內分泌及代謝性疾病

1、第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 一、概述 血循環(huán)中甲狀腺激素過多而引起的以神經、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主 要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥稱為甲狀腺毒癥。 甲亢的病因甲亢的病因 1、感染 2、外傷 3、精神緊張 4、過度疲勞 5、妊娠早期 6、碘攝入過多 二、分類與臨床表現(xiàn)二、分類與臨床表現(xiàn) l1、病因分類：毒性彌漫性甲狀腺腫，多結節(jié) 甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能甲狀腺瘤。 l2、臨床上分類：原發(fā)性，繼發(fā)性 l3、Graves病占全部甲亢的90%，中青年女性多 見。 l4、屬于自身免疫性疾?。篢、B淋巴細胞失衡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、主要為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸等高

2、 代謝癥候群 2、神經和血管興奮性增強 3、不同程度的甲狀腺腫大和眼突，手顫，心臟 雜音等 4、嚴重的可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命 5、淡漠型甲亢 （三）實驗室檢查（三）實驗室檢查 1、血清學檢查：T3、T4水平增高；TSH水平降低； TR-Ab陽性 2、放射性核素檢查：攝131I率升高 三、治療三、治療 （一）藥物治療 1、硫脲類：、硫脲類： 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶(PTU) 2、嘧唑類：、嘧唑類： 甲巰咪唑甲巰咪唑 （賽治、他巴唑）（賽治、他巴唑） 3、碳酸鋰、碳酸鋰 4、碘化鉀：、碘化鉀：甲亢術前準備甲亢術前準備 藥物治療藥物治療 初治期：13M 減藥期：23M 癥狀顯著減輕，體重

3、增加，HR8090次分， FT3、FT4恢復正常，23周減藥量一次，遞減劑 量不宜過快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定。 維持期：1.52年 （二）其他治療（二）其他治療 1、 131I治療 適應癥：中度甲亢，年齡25歲以上 抗甲亢藥物過敏 合并心、肝、腎等疾病不宜手術 禁忌：妊娠期婦女；25歲以下；肝腎功能衰 竭；白細胞低下；不能攝碘者等 2、手術治療：適應癥 四、用藥注意事項與患者教育四、用藥注意事項與患者教育 （一）：注意事項 女性：妊娠和哺乳期：首選丙硫氧嘧啶 必須定期檢測血常規(guī)：白細胞計數(shù) 甲巰咪挫、丙硫氧嘧啶的藥物相互作用 服用碳酸鋰時監(jiān)測血藥濃度：1.5mmol/L 嚴格避免攝入高

4、碘食物和含碘藥物 （二）患者教育 攝碘量：兒童：50-120/12歲以下；200/妊娠期 保證營養(yǎng)均衡 第二節(jié)第二節(jié) 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 一、概述 各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲 狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合癥。 分類：原發(fā)性、中樞性、抵抗綜合癥等 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）一般表現(xiàn) 疲勞、怕冷、增重、記憶力減退、嗜睡等；表 情淡漠、顏面、眼瞼水腫 （二）肌肉與關節(jié) (三)心血管系統(tǒng) （四）其他：血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng) （五）粘液性水腫 （六）實驗室檢查：貧血、T3T4降低、TSH升高 三、藥物治療三、藥物治療 （一）左甲狀腺素治療：終身服藥 （二）亞臨

5、床甲減 （三）粘液水腫性昏迷的治療：首選T3靜脈注射 四、用藥注意事項與患者教育四、用藥注意事項與患者教育 左甲狀腺激素應于早餐前半小時空腹口服。 老年人，冠心病患者應選擇較低的初始劑量 注意是否伴有腎上腺皮質功能不全 妊娠期慎用 藥物相互作用：抗凝藥、降糖藥 2-3月監(jiān)測TSH；老年人的癥狀不典型；抑郁患者 需注意 第三節(jié)第三節(jié) 糖尿病糖尿病 一、概述一、概述 由于胰島素分泌相對或絕對不足，或組織 對胰島素的敏感性降低引或兩者兼有而導致碳 水化合物、脂肪和蛋白質的代謝失衡和慢性高 血糖為特征。 1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型 糖尿病 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 主要癥狀：多飲、多尿、多食

6、、體重減輕 癥狀特點 （1）1型：30歲前多見；起病急，癥狀典型； 病情嚴重，血糖高；胰島素和C肽水平低；胰 島素依賴；容易出現(xiàn)大血管病變 （2）2型：起病慢，遺傳、不易發(fā)現(xiàn)；多數(shù)人 肥胖；病程慢性 三、糖尿病的并發(fā)癥三、糖尿病的并發(fā)癥 （一）急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒；高滲性非酮體高血糖癥；低 血糖癥；糖尿病非酮癥高滲昏迷 （二）慢性并發(fā)癥 1、大血管并發(fā)癥：動脈粥樣硬化 2、微血管病變：腎病、視網膜病變 3、糖尿病神經系統(tǒng)并發(fā)癥 4、糖尿病足 四、診斷依據(jù)四、診斷依據(jù) 1、有典型的糖尿病癥狀、任意時間血糖 11.1mmol/l或 2、空腹血糖7.0mmol/l或 3、75克糖耐量實驗，2h血糖

7、11.1mmol/l 五、治療五、治療 （一）非藥物治療 （二）藥物治療 （三）1型糖尿病的藥物治療：胰島素 （四）2型糖尿病的藥物治療：磺酰脲類、非磺 酰脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑 藥物治療藥物治療 磺酰脲類胰島素促泌劑（脲、格列）促泌劑（脲、格列） 甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列齊特、格列 喹酮、格列吡嗪 非磺酰脲類胰島素促泌劑（格列奈）促泌劑（格列奈） 瑞格列奈、那格列奈 藥物治療藥物治療 胰島素增敏劑：（列酮）（列酮） 羅格列酮、吡格列酮 2 2型糖尿病的藥型糖尿病的藥物治療物治療 1、2型肥胖型糖尿病，首選二甲雙胍首選二甲雙胍 2 2、2型非肥胖型糖尿病，細胞儲備功能良好， 無胰島素血癥

8、：首選磺脲類首選磺脲類 3 3、單純餐后血糖升高：首選首選-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 4、餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高： 首選胰島素增敏劑首選胰島素增敏劑 2 2型糖尿病的藥型糖尿病的藥物治療物治療 5 5、糖尿病合并腎病者：首選格列喹酮首選格列喹酮格列喹酮格列喹酮 是唯一幾乎不從腎臟排泄的降糖藥是唯一幾乎不從腎臟排泄的降糖藥 6、老年人降糖應選注意安全、平穩(wěn) 7、兒童：I型用胰島素治療；II型，二甲雙胍 8、依從性差：格列美脲 9、綜合應用降壓藥、調脂藥、抗血小板藥和改 善微循環(huán)的藥 （五）胰島素制劑種類與其特點（五）胰島素制劑種類與其特點 超短效：門冬或賴脯胰島素 0.12-0.2

9、h 短效：普通胰島素 0.5-1h 中效：低精蛋白鋅 1-2h 長效：精蛋白鋅 4-6h 早餐前給藥 超長效：地特、甘精 睡前給藥 六六 用藥注意事項與患者教育用藥注意事項與患者教育 1、個體化用藥：注意低血糖和休克 2、服藥時間的特點 3、注射胰島素的注意事項 間隔2cm冷藏保存筆芯不宜冷藏，室溫 下最長保存4周 4、糖尿病治療的5個方面 第四節(jié)第四節(jié) 骨質疏松癥骨質疏松癥 一、概述 一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致 骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 多見于絕經后婦女和老年男性 風險因素風險因素 高齡、絕經后女性、低體重、性激素低下、 咖啡及碳酸飲料、缺鈣、VD等 藥物影響：碳酸

10、鋰、抗癲癇藥、糖皮質激 素、質子泵抑制劑、甲狀腺素、5-TH再攝取抑 制劑等 二、臨床表現(xiàn)與診斷二、臨床表現(xiàn)與診斷 （一）典型的臨床表現(xiàn) 1、疼痛 2、脊柱變形 3、脆性骨折 （二）診斷：確診：骨密度和X線 基礎 補充劑 抑制骨吸收 藥物 促進骨形成 藥物 其它 藥物 鈣劑 維生素D 雙膦酸鹽 降鈣素 SERMs選擇性雌激素 受體調節(jié)劑 雌激素 PTH活性維生素D 維生素K 鍶鹽 中藥等 三、藥物治療三、藥物治療 三、藥物治療三、藥物治療 預防勝于治療 基礎 補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成 藥物其它 藥物 鈣劑 維生素D雙膦酸鹽 降鈣素 SERMs選擇性雌激素受體調節(jié)劑 雌激素PTH活性維生素

11、D 維生素K 鍶鹽 中藥等 藥物治療藥物治療 （一）補充維生素D和鈣劑 鈣劑：800mg 老年人：1000-1200mg 維生素D：800IU 老年人：800-1200IU 促進骨礦化劑：鈣制劑、維生素D 1.藥物 骨吸收抑制劑：雙磷酸鹽、雌激素 骨形成刺激劑：甲狀旁腺、氟制劑 老年性：鈣制劑+維生素D+雙磷酸鹽 婦女絕經后：鈣制劑+維生素D+雌 2.用藥 高尿鈣繼發(fā)PTH亢進：氫氯噻嗪 腎上腺皮質激素所致：雙磷酸鹽、鈣、VD 抗癲癇藥所致：維生素D （二）不同類型（二）不同類型OP藥物的選擇藥物的選擇 四、用藥的注意事項與患者教育四、用藥的注意事項與患者教育 雌激素：監(jiān)測；聯(lián)合用藥；不良反應

12、 降鈣素：過敏；繼發(fā)性甲狀旁腺功能下降 雙磷酸鹽：食管炎；低鈣血癥者禁用；監(jiān)測；嚴 重腎功能不全者禁用；不宜于非甾體抗炎藥合 用；早晨空腹給藥 VD：中毒劑量；配伍禁忌； 合用利尿劑或大量鈣制劑，導致高鈣血癥的危險； 合用腎上腺皮質激素，拮抗作用 （腎上腺皮質激素和鈣制劑以及維生素（腎上腺皮質激素和鈣制劑以及維生素D D均不能合用）均不能合用） 合用雌激素，協(xié)同作用； 合用含鎂制劑，可導致高鎂血癥； 合用考來烯胺、考來替泊、硫糖鋁考來烯胺、考來替泊、硫糖鋁等，減少其吸收。 合用洋地黃誘發(fā)心律失常 維生素D應用注意事項： 維生素D應用注意事項： 患者有并發(fā)癥時的選擇： （a）妊娠期慎用（不要過量

13、）； （b）腎功下降者宜選骨化三醇（腎功能 下降者，其25-羥骨化醇轉變?yōu)?，25-雙羥 骨化醇的能力降低，采用骨化三醇則不需要經 過腎臟的羥化作用，便可直接發(fā)揮藥效）； （c）高磷血癥伴腎性佝僂病禁用。 （二）患者教育（二）患者教育 保持健康生活習慣 防止跌倒和外傷 定期檢查骨密度 評估骨折風險 服藥時間：清晨和睡前各用一次，餐后服用 第五節(jié)第五節(jié) 佝僂病佝僂病 一、概述 維生素D的功能: 1、 提高肌體自腸道對鈣、磷的吸收 2、促進腎臟重吸收 3、促進鈣磷自骨骼釋放入血 二、二、VD缺乏缺乏 1、來源不足 2、吸收不良 3、轉化障礙 4、需要增加 5、藥物因素 三、臨床表現(xiàn)及診斷 孕婦、嬰

14、幼兒 四、佝僂病藥物防治四、佝僂病藥物防治 （一）維生素D 口服：預防：每天400IU 治療：2000-4000IU/d 肌肉注射 （二）鈣劑 五、用藥的注意事項與患者教育五、用藥的注意事項與患者教育 （一）注意事項 中毒：小兒2-5萬IU連續(xù)數(shù)周即可中毒 癥狀：乏力、頭痛、呼吸系統(tǒng)感染、消化 道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀 處理：停止服用VD和鈣制劑；潑尼松口服、 降鈣素肌注 第六節(jié)第六節(jié) 高尿酸血癥與通風高尿酸血癥與通風 一、概述 尿酸是嘌呤代謝的終產物 一、概述一、概述 1、高尿酸血癥 男性420umol/L;女性360umol/L 無癥狀，無痛風結石 2、痛風 尿酸鈉鹽將過飽合而形成結晶體，沉積

15、尿酸鈉鹽將過飽合而形成結晶體，沉積 于關節(jié)、軟組織、軟骨及腎等處，而導致關節(jié)于關節(jié)、軟組織、軟骨及腎等處，而導致關節(jié) 炎、尿路結石及腎疾患，稱為痛風。炎、尿路結石及腎疾患，稱為痛風。 二二 臨床表現(xiàn)與分期臨床表現(xiàn)與分期 1、無癥狀 2、急性痛風關節(jié)炎：單關節(jié)非對稱性關節(jié)炎 第一跖趾關節(jié)最好發(fā) 3、間歇期 4、痛風石形成期：關節(jié)、耳輪等處黃白色贅生 物 5、痛風性腎病 三、治療三、治療 藥物治療 高尿酸血癥合并心血管或代謝性疾病 尿酸540umol/L 抗痛風藥的分類抗痛風藥的分類 作用機制作用機制 藥品名稱藥品名稱 適應證適應證 抑制粒細胞浸潤抑制粒細胞浸潤 秋水仙堿秋水仙堿 急性期、終止急性

16、發(fā)作急性期、終止急性發(fā)作 促進尿酸排泄藥促進尿酸排泄藥 丙磺舒丙磺舒 間歇期間歇期( (無腎石、尿尿酸低、腎功正常無腎石、尿尿酸低、腎功正常) ) 苯溴馬隆苯溴馬隆 間歇期、慢性發(fā)作間歇期、慢性發(fā)作( (輕中度腎功不全者輕中度腎功不全者) ) 抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥 別嘌醇別嘌醇* * 間歇期、慢性發(fā)作間歇期、慢性發(fā)作 ( (尿尿酸高或排酸藥無效時尿尿酸高或排酸藥無效時) ) 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚 急性期、急性發(fā)作急性期、急性發(fā)作( (首選首選) ) 吲哚美辛吲哚美辛 急性期、急性發(fā)作急性期、急性發(fā)作( (次選次選) ) 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 潑尼松

17、、潑尼松龍潑尼松、潑尼松龍 急性期、急性發(fā)作急性期、急性發(fā)作( (次選次選, , 甲潑尼龍甲潑尼龍 關節(jié)腔注射或秋水仙堿無效時關節(jié)腔注射或秋水仙堿無效時) ) 三、治療三、治療 抗痛風藥的治療原則抗痛風藥的治療原則 1、痛風急性發(fā)作期：以控制關節(jié)炎癥為目的， 盡早使用抗炎藥。 秋水仙堿、非甾體抗炎藥、 腎上腺糖皮質激素 2、發(fā)作間歇期性痛風和痛風性腎病：控制尿 酸濃度，防止急性發(fā)作。排除尿酸藥、別嘌呤 四、用藥注意事項與患者教育四、用藥注意事項與患者教育 1、秋水仙堿 長期應用引起骨髓抑制；有些情況禁用 2、別嘌呤醇 急性期禁用；過敏者禁用；嗜酒、飲茶、喝 咖啡降低療效；定期監(jiān)測；眩暈 3、丙

18、磺舒 急性期禁用；可加速別嘌醇排泄；過敏；攝入 充足的水分；不宜于阿司匹林合用 四、用藥注意事項與患者教育四、用藥注意事項與患者教育 4、苯溴馬隆 急性期不宜服用；初期同服秋水仙堿等； 腎功能不全者仍然有效；不宜合用阿司匹林； 協(xié)同別嘌醇；嚴重腎功能不全禁用；過敏，妊 娠禁用 5、避免使用尿酸增高藥物 貝諾酯、利尿劑、免疫抑制劑、胰島素等 四、用藥注意事項與患者教育四、用藥注意事項與患者教育 6、痛風急性期不宜使用阿司匹林鎮(zhèn)痛 抑制排泄；抑制GC濃度、胰島素增高 7、避免攝入高嘌呤食物 8、使用利尿劑時需注意 9、別嘌醇可眩暈 三、糖尿病的并發(fā)癥三、糖尿病的并發(fā)癥 （一）急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒；高滲性非酮體高血糖癥；低 血糖癥；糖尿病非酮癥高滲昏迷 （二）慢性并發(fā)癥 1、大血管并發(fā)癥：動脈粥樣硬化 2、微血管病變：腎病、視網膜病變 3、糖尿病神經系統(tǒng)并發(fā)癥 4、糖尿病足 藥物治療藥物治療 磺酰脲類胰島素促泌劑（脲、格列）促泌劑（脲、格列） 甲苯磺丁脲、格列苯脲、格列齊特、格列 喹酮、格列吡嗪 非磺酰脲類胰島素促泌劑（格列奈）促泌劑（格列奈） 瑞格列奈、那格列奈 2 2型糖尿病的藥型糖尿病的藥物治療物治療 5 5、糖尿病合并腎病者：首選格列喹酮首選格列喹酮格列喹酮格列喹酮 是唯一幾乎不從腎臟排泄