(完整版)空白匯總表淄博市二級綜合醫(yī)院評審自評報(bào)告

1、淄博市二級綜合醫(yī)院評審自評報(bào)告 醫(yī)院名稱 執(zhí)業(yè)許可證號 醫(yī)院地址 醫(yī)院性質(zhì) 申請等級級等 申請時(shí)間年月日 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 郵政編碼 淄博市衛(wèi)生局制 19 目錄 1、第一部分 醫(yī)院綜合管理情況報(bào)告 2、第二部分 醫(yī)院基本情況 3、第三部分 醫(yī)院評審所涉及的基本數(shù)據(jù) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 實(shí)施臨床路徑病種一覽表 重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 自評結(jié)果一覽表 (8) 自評結(jié)果匯總表 第一部分 醫(yī)院綜合管理情況報(bào)告 院長匯報(bào)終稿） 第二部分醫(yī)院基本情況 A醫(yī)院基本情況 Ai床位與建筑 Ai1編制總床位數(shù)張，實(shí)際開放張(現(xiàn)有實(shí)際情

2、況) Ai2建筑設(shè)施 Ai21醫(yī)院占地面積 ( M2) Ai 2 2醫(yī)院建筑總面積 ( M2) Ai22i業(yè)務(wù)用房建筑總面積 ( M2) Ai22ii門診建筑面積 ( M2) Ai22i2住院建筑面積 ( M2) Ai22 2輔助用房建筑面積 ( M2) Ai22 3生活用房建筑面積 ( M2) Ai 23每床建筑面積 ( M2) Ai24病房每床凈使用面積 ( M2) A2任務(wù) A2i醫(yī)療任務(wù) A2i i服務(wù)范圍 A2i i i醫(yī)院所在縣(市、區(qū))人口數(shù) (人) A2ii 2對口支援醫(yī)院數(shù) (所)，醫(yī)院名稱為 A2ii 3協(xié)作醫(yī)院數(shù) (所)，醫(yī)院名稱為 A2i i 4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(下屬/掛鉤

3、)，社區(qū)名稱為 A2i 2病人來源 A2i 2i住院病人來源 A2i 2ii統(tǒng)計(jì)期內(nèi)出院總?cè)藬?shù)人(近一年度統(tǒng)計(jì)) A2i 2ii i來自醫(yī)院所在區(qū)(縣)出院病人數(shù)人 占出院總?cè)藬?shù)的% A21 2112來自本市外出院病人數(shù)人 占出院總?cè)藬?shù)的% A21 3就診病人疾病構(gòu)成（ICD-10四位亞目，近一年度統(tǒng)計(jì)） A21 31急診病人前五位疾病構(gòu)成（順位） A21 311 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 A21 312 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 A21 313 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 A21 314 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 A21 315 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 A21 3 2住院病人前五位

4、疾病構(gòu)成（順位） A21 3 21 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 A21 3 22 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 A21 3 23 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 A21 3 24 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 A21 3 25 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 A21 3 3住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位） A21 3 31 （死亡原因） A21 3 32 （死亡原因） A21 3 33 （死亡原因） A21 3 34 （死亡原因） A21 3 35 （死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的 占死亡總?cè)藬?shù)的 占死亡總?cè)藬?shù)的 占死亡總?cè)藬?shù)的 占死亡總?cè)藬?shù)的 A21 3 4手術(shù)病人前五位疾病構(gòu)成（順位） A21 3 41

5、 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的 A21 3 42 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的 A21 3 43 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的 A21 3 44 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的 A21 3 45 （疾病名稱）占手術(shù)總?cè)藬?shù)的 醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口 醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院口 A22教學(xué)任務(wù)有 無 A221研究生人數(shù) 人（目前在院培養(yǎng)總數(shù)，下同） A221 1博士生人數(shù)人 A221 2碩士生人數(shù)人 A222進(jìn)修人數(shù)人 A2221副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人 A222 2主治醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人 A222 3住院醫(yī)師進(jìn)修人數(shù)人 A222 4各級技師進(jìn)修人數(shù)人 A222 5各級護(hù)師進(jìn)修人數(shù)人 A222 6其他職稱進(jìn)修人數(shù)人 A2

6、3臨床實(shí)習(xí)人數(shù)人（目前在院實(shí)習(xí)數(shù)） A2231本科生臨床實(shí)習(xí)人數(shù)人 A223 2大專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù)人 A223 3中專生臨床實(shí)習(xí)人數(shù)人 A3科研任務(wù) A231國家級科研項(xiàng)目項(xiàng)，科研成果 項(xiàng)（自申報(bào)之日起前三年統(tǒng) 計(jì)數(shù)） A32省、部級科研項(xiàng)目項(xiàng)、科研成果“ .項(xiàng) A233地、廳級科研項(xiàng)目項(xiàng)、科研成果_項(xiàng) A24學(xué)術(shù)論文 A4發(fā)表學(xué)術(shù)論文 篇（自申報(bào)之日起前三年統(tǒng)計(jì)數(shù)） A241 SCI或國外刊物發(fā)表 篇 A242全國性刊物（核心期刊）發(fā)表篇 A43地方性刊物發(fā)表篇 A醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) A31院級領(lǐng)導(dǎo)班子人數(shù) 正、副院長人，書記、副書記人 A3 2院長 姓名 性別 年齡文化程度 專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工

7、作時(shí)間 任現(xiàn)職年限年從事管理工作年限 A4組織機(jī)構(gòu)及科室設(shè)置 A41 1職能科室個(gè)，工作人員人 職能科室名稱： A412醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖: A41 3醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖 A421內(nèi)科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A421 1心血管內(nèi)科有 無 床位數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A421 2呼吸內(nèi)科 有口 無 床位數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A421 3內(nèi)分泌科 有口 無 床位數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A421 4消化內(nèi)科 有口 無 床位數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A421 5神經(jīng)內(nèi)科 有口 無 床位數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A421 6血液內(nèi)科 有口 無 床位數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A421 7腎內(nèi)科 有口 無 床位

8、數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A421 8腫瘤內(nèi)科 有口 無 床位數(shù) 張 占內(nèi)科床位數(shù) A422外科 有口 無 . 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A4221普外科 有匚 無匚 1床位數(shù) _張 占外科床位數(shù) A422 2腫瘤外科 有口 無 床位數(shù) 張 占外科床位數(shù) A42臨床科室（現(xiàn)有實(shí)際情況） % % % % % % Aa22 3 骨科 有口 無 床位數(shù) 張 占外科床位數(shù) Aa22 4泌尿外科 有口 無 床位數(shù) _張 占外科床位數(shù) A422 5燒傷外科 有口 無 床位數(shù) 張 占外科床位數(shù) A422 6胸外科 有口 無 床位數(shù) 張 占外科床位數(shù) A422 7心外科 有口 無 床位數(shù) 張 占外科床位數(shù) A422

9、 8小兒外科 有口 無 床位數(shù) 張 占外科床位數(shù) A422 9整形外科 有口 無（ 床位數(shù) 張占 嶺外科床位數(shù) A42210神經(jīng)外科 有口 無 床位數(shù) 張! 占外科床位數(shù) A423婦產(chǎn)科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A4231 婦科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A423 2 產(chǎn)科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A424兒科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A425眼科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A426耳鼻咽喉科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A427 口腔科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A428中醫(yī)科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A429皮膚科 有口

10、 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A4210感染性疾病科 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù)% A4211急診科 有口 無 搶救床數(shù)張，觀察床位數(shù) 張， 住院床數(shù) 張， 監(jiān)護(hù)室床位數(shù) 清創(chuàng)室間，手術(shù)室 間 A4212重癥醫(yī)學(xué)科 有口 無 A42121 ICU 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) （其中中心ICU張， 科 張， 科張） A42122 CCU 有口 無 床位數(shù) 張 A42123 NICU 有口 無 床位數(shù) 張 A42124 PICU 有口 無 床位數(shù) 張 A4213干部病房 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) A4214外賓病房 有口 無 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) 張, % A4215康復(fù)科

11、有口 無 床位數(shù) A4216麻醉科 有口 無 A4217特需病房床位 張 占總床位數(shù) A43醫(yī)技科室 A431檢驗(yàn)科 有口 無 A431 1 臨檢 有口 無 A431 2 生化 有口 無 A431 3 血清 有口 無 A431 4 細(xì)菌 有口 無 A431 5 免疫 有口 無 A431 6輸血科 有口 無 A432臨床病理科 有口 無 A433放射診斷科 有口 無 A434放射治療科 有口 無 A435核醫(yī)學(xué)科（同位素） 有口 無 A436藥劑科 有口 無 A4361西藥房 有口 無 A436 2中藥房 有口 無 A436 3制劑室 有口 無 A437血液凈化 有口 無 A438理療科 有口

12、無 A439手術(shù)室 有口 無 A4310中心消毒供應(yīng)室 有口 無 A4311超聲檢杳室 有口 無 A4312功能檢杳室 TCD有口無、心電圖有 無 、 腦電圖有口 A4313內(nèi)窺鏡檢杳室 胃鏡有 無、腹腔鏡有匚 無 、腸鏡有 A4314營養(yǎng)室 有口 無 張 無、肺功能有 無 無、纖支鏡有 無 A4315病案室有口 無 A44預(yù)防保健科有口 無 A45科研所（室）、中心實(shí)驗(yàn)室（請?zhí)顚懢唧w名稱） A47重點(diǎn)專科（包括國家、省級、市級臨床重點(diǎn)?？啤W(xué)科或?qū)嶒?yàn)室，請?zhí)顚?具體名稱及獲得批準(zhǔn)時(shí)間） A51醫(yī)院編制數(shù)人（截止到申報(bào)時(shí)間之日的實(shí)際統(tǒng)計(jì)） A52現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（含非編人員數(shù)）人 A521衛(wèi)生技

13、術(shù)人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的% A522行政、工勤人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的% A53床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比1: A54床位與醫(yī)師之比1: A55床位與護(hù)士之比1:,床位與病區(qū)護(hù)士之比 1:，手術(shù)臺與手 術(shù)室護(hù)士之比1:，重癥醫(yī)學(xué)科床位與病區(qū)護(hù)士之比1: A56醫(yī)生總數(shù)人 A561主任醫(yī)師人 A562副主任醫(yī)師人 A563主治醫(yī)師人 A564住院醫(yī)師人 A565副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比 AT護(hù)士總數(shù)人 A571主任護(hù)師人 A572副主任護(hù)師人 A573主管護(hù)師人 A574 護(hù)師（士）人 A575副主任以上護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師（士）之比. A58技師總數(shù)人 A581主任技師人 A5

14、82副主任技師人 A583主管技師人 A584 技師（士）人 A59檢驗(yàn)師總數(shù)人 A591主任檢驗(yàn)師人 A592副主任檢驗(yàn)師人 A593主管檢驗(yàn)師人 A594檢驗(yàn)師（士）人 A510藥師總數(shù)人 A5101主任藥師人 A5102副主任藥師人 A5103主管藥師人 A5104 藥師（士）人 A511工程技術(shù)人員人 A5111高級工程師人 A511 2助理工程師以上人 A512營養(yǎng)師數(shù)人 A5121營養(yǎng)師數(shù)人 A5122營養(yǎng)護(hù)士人數(shù)人 A513預(yù)防保健科人數(shù)人 A514教學(xué)編制人 是否包括在本表A5 1醫(yī)院編制數(shù)”之中是口否口 A515科研編制人 是否包括在本表A5 1醫(yī)院編制數(shù)”之中是口否口 A5

15、15研究生導(dǎo)師人數(shù)人 A5151博士生導(dǎo)師人數(shù)人 A5152碩士生導(dǎo)師人數(shù)人 A516 非編人員數(shù)人 A5161聘用人員數(shù)人 A51611 醫(yī)生人 A51612護(hù)士人，合同制護(hù)士總數(shù)占全院護(hù)士百分比 A51613其他衛(wèi)生技術(shù)人員人 A51614行政、工勤人員人 A5172臨時(shí)人員數(shù)人 A518主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況 A518 1 內(nèi)科 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 人 高級技師 人 人 副主任護(hù)師 A5182 外科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A5183婦產(chǎn)科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師

16、 人 A5184 兒科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A5185急診科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A5186ICU 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A5187耳鼻喉科 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 人 人 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 人 人 高級技師 人 A5188 眼科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A5189 口腔科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A51810中醫(yī)科 主任醫(yī)師 人 主任

17、護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A51811病理科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A518 12檢驗(yàn)科 主任檢驗(yàn)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任檢驗(yàn)師人 副主任護(hù)師 人 A51813藥劑科 主任藥師 人 高級技師 人 副主任藥師 人 A51814麻醉科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A51815放射科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A51816核醫(yī)學(xué)科 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A5

18、1817 B 超室 主任醫(yī)師 人 主任護(hù)師 人 高級技師 人 副主任醫(yī)師 人 副主任護(hù)師 人 A51818感染性疾病科 主任醫(yī)師人 -主任護(hù)師 人 高級技師人副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A醫(yī)療設(shè)備 A61主要大型醫(yī)療設(shè)備： A611 甲類 A61 1 1 PET有口 無口 A61 1 2 PET-CT 有口 無口 A61 1 3 丫刀 有口 無口 A61 1 4 MM50 有口 無口 A61 1 5 質(zhì)子治療系統(tǒng) 有口 無口 A611 6 其他單價(jià)在500萬元以上的醫(yī)用設(shè)備（請?zhí)顚懢唧w名稱） A61 2乙類 A61 21 CT 臺 A61 2 2 MRI 臺 A61 2 3 DSA 臺 A61

19、 2 4 SPECT 臺 A61 2 5 LA臺 A61 2 5 彩超 臺 A經(jīng)濟(jì)情況：（上一年度統(tǒng)計(jì)） A71年總收入萬元 A71 1業(yè)務(wù)收入萬元 A7 1 1 1醫(yī)療收入萬元 A7 1 1 2藥品收入萬元，占總收入% A7 1 1 3住院收入萬元 A71 1 31醫(yī)療收入萬元 A71 1 32藥品收入萬元 A71 1 33平均每床日費(fèi)用元/床日 平均每出院人次費(fèi)用元 A71 1 4門（急）診收入萬元，占總收入比例 A71 1 41門（急）診醫(yī)療收入萬元 A711 42門（急）診藥品收入萬元， A71 1 43平均每門（急）診人次費(fèi)用元 /人次 A7 1 2上級撥款萬元 A7 1 2 1經(jīng)常

20、性撥款萬元 A7 1 22專項(xiàng)撥款 萬元 A7 1 3其它收入 萬元 Ay 1 4上年結(jié)存 萬元 A72年總支出 萬元 Ay21工資支出 萬元 Ay22業(yè)務(wù)支出 萬元 Ay23醫(yī)療設(shè)備購置費(fèi) 萬元 A724基建、房屋修善費(fèi) 萬元 A725其他支出 萬元 A73年結(jié)余 萬元 A74年虧損 萬元 A75固定資產(chǎn)總額 萬元 A751房屋建筑 萬元 A 5 2醫(yī)療設(shè)備 萬元 A753其他 萬元 B醫(yī)院主要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) Bi醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（申報(bào)前一年度統(tǒng)計(jì)） Bi1資源配置： Bi1 1實(shí)際開放床位數(shù)一_床 Bi1 2重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位數(shù)床 Bi1 3急診觀察實(shí)際開放床位數(shù)床 B11 4全院員工總

21、數(shù)人 Bi1 5衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人 Bi1 6醫(yī)師總數(shù)人 Bi1 7護(hù)理人員總數(shù)人 Bi1 8醫(yī)技人員總數(shù)人 Bi2工作負(fù)荷： Bi21年門診 人次 Bi2 2年健康體檢人次 Bi2 3年急診人次 Bi2 4年留觀人次 Bi 2 5年住院患者入院人次 Bi 2 6 年住院患者出院 人次 Bi2 7年出院患者實(shí)際占用總床日數(shù)天 Bi2 8年住院手術(shù)例 Bi2 9年門診手術(shù) Bi 3治療質(zhì)量： 例 Bi3i手術(shù)冰凍石蠟診斷符合例數(shù) 例， 符合率。 Bi3 2惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合 例，符合率 %。 Bi3 3i住院患者死亡例 Bi3 32自動(dòng)出院例數(shù)例 Bi3 4i住院手術(shù)例數(shù)例， 其

22、中三、四級手術(shù)率分別為 Bi3 42住院手術(shù)死亡例數(shù) 例 Bi 3 5 i住院危重?fù)尵壤龜?shù) 例 Bi 3 5 2住院危重?fù)尵人劳隼龜?shù) 例 Bi 3 6 i急診科危重?fù)尵壤龜?shù) 例 Bi 3 6 2急診科危重?fù)尵人劳隼龜?shù) 例 Bi37新生兒患者住院死亡率 % Bi 4工作效率（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表） Bi4i出院患者平均住院日 天 Bi 42平均每張床位工作日 天 Bi 43床位使用率 % Bi 4 4床位周轉(zhuǎn)次數(shù) .次 Bi5患者負(fù)擔(dān)（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表） Bi5i每門診人次費(fèi)用 兀，其中藥費(fèi)- 兀，其中抗困藥物 費(fèi)用元 Bi5 2每住院人次費(fèi)用 -兀，其中藥費(fèi) 兀，其中抗困藥物

23、費(fèi)用元 Bi6資產(chǎn)運(yùn)營（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表） B1611流動(dòng)比率 B1612速動(dòng)比率 B16 2醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn) B16 3業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入 B16 4資產(chǎn)負(fù)債率 B1 6 5固定資產(chǎn)總值 B16 61醫(yī)療收入中藥品收入比率 B16 62醫(yī)療收入中醫(yī)用材料收入比率 B16 7人員費(fèi)用支出/百元業(yè)務(wù)收入 B17科研成果（評審前五年） B1711國內(nèi)論文數(shù) ISSN篇 B1712國內(nèi)論文被引用次數(shù) 次 B1713 SCI收錄論文數(shù) /每百張開放床位 B1 7 21承擔(dān)與完成國家科研課題數(shù)/每百張開放床位 B1 7 2 2承擔(dān)與完成省級科研課題數(shù) /每百張開放床位 B1 7 23

24、承擔(dān)與完成市級科研課題數(shù)/每百張開放床位 B17 31獲得國家科研基金額度 /每百張開放床位 B17 32獲得省級科研基金額度 /每百張開放床位 B17 33獲得市級科研基金額度 /每百張開放床位 B1 7 4培訓(xùn)社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員次 # 第三部分 醫(yī)院評審涉及的基本數(shù)據(jù) 表1 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 注：請依據(jù)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）第七章（日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)）第二節(jié)（住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)） 解讀進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 表1-1 2012年住院重點(diǎn)疾病 序號 疾病名稱 疾病編碼 總例數(shù) 平均 住院 日 平均住 院費(fèi)用 死亡 例數(shù) 死亡 率 15 日 內(nèi) 再 住 院 例 數(shù)

25、 31日 內(nèi)再 住院 例數(shù) 15日 內(nèi)再 住院 率 31日內(nèi) 再住院 率 1-1-1 急性心肌梗死 ICD-10:l21-l22 1-1-2 心力衰竭 ICD-10:l05-l09, 111-113,120-125, 1-1-3 腦出血和腦梗死 ICD-10:l60-63 1-1-4 創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10:S06 1-1-5 消化道出血（無并 發(fā)癥） ICD-10:K25-K28 1-1-6 累及身體多個(gè)部位 的損傷 ICD-10:T00-T07 1-1-7 細(xì)菌性肺炎（成人、 無并發(fā)癥） ICD-10:J10.0,J11.0, J12-J18（不包括 J17*） 1-1-8 慢性阻塞

26、性肺疾病 ICD-10:J44.0,J44.1, 1-1-9 糖尿?。倲?shù) E10-E14） ICD-10: E10-E14 糖尿病短期并發(fā)癥 （酮癥、高滲透壓、 昏迷） 糖尿病長期并發(fā)癥 （腎臟、眼睛、神 經(jīng)、循環(huán)等） 糖尿病卜肢截肢 未控制血糖的糖尿 病無并發(fā)癥 1-1-10 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ICD-10: E04.1,E04.2 1-1-11 急性闌尾炎伴彌漫 性腹膜炎及膿腫 ICD-10: K35.0,K35.1 1-1-12 前列腺增生 ICD-10: N40 1-1-13 腎功能衰竭 ICD-10: N17-N19 1-1-14 敗血癥（成人） ICD-10: A40-A41 1-

27、1-15 高血壓?。ǔ扇耍?ICD-10: I10-I15 1-1-16 急性胰腺炎 ICD-10: K85 1-1-17 惡性腫瘤術(shù)后化療 ICD-10: Z51.101 1-1-18 1-1-19 惡性腫瘤維持性化 學(xué)治療 肺癌術(shù)后化療/維 持性化療 肝細(xì)胞癌術(shù)后化療 /維持性化療 宮頸癌術(shù)后化療/ 維持性化療 結(jié)直腸癌術(shù)后化療 /維持性化療 乳腺癌術(shù)后化療/ 維持性化療 ICD-10:Z51.201,Z51.103 食管癌術(shù)后化療/ 維持性化療 胃癌術(shù)后化療/維 持性化療 胰腺癌術(shù)后化療/ 維持性化療 表1-2 2012年住院重點(diǎn)手術(shù) 手術(shù)名稱 疾病或手術(shù)編碼總例 數(shù) 死亡例 數(shù) 術(shù)后1

28、5天 內(nèi)非預(yù)期 再手術(shù)例 數(shù) 平均住院 日 平均住院 費(fèi)用 1-2-1甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3:06.2 ； 06.3 ； 06.4 ； 06.5。 1-2-2半月板摘除術(shù) ICD-9-CM-3:80.6 1-2-3子宮摘除術(shù) ICD-9-CM-3:68.3 ； 68.4 ； 68.5 ； 68.6 ； 68.7 1-2-4剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3:74.0 ； 74.1 ； 74.2 ； 74.4 ； 74.9 1-2-5腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3:53.0 ； 53.1 1-2-6闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3:47.0 1-2-7乳腺手術(shù) 1-2-8-1腹股

29、溝疝行手術(shù)治療 ICD-9-CM-3:85.4 ICD-9-CM-3: 53.0-53.1 33 1-2-8-2急性闌尾炎行闌尾切除術(shù) 1-2-8-3下肢靜脈曲張行手術(shù)治療 1-2-8-4膽總管結(jié)石行膽總管切開 取石術(shù)+T管引流術(shù) 1-2-8-5良性前列腺增生行經(jīng)尿道 前列腺電切術(shù) 1-2-8-6腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 1-2-8-7股骨干骨折行股骨干骨折 內(nèi)固定術(shù) 1-2-8-8腰椎間盤突出癥行椎間盤 切除術(shù) 1-2-8-9凹陷性顱骨骨折行開顱顱 骨骨折撬起復(fù)位術(shù)、碎骨片清除術(shù) 或骨折復(fù)位固定術(shù) 1-2-8-10高血壓腦出血行開顱血 腫清除術(shù) ICD-10:K35.902/K35.101/K

30、35.003 ICD-9-CM-3: 38.59 ICD-10: K80.5 ICD-9-CM-3: 60.2901 ICD-9-CM-3: 55.0402 ICD-9-CM-3: 79.35 ICD-9-CM-3: 80.51 ICD-10: S02.902 ICD-9-CM-3: 01.24 表1-3 2012年麻醉情況 1-3-1麻醉總例數(shù)/季/年 第一季度第二季度第三季度第四季度合計(jì) 1-3-1-1 全身麻醉例數(shù) 其中：體外循環(huán)例數(shù) 1-3-1-2 脊髓麻醉例數(shù) 1-3-1-3其它類麻醉例數(shù) 合計(jì) 1-3-2由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年 門診患者例數(shù) 住院患者例數(shù) 其中：手術(shù)后鎮(zhèn)

31、痛例數(shù) 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合計(jì) 1-3-3由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/季/年 心肺復(fù)蘇治療例數(shù) 復(fù)蘇成功例數(shù) 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合計(jì) 1-3-4麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年 進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù) 離室時(shí)Steward評分4分例數(shù) 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合計(jì) 1-3-5麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)/年 麻醉中發(fā)生未預(yù) 期的意識障礙例 數(shù) 麻醉中出現(xiàn)氧飽 和度的重度降低 例數(shù) 全身麻醉結(jié)束時(shí) 使用催醒藥物例 數(shù) 麻醉中因誤咽誤 吸引發(fā)呼吸道梗 阻例數(shù) 麻醉意外死亡例 數(shù) 其他非預(yù)期的相 關(guān)事件例數(shù) 第一季度 第二季度

32、 第三季度 第四季度 合計(jì) 1-3-6麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)/季/年 ASA-I級/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-II級/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-III級/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-IV級/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-V級/術(shù)后死亡例數(shù) 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 合計(jì) 表1-4 2012年手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo) 1-4-1住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（一） 序號 指標(biāo)名稱 一季度 二季度 三季度 四季度 例數(shù) 率% 例數(shù) 率% 例數(shù) 率% 例數(shù) 率% 1-4-1-1-1 患者入院前已有壓瘡（主要診斷 中有ICD -10編碼與名稱） 1-4-1-1-2 有一級壓瘡 1-4-1-1-3 有

33、二級壓瘡 1-4-1-1-4 有三級壓瘡 1-4-1-1-5 有四級壓瘡 1-4-1-1-6 自家庭入住時(shí)有壓瘡的患者 1-4-1-1-7 自養(yǎng)老院入住時(shí)有壓瘡的患者 1-4-1-1-8 自其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)有壓瘡的患者 1-4-1-1-9 自其他來源入住時(shí)有壓瘡的病人 注：1、分子為“指標(biāo)名稱”發(fā)生總例次，分母為同期住院患者總例次，高危率分母為入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)。2、排除以下病例：住院日V 5 天的患者；皮膚、皮下組織、乳腺癌的患者；圍產(chǎn)期的患者；偏癱、截癱、四肢癱的患者；脊柱裂或缺氧性腦損傷的患者；在手術(shù)室術(shù)前或當(dāng)天為清創(chuàng) 術(shù)或帶蒂移植術(shù)的患者；年齡w 18歲的所有患者。 1-4-1住

34、院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度（二） 序號 指標(biāo)名稱 一季度 二季度 三季度 四季度 例數(shù) 率% 高危率% 例數(shù) 率% 高危率% 例數(shù) 率% 高危率% 例數(shù) 率% 高危率% 141-2-1 住院期間發(fā)生壓瘡 141-2-2 發(fā)生一級壓瘡 141-2-3 發(fā)生二級壓瘡 141-2-4 發(fā)生三級壓瘡 1-4-1-2-5 發(fā)生四級壓瘡 1-4-1-3-1 住院期間壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-2 骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-3 坐骨處壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-4 股骨粗隆處壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-5 跟骨處壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-6 足踝處壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-7 肩胛骨處壓瘡發(fā)

35、生率 1-4-1-3-8 枕骨處壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-9 其他部位壓瘡發(fā)生率 1-4-1-3-10 多處壓瘡發(fā)生率 1-4-2醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度 序號 指標(biāo)名稱 一季度 二季度 二季度 四季度 例數(shù) 率 高危率 例數(shù) 率 高危率 例數(shù) 率 高危率 例數(shù) 率 高危率 1-4-2-1-1 住院患者的跌倒與原因 1-4-2-1-2 因患者健康狀況而造成跌倒比率 1-4-2-1-3 因治療、藥物和（或）麻醉反應(yīng)而 造成跌倒比率 1-4-2-1-4 因環(huán)境中危險(xiǎn)因子而造成跌倒比率 1-4-2-1-5 因其他因素而造成跌倒比率 1-4-2-2-1 跌倒造成傷害程度 1-4-2-2-

36、2 跌倒傷害嚴(yán)重度1級比率 1-4-2-2-3 跌倒傷害嚴(yán)重度2級比率 1-4-2-2-4 跌倒傷害嚴(yán)重度3級比率 1-4-2-2-5 再次發(fā)生跌倒比率 注：分子為“指標(biāo)名稱”所致跌倒 /墜床例數(shù)；分母為有記錄的跌倒 /墜床例數(shù)，高危率分母為入院時(shí)評估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)。 143擇期手術(shù)后并發(fā)癥：擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率% , 并發(fā)癥例 擇期手術(shù)例 1 43 1手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡 1 432手術(shù)后傷口裂開 1 433手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓 1 434手術(shù)后出血或血腫 1 435手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折 1 436手術(shù)后生理與代謝紊亂 1 43 7手術(shù)后呼吸衰竭 1 438手術(shù)后敗血癥

37、1 44產(chǎn)傷發(fā)生率 1 44 1產(chǎn)傷一一新生兒 1 442產(chǎn)傷一一器械輔助陰道分娩 1 443產(chǎn)傷一一非器械輔助陰道分娩 1 45因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率 1 46輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率 1 47手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率 1 48醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 1 49醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 表2 35 2012年單病種質(zhì)量指標(biāo) 注：請依據(jù)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）第七章（日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)）第三節(jié)（單病種質(zhì)量指標(biāo)）解讀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 病種名稱 2-1 急性心肌梗死 2-2 急性心力衰竭 2-3- 社區(qū)獲得性肺炎（成人、 1 住院） 2-3- 社區(qū)獲得性肺炎（兒童、 2 住院） 2-4 腦梗死STK 2-5 剖宮產(chǎn) 2-6 圍術(shù)期預(yù)防感染 總例數(shù) 符合監(jiān)測指標(biāo)例數(shù) 住院天數(shù) 住院費(fèi)用 備注 2-6 1 2-6 2 2-6 3 2-6 4 2-6 5 2-6 6 2-6 7 甲狀腺切除術(shù) 半月板摘除術(shù) 子宮摘除術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) 腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) 闌尾切除術(shù) 乳腺手術(shù) 37 表5 2012年實(shí)施臨床路徑病種一覽表 專業(yè)