹腔鏡的不斷普及，手術(shù)腹

2、腔鏡的例數(shù)迅速增加，而并發(fā)癥 的總發(fā)生率還是呈下降趨勢(shì)，這與設(shè)備和器械的逐漸完善，醫(yī)生手術(shù) 技巧的不斷成熟有很大關(guān)系，但是值得注意的問題是臟器損傷有所 增加，并發(fā)癥的種類也多樣化，有些還是很罕見的術(shù)后并發(fā)癥并且危 及生命。要及時(shí)認(rèn)識(shí)并找出對(duì)策，才能引以為戒。 一、診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥 （一）麻醉意外 腹腔鏡手術(shù)中麻醉意外較少見。1975年Hulka等在一篇報(bào)道中 提到12000例以上的腹腔鏡手術(shù)中，與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥僅 0. 7/ 1000。一些麻醉意外由于cO2氣腹的存在而加重。 例如頭低臀高位及C02氣腹引起的腹腔壓力增高可增加胃腸道 返流的危險(xiǎn)，氣腹使膈肌壓力加大影響肺功能，肺順應(yīng)性降低

3、，c02 分壓升高引起心律失常。快速充氣引起腹膜牽拉，迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)， 導(dǎo)致心動(dòng)過緩。另外，氣腹致腹腔壓力過高（25mmg）靜脈回心血量 減少，心臟輸出量減少。年輕健康患者可以耐受上述情況，老年合并 心肺疾患者可引起嚴(yán)重問題。 （二）靜脈空氣栓塞 腹腔鏡手術(shù)引起致命的空氣栓塞比較少見， 英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院 1978年對(duì)婦科內(nèi)鏡專業(yè)內(nèi)部調(diào)查表明，50000例腹腔鏡手術(shù)中僅1例 由于空氣栓塞死亡，實(shí)際上日常腹腔鏡手術(shù)靜脈空氣栓塞的發(fā)生率更 為高。因此，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生均應(yīng)了解這一罕見但卻致命 的并發(fā)癥。 二氧化碳可因氣腹針誤人靜脈而進(jìn)入靜脈循環(huán)， 或術(shù)中盆腔大靜 脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜

4、脈循環(huán)。罕見病例如二氧化碳直接進(jìn)入門 靜脈致死曾見諸報(bào)道。 靜脈空氣栓塞可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降 低甚至心血管功能衰竭。聽診聞及水輪音，呼氣末c02分壓和血氧飽 和度降低也提示空氣栓塞。 一旦診斷為空氣栓塞，應(yīng)采取以下措施，首先，立即停止氣體注 入，撤掉氣腹，尋找空氣栓塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭 低臀高位以利于氣泡聚集在右心房， 然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜 脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出。 (三) 腹膜外過度充氣或氣腫形成 建立CO氣腹過程中，若不小心會(huì)引起腹膜外過度充氣，臨床上 可引起諸如皮下氣腫，腹膜前氣腫，腹膜后氣腫、大網(wǎng)膜充氣和縱膈 氣腫等并發(fā)癥。

5、皮下氣腫發(fā)生于建立氣腹過程中氣腹針未穿透腹直肌后鞘所引 起，也可由于C(2氣體進(jìn)入放置穿刺針時(shí)的腹膜缺陷，導(dǎo)致皮下組織 間隙分離所致。后者多見于套管針部分移位，不在腹腔內(nèi)或腹腔壓力 過高時(shí)，此時(shí)皮膚有握雪感，動(dòng)脈血 CO分壓升高。皮下氣腫處的套 管可在取出腹腔鏡器械時(shí)松脫或滑出。若未察覺和診斷，C(2氣體可 蔓延至頸部和面部，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的麻醉氣道阻塞， 處理的關(guān)鍵在 于及早發(fā)現(xiàn)，降低腹腔氣體壓力，迅速完成腹腔鏡手術(shù)。 最常見的腹膜前過度充氣位于腹直肌后鞘和腹膜之間的腹膜前 間隙，充氣通常由于放置氣腹針位置錯(cuò)誤所致， 充氣初始即顯示腹腔 內(nèi)壓力高，即應(yīng)懷疑此并發(fā)癥。由于 CQ氣體可穿透疏松的

6、腹膜層， 沒有意識(shí)到腹膜外過度充氣可引起以后手術(shù)的很多困難。 預(yù)防方法：1.選擇臍輪下緣穿刺。因臍部腹膜和筋膜緊貼，很少 發(fā)生此種并發(fā)癥。2.確認(rèn)氣腹針已進(jìn)入游離腹腔。針頭進(jìn)入腹腔時(shí) 術(shù)者有落空感，針頭可在腹膜內(nèi)自由移動(dòng)；在針尾滴數(shù)滴生理鹽水 即順利經(jīng)針管流入腹腔；經(jīng)氣腹針注入1%普魯卡因或生理鹽水5ml 無阻力，可順利注入；氣腹肌充氣時(shí)壓力在正常范圍。 這種情況下，應(yīng)首先在所有組織匯合的部位一一臍輪插入氣腹 針，或者經(jīng)Palmer s點(diǎn)、甚至恥骨上插人，還有報(bào)道在直腸子宮陷 凹或經(jīng)宮頸子宮底插入。此時(shí)，也可進(jìn)行開放性腹腔鏡手術(shù)。在某些 情況下，腹膜前氣腫也可蔓延至縱隔，損害心臟功能，應(yīng)立即終

7、止手 術(shù)。腹膜后過度充氣和氣腫很少見，僅見于氣腹針插入腹膜后間隙時(shí) 出現(xiàn)，此時(shí)必須證實(shí)是否存在血管損傷。通常，少量的腹膜后氣體可 以自行吸收而不予處理。 大網(wǎng)膜過度充氣在臨床上并不多見，如果充氣壓力較正常增高應(yīng) 予懷疑，稍許拔出氣腹針提起下腹前壁輕輕搖動(dòng)， 常能使大網(wǎng)膜自針 頭滑落。用窺鏡檢查多為輕度氣腫，無礙，氣腫會(huì)很快自然消退。應(yīng) 注意排除可能合并的腸管和網(wǎng)膜血管損傷。 由于氣腹所致的腹膜外氣腫延伸至縱膈或腹腔壓力過高，氣體沿 主動(dòng)脈周圍或食管裂孔通過橫隔引起?？v膈氣腫范圍廣泛是后果嚴(yán) 重，患者表現(xiàn)心臟濁音區(qū)消失，聽診心音模糊不清，呼吸交換量少， 心功能異常及自發(fā)性氣胸，甚至發(fā)生休克或心臟

8、驟停。一但發(fā)生縱膈 氣腫應(yīng)立即停止手術(shù)，局部穿刺排氣，嚴(yán)密觀察病情。 （四）腹腔鏡手術(shù)血管損傷 腹腔鏡手術(shù)中大血管的損傷為一種可怕的并發(fā)癥。幸運(yùn)的是這種 并發(fā)癥相對(duì)較少發(fā)生，報(bào)道的發(fā)生率一般少于 1/1000,英國(guó)皇家婦 產(chǎn)科學(xué)院1978年調(diào)查結(jié)果為10000例腹腔鏡手術(shù)9例發(fā)生大血管損 傷；Phillips 等報(bào)道美國(guó)婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)1981年調(diào)查血管損傷的發(fā) 生情況，腹腔鏡絕育術(shù)1.8 /1000，診斷性腹腔鏡2.6 /1000;法國(guó) Mintz在1977年報(bào)道10000例腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生31例大血管損傷， 發(fā)生率為0.3 /1000。芬蘭Harkki-Siren 等1999年報(bào)道腹腔鏡手術(shù)

9、 大血管損傷的發(fā)生率為0.1 /1000。 腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、 髂血管、腸系膜上血管、腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道； 另外，體瘦和未產(chǎn)婦血管損傷的發(fā)生率高。 1. 大血管損傷腹腔鏡手術(shù)腹膜后大血管的損傷包括主動(dòng)脈， 髂血 管和下腔靜脈。應(yīng)記住正常情況下 75%以上主動(dòng)脈分叉在腰4水平, 9%在腰4以上分又，剩余10%在腰45以下分叉。 大多數(shù)血管損傷發(fā)生于氣腹針和第一套管針穿刺時(shí)，手術(shù)一開始 即注意可減少無意中所致的血管損傷。應(yīng)注意1.氣腹必須適當(dāng)。2. 在放入氣腹針和第一個(gè)套管針時(shí)，手術(shù)臺(tái)最好在水平位。采用頭低臀 高位時(shí)，主動(dòng)脈末端降低而分叉接

10、近腹壁水平面，這種位置減少了臍 輪與其下方主動(dòng)脈間的安全距離。當(dāng)放入第一個(gè)穿刺針時(shí)，應(yīng)保持進(jìn) 針方向在人體矢狀面上，并與腹壁成45，這樣避免損傷腹主動(dòng)脈 及髂總動(dòng)脈，如果臍部位置正常，這樣做常有效，但當(dāng)患者肥胖或腹 部有瘢痕使臍部位置改變時(shí)，臍部位置有可能異常。此時(shí)應(yīng)用手捫及 腹主動(dòng)脈分叉處（相當(dāng)于第四腰椎平面），此點(diǎn)可作為穿刺指示點(diǎn)， 據(jù)此調(diào)整進(jìn)針方向，避免損傷血管。3.所用套管針必需銳利使穿刺順 利，如果突然用力突破筋膜或瘢痕阻力，則有可能不能控制而過度用 力，穿刺損傷血管。同時(shí)也使穿刺方向改變而損傷血管。4.穿刺時(shí)助 手用2把巾鉗提起腹壁，使穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)機(jī)腹膜后血管，有助于 避免其損

11、傷。5.插入氣腹針后不應(yīng)擺動(dòng)針體，因?yàn)橐坏飧贯樳M(jìn)入血 管，擺動(dòng)會(huì)加重血管的損傷。 為減少第一套管針穿刺時(shí)引起的血管損傷，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。首 先應(yīng)充分切開臍輪處皮膚；其次，第一套管針應(yīng)較銳利。這兩點(diǎn)可減 少因套管針穿刺時(shí)所需的外力。充足的氣腹壓力（1820mmHg也可在 進(jìn)行套管針穿刺時(shí)形成良好的對(duì)抗力。如前所述，在第一套管針穿刺 時(shí)不使用頭低臀高位，相反，應(yīng)盡量保證患者的水平位。術(shù)者應(yīng)伸出 示指來防護(hù)第一套管針的過度穿刺。 盡管采取以上預(yù)防措施，仍有血管損傷的發(fā)生。當(dāng)打開氣腹針時(shí) 有血液回流，則可疑大血管損傷；氣腹針或套管針穿刺后血壓突然下 降，應(yīng)警惕大血管損傷的可能；腹膜內(nèi)有游離血或大的腹

12、膜后血腫形 成也應(yīng)及時(shí)采取措施。 遇見任何大的損傷時(shí)，應(yīng)立即行開腹手術(shù)。自中線切開皮膚，探 查腹膜后血管，若血管損傷由氣腹針?biāo)?，在開腹過程中應(yīng)保留氣腹 針于原位，幫助指示損傷部位。 一旦找到損傷血管，手指壓迫損傷處；若有嚴(yán)重出血，術(shù)者應(yīng)在 腎動(dòng)脈下方壓迫主動(dòng)脈以止血。切忌鉗夾血管，避免損傷血管內(nèi)膜而 致以后的血栓形成。總之，由氣腹針導(dǎo)致的血管損傷多可通過縫合修 補(bǔ)；由大的套管針?biāo)碌膰?yán)重血管損傷則最終需要吻合。 2 .避免盆壁血管損傷盆壁血管損傷可導(dǎo)致大量出血和休克， 可在氣腹針和第一套管針穿刺方向遠(yuǎn)離中線時(shí)發(fā)生。 輔助套管針穿刺 時(shí)可導(dǎo)致同樣損傷。側(cè)腹套管針穿刺過程中鄰近盆壁血管， 為避免

13、這 種損傷，所有側(cè)腹輔助套管針均在直視下引入， 第二套管針應(yīng)以正確 的角度朝向腹壁，而不應(yīng)向側(cè)腹側(cè)向插入。 3. 腹壁上動(dòng)脈損傷腹壁上動(dòng)脈起自股動(dòng)脈鄰近腹股溝環(huán)處，自 皮下朝向中線移行，借助腹腔鏡光源透射下可在前腹壁看到。 一旦辨 認(rèn)清楚這些血管，側(cè)腹套管針可安全插入。 腹壁上動(dòng)脈血管損傷所致出血通常可通過封閉壓迫來處理，一旦 這些措施失敗，應(yīng)延長(zhǎng)皮膚切口，找到損傷的血管，確認(rèn)后結(jié)扎。由 于皮下瘀血，皮膚可呈紫藍(lán)色，幾周后消褪。 4. 腹壁下血管損傷腹壁下動(dòng)脈起自髂外動(dòng)脈，在腹直肌側(cè)緣移 行，血管也可在腹直肌和筋膜之間移行。與腹壁上血管不同，不易在 腹腔鏡透光時(shí)自腹壁觀察到，而只能在腹腔鏡下觀

14、察到，在腹膜下可 觀察到腹壁下動(dòng)脈的搏動(dòng)。 避免損傷的方法為在腹腔鏡下辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈，輔助套管針可在 直視下穿刺。套管針放置于腹直肌外緣，在腹中線和側(cè)臍韌帶問穿刺， 以正確的角度穿刺并穿過腹壁以減少血管損傷的危險(xiǎn)。 腹壁下血管損傷時(shí)出現(xiàn)輔助套管針周圍出血，此時(shí)套管針可在直 視下穿刺。套管針放置于腹直肌外緣，在腹中線和側(cè)臍韌帶間穿刺， 以正確的角度穿刺并穿過腹壁以減少血管損傷的危險(xiǎn)。 血管可通過球囊導(dǎo)尿管處理，通過套管針將 12號(hào)球囊導(dǎo)尿管送 入腹膜腔，并向球囊注入510ml液體，然后緊緊向上牽拉，壓迫前 腹壁，此時(shí)將位于體外皮膚處的球囊導(dǎo)尿管用止血帶固定， 通過導(dǎo)尿 管的球囊壓迫作用止血。另一

15、方法為縫合止血，在腹腔鏡引導(dǎo)下，用 大彎針在損傷血管處進(jìn)行“ 8”字縫合；也可使用直針，直針自損傷 血管一側(cè)腹壁進(jìn)針，腹腔鏡持針器接針后，由損傷血管另一側(cè)出針， 在體外打結(jié)，結(jié)與腹壁之間放置海綿，通常線結(jié)保留24小時(shí)后去除。 若未成功，套管周圍的皮膚切口應(yīng)延長(zhǎng)，結(jié)扎損傷血管。應(yīng)告訴患者 血管損傷后的幾周內(nèi)腹壁皮膚呈紫藍(lán)色。 （五）宮頸裂傷 宮頸裂傷常因子宮操縱器引起。子宮操縱器鉗夾于子宮頸處，可 引起宮頸裂傷出血。此種出血?？蓧浩然螂娔寡?。 裂傷嚴(yán)重者亦可 縫合止血。 （六）子宮穿孔 常由于子宮操縱器放置不當(dāng)或由于手術(shù)同時(shí)行刮宮所致。鏡下可 見穿孔的部位、損傷程度及出血情況。多數(shù)患者出血可自

16、止，如有活 動(dòng)性出血，可局部注射加壓素、電凝或縫合止血。 （七）臟器損傷 氣腹針可誤穿至空腔臟器，如膀胱、胃、腸管等。術(shù)前排空膀胱 可避免穿至膀胱。胃的穿入多發(fā)生在上腹部進(jìn)針或因過分膨脹時(shí)， 如 上腹部鼓音明顯，術(shù)前用鼻胃管吸出胃內(nèi)容物預(yù)防其發(fā)生。 腸管刺傷 多因腸段與腹膜粘連所致，注射器試驗(yàn)?？稍缙谧R(shí)別胃腸穿入；有糞 臭氣味應(yīng)引起警惕；氣腹時(shí)如腹部不規(guī)則膨脹，打嗝或排氣，提示誤 穿胃腸道。此時(shí)應(yīng)重新建立正確的氣腹，插入腹腔鏡，徹底檢查任何 可疑部位，單次氣腹針的穿入一般可保守治療；若有撕裂傷或腸內(nèi)容 物污染腹膜，則需剖腹術(shù)修補(bǔ)。 （八）高碳酸血癥和酸中毒 行CO人工氣腹時(shí)，每分鐘需有35L的

17、CO注入腹腔，CO經(jīng)腹 膜毛細(xì)血管吸收人血，吸收率為 2030ml/min,而CO的正常排出 速度為100200ml/min,在CO充氣期可增加1418ml/min。CO 的水溶性和彌散度良好，健康機(jī)體吸收后可迅速排出體外，一般不發(fā) 生CO潴留。 是否發(fā)生高碳酸血癥和酸中毒與下列因素有關(guān)： 1. 氣腹壓力 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腹內(nèi)壓維持在1.11.6kPa （812mmHg時(shí)，心輸出量、周圍血管阻力等指標(biāo)無明顯改變，這是 安全和滿意的腹壓。當(dāng)腹壓增高，腹膜上毛細(xì)血管受壓血流量減少時(shí)， CO的吸收可減慢；而在腹壓減低時(shí)，毛細(xì)血管壓迫減輕，血流量增 加，CO吸收也可明顯增加。因此在氣腹階段應(yīng)盡量保持腹內(nèi)

18、壓的穩(wěn) 定，尤其對(duì)心肺功能不全、低血容量的病人更應(yīng)避免腹內(nèi)壓的波動(dòng)。 2. 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，腹膜吸收 CO的量越多。 3. 皮下氣腫和氣胸 輕度者無影響。情況嚴(yán)重的，常有較明顯的 高碳酸血癥和酸中毒。 4. 術(shù)前心肺功能 臨床觀察表明，心肺功能正常的患者，能代償 腹腔內(nèi)壓低于15mmH以下CO氣腹對(duì)呼吸的影響，使血?dú)饩S持在正常 范圍內(nèi)。僅當(dāng)發(fā)生通氣抑制或心肺功能不全時(shí)，才引起CO積蓄，導(dǎo) 致高碳酸血癥和酸中毒。 CO氣腹可使體內(nèi)CO水平上升，表現(xiàn)為程度不等的高碳酸血癥， 或者呼吸性酸中毒。P CO在4050mmH之間，對(duì)心肌的影響不顯著， 一般不致血流動(dòng)力學(xué)顯著波動(dòng)。 在5070

19、mmH時(shí)，可直接抑制心肌， 并擴(kuò)張血管，又可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等分泌增多，外周血 管明顯收縮，外周血管阻力顯著升高。 CO潴留可引起心輸出量、外 周血管及收縮壓和pH下降，其下降程度與注氣量和腹腔內(nèi)壓力水平 有關(guān)。在兒茶酚胺的作用下，心率、收縮壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、 心輸出量和外周血管阻力上升。周圍靜脈阻力降低。 一但發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，由于病人已適應(yīng)高碳酸血癥對(duì)呼吸 和循環(huán)中樞的影響，不能過速排除體內(nèi)二氧化碳，否則過度換氣會(huì)產(chǎn) 生二氧化碳排出綜合征，病人出現(xiàn)周圍血管麻痹，心排出量銳減，腦 血管和冠狀動(dòng)脈收縮，表現(xiàn)出血壓劇降，脈搏細(xì)弱及呼吸抑制等綜合 癥狀。 二、手術(shù)腹腔鏡的并發(fā)

20、癥 對(duì)于手術(shù)性腹腔鏡來說，除具有診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥外，尚具 有其特有的并發(fā)癥，常見的3種嚴(yán)重并發(fā)癥為出血、臟器損傷及電熱 損傷。 （一）出血 出血可以是手術(shù)時(shí)出血，也可以是術(shù)后出血?？梢驌p傷血管所致， 也可由于止血方法不確切所致。 1. 術(shù)時(shí)出血 術(shù)時(shí)明顯出血、滲血及血腫形成提示血管損傷及出 血，常因切開組織前止血不徹底所致。預(yù)防關(guān)鍵在于仔細(xì)分離組織， 找到并阻斷即將切斷之血管。如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并止血。 在有活躍出血時(shí)用沖洗器沖凈血液， 找到出血點(diǎn)，用壓迫或鉗夾的方 法暫時(shí)止血。然后根據(jù)出血血管大小采用不同的止血方法。 一般多采 用電凝或縫合止血。出血多時(shí)可能危及生命，當(dāng)腹腔鏡下不

21、能控制出 血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)止血。 2. 術(shù)后出血 手術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當(dāng)血管收縮 機(jī)作用消失或腹腔內(nèi)二氧化碳排空， 壓力下降時(shí)，往往也使原不出血 之創(chuàng)面再次出血。因此，在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查每一殘端及創(chuàng)面， 看每個(gè)殘端及創(chuàng)面是否有出血（特別是在氣腹停止的情況下檢查） ， 小的出血點(diǎn)可用電凝止血，大的血管則應(yīng)用結(jié)扎、縫扎和用鈦夾鉗夾 來止血。 （二）臟器損傷 1. 腸管損傷婦科腹腔鏡手術(shù)中小腸、大腸的損傷是一種嚴(yán)重的 并發(fā)癥，可發(fā)生于進(jìn)氣腹針和套管針時(shí)，因此進(jìn)入腹腔后的第一件事 即仔細(xì)地、系統(tǒng)地檢查臟器，以發(fā)現(xiàn)任何穿孔的征象。腸管損傷可在 手術(shù)過程中發(fā)生，特別是嚴(yán)重粘連或廣泛

22、的子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)。 一些 微小的穿孔不易覺察，檢查直腸完整性的一個(gè)有效的方法為：盆腔注 入生理鹽水，用肛管向直腸中注入一定量的氣體， 穿孔位置可以見到 氣泡。 應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)各種原因引起的腸管的電熱損傷， 應(yīng)注意組織熱損傷 有時(shí)肉眼不能立即發(fā)現(xiàn)，這種情況下應(yīng)充分切除并修復(fù)腸管， 否則損 傷局部壞死導(dǎo)致延期穿孔、腹膜炎，這種并發(fā)癥后果嚴(yán)重，可能導(dǎo)治 死亡。 若腸管損傷未被發(fā)現(xiàn)，這種并發(fā)癥的致死率大大增加。一般腹腔 鏡手術(shù)后患者無不適感，若懷疑腸管損傷時(shí)，應(yīng)首先考慮早期手術(shù)探 查。典型的腹膜激惹征象有反跳痛、腹肌緊張，但有時(shí)并不明顯。另 外，腹腔鏡手術(shù)后的膈下氣體也是有意義的征象，白細(xì)胞增多及發(fā)熱

23、不一定出現(xiàn)。 2. 泌尿系損傷 (1) 膀胱損傷：膀胱損傷多見于在膀胱脹大或既往手術(shù)使膀胱上 吊情況下進(jìn)行恥骨上輔助套管穿刺時(shí)。 因此，進(jìn)行套管針穿刺之前插 導(dǎo)尿管非常重要，同時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行套管針的穿刺， 以避免臟器如 膀胱和腹壁下血管的損傷。 腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)，特別是患者有剖宮產(chǎn)史者，由于術(shù)后組織 纖維化，膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙界限不清，不易分離。此時(shí)， 穿通膀胱的幾率增高。 膀胱底部可通過單純縫合修補(bǔ)，保留 10天導(dǎo)尿管。若膀胱三角 區(qū)損傷，應(yīng)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生協(xié)助處理。 (2) 輸尿管損傷：婦科手術(shù)中輸尿管損傷的危險(xiǎn)位置有三處： 骨盆邊緣骨盆漏斗韌帶內(nèi)側(cè)橫穿髂血管處； 子宮動(dòng)脈水平，

24、橫穿血 管束下方；膀胱一陰道血管水平，進(jìn)入膀胱之前。 進(jìn)行諸如卵巢切除術(shù)時(shí)，在骨盆邊緣應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管，充分游 離骨盆漏斗韌帶，常規(guī)采取預(yù)防措施，在這一水平的輸尿管損傷可大 大降低。 進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)，子宮下方水平處輸尿管最易損傷。芬 蘭一次全國(guó)性的調(diào)查表明：腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)輸尿管損傷的發(fā) 生率為1%。另外一些?？浦行奶峁┑臄?shù)字較低，但 1 %的輸尿管損 傷發(fā)生率較開腹手術(shù)或陰式手術(shù)發(fā)生率明顯增高。 不論使用自動(dòng)釘合 器還是雙極電凝止血，均可能發(fā)生輸尿管損傷，由于雙極電凝時(shí)鄰近 組織有明顯的熱傳導(dǎo)，因此雙極電凝時(shí)器械與輸尿管之間的距離不得 1cm 醫(yī)生手術(shù)前應(yīng)熟知輸尿管損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，

25、進(jìn)行分離時(shí)注意解剖 結(jié)構(gòu)以避免這一并發(fā)癥。最易損傷的區(qū)域即子宮動(dòng)脈下方進(jìn)入闊韌帶 內(nèi)輸尿管隧道處，此處不能直接看到，故建議使用輸尿管插管來辨認(rèn) 輸尿管。 若損傷為雙側(cè)，患者術(shù)后立即出現(xiàn)無尿，損傷為單側(cè)時(shí)，這種癥 狀可能并不明顯，患者主訴腰痛并可能出現(xiàn)腹水，靜脈尿路造影顯示 輸尿管腹腔瘺。必須請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，小的損傷可通過放置輸尿管插 管保守治療。 (三) 電熱損傷 應(yīng)用電凝止血擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)范圍。 缺乏電外科的基本 知識(shí)，沒有充足的安全措施會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥， 然而這些并發(fā)癥應(yīng)該是可 以避免的。 電外科能源輸出有兩種形式：即切割和凝固電流，通過雙極或單 極路徑輸入。 單極電源指電流通過手術(shù)器

26、械到達(dá)靶組織， 然后由患者大腿部的 負(fù)極輸出，形成回路。電流回路變化時(shí)，會(huì)有很多異常電流，弓I起并 發(fā)癥。掌握電外科的基本知識(shí)，可避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 1. 單極電流導(dǎo)致的并發(fā)癥 (1) 直接電流傳導(dǎo)損傷：相互接觸的兩組織，例如輸卵管傘端和 盲腸，可有直接電傳導(dǎo)。電凝輸卵管末端，由于子宮的電阻高，在使 用單極電凝時(shí)，電流可經(jīng)電阻小的回路輸出，即經(jīng)過輸卵管遠(yuǎn)端及盲 腸至患者肢體的負(fù)極板。盲腸上意外的電流可導(dǎo)致腸管損傷。 (2) 電流散射或絕緣失敗：腹腔鏡僅能提供有限的視野，視野以 外可能會(huì)發(fā)生一些嚴(yán)重事件。當(dāng)使用單極電凝時(shí)，人們想象電能僅自 電極的頂端輸出，但手術(shù)器械的絕緣層破壞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致鄰近

27、無保護(hù)的 臟器如腸管的損傷，電火花散射導(dǎo)致未能診斷的電損傷。 (3) 電容耦合作用：當(dāng)電流通過與相鄰另一導(dǎo)體絕緣的導(dǎo)體時(shí)， 可引起外側(cè)導(dǎo)體發(fā)生電容耦合現(xiàn)象，覆蓋絕緣物質(zhì)的單極器械通過金 屬穿刺套管工作時(shí)即可發(fā)生這一現(xiàn)象，耦合產(chǎn)生的電流可經(jīng)與外側(cè)導(dǎo) 體接觸的腹壁傳導(dǎo)消散而不會(huì)引起任何副效應(yīng)。 但在使用外覆塑料螺 紋保護(hù)金屬套管時(shí)，會(huì)發(fā)生這樣一種現(xiàn)象，由于塑料鞘與腹壁絕緣耦 合電流不能消散，在金屬套管。針中貯存達(dá)到相對(duì)高水平，傳導(dǎo)至臨 近導(dǎo)體組織，如腸管，這種貯存的耦合電能可在接觸點(diǎn)突然釋放，導(dǎo) 致腸管損傷。應(yīng)用全金屬或全塑料材料套管而不用混合材料的套管可 預(yù)防這種并發(fā)癥的發(fā)生。 2. 雙極電流導(dǎo)

28、致的并發(fā)癥 當(dāng)電流通過雙極方式傳導(dǎo)時(shí)，僅兩 葉電極之問的組織有電流作用，因此消除了不確切的回流點(diǎn)，雙極電 凝較單極電凝相對(duì)安全。但由于電極之間的組織受熱溫度升高， 當(dāng)電 凝時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，仍有引起鄰近臟器間接電熱損傷的可能。 腹腔鏡子宮 切除術(shù)時(shí)輸尿管損傷多由于在處理子宮血管時(shí)的電熱損傷所致。 有研 究表明，雙極電凝時(shí)距電極1cm的周圍組織溫度升高可超過40度。 （四）其他 1. 神經(jīng)損傷 據(jù)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率為 0. 5/ 1000左右。例如，忽略患者體位可致臂叢神經(jīng)損傷，上肢外展大于 90度、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或肩托放置不適，均可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)癱瘓。另 外，術(shù)者和第一助手不能靠壓患者外展

29、的上肢，患者的上肢應(yīng)固定于 身體側(cè)方。 下肢位置放置不佳可致坐骨、腓骨神經(jīng)損傷，因此應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)?支撐鐙，給予充足的襯墊，避免額外的壓力。兩條腿自然抬高并避免 臀部過度外旋。 神經(jīng)損傷可發(fā)生在一些腹腔鏡手術(shù)中，例如腹腔鏡淋巴結(jié)切除 術(shù)，醫(yī)生應(yīng)避免閉孔神經(jīng)損傷導(dǎo)致的下肢內(nèi)收肌感覺喪失和下肢麻 木。 2. 感染 腹腔鏡手術(shù)一般很少發(fā)生傷口感染，腹腔鏡子宮切除 術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)生率為 1. 3%,低于開腹子宮切除術(shù)的發(fā)生率 （5 %）。多數(shù)腹腔鏡合并感染為嚴(yán)重蜂窩織炎和膿腫，應(yīng)用口服抗生 素或單純引流治療。 腹腔鏡手術(shù)后可發(fā)生泌尿系感染，腹腔鏡子宮切除術(shù)后泌尿系感 染的發(fā)生率為0. 33%，低于開腹或陰式手術(shù)后發(fā)生率（3 %7%）。 3 .腹壁疝 腹腔鏡手術(shù)后套管針處，特別是較大套管針（10 12mm穿刺處可發(fā)生腹壁疝，也有此部位小腸疝和梗阻的報(bào)道。為避 免此并發(fā)癥，大于10mm穿刺口的筋膜必須用2_0可吸收線縫合。另 有建議在腹腔鏡直視下拔出臍輪處的套管，以預(yù)防不小心將腸管拽入 臍輪切口。 4. 肩痛雙肩部酸痛是腹腔鏡術(shù)后常見輕微并發(fā)癥之一，特別是 右肩痛為多，有些還合并肋下痛。發(fā)生率大約 35%63%這是由于殘