急性心肌梗死急診PCI

1、 為什么要治療為什么要治療STEMI？ 已成為常見(jiàn)疾病已成為常見(jiàn)疾病 死亡率高（死亡率高（30%） 即使存活，心功能差即使存活，心功能差 STEMI的治療方法的治療方法 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30% 靜脈溶栓可降低到靜脈溶栓可降低到15%-20% 急診急診PCI進(jìn)一步降低到進(jìn)一步降低到5%-7% 急診急診CABG before PCI after PCI PCI stent STEMI的的PCI的方法的方法 直接直接PCI PCI前未行靜脈溶栓治療前未行靜脈溶栓治療 補(bǔ)救補(bǔ)救PCI 靜脈溶栓治療失敗后患者仍有靜脈溶栓治療失敗后患者仍有 持續(xù)心肌缺血而持續(xù)心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做小

2、時(shí)內(nèi)做PCI 即刻即刻PCI 靜脈溶栓成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘靜脈溶栓成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘 余狹窄施行余狹窄施行PCI 易化易化PCI 先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行 PCI PCI治療治療STEMI的演變的演變 Antman. Circulation 2001;103:2310. BalloonAntiplatelet Rx StentDES GP IIb/IIIa inhibitor ASA Clopidogrel AngioJet Thrombus Removal and Distal Embolization Protection Devices Embolization

3、 Protection Device Platelet 直接直接PCI優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 適應(yīng)證擴(kuò)大適應(yīng)證擴(kuò)大 即刻確定冠脈解剖和即刻確定冠脈解剖和 左室功能左室功能 早期危險(xiǎn)分層早期危險(xiǎn)分層 迅速開(kāi)通閉塞血管，迅速開(kāi)通閉塞血管， 恢復(fù)正常血流恢復(fù)正常血流 再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再 閉塞發(fā)生率低閉塞發(fā)生率低 高?；颊叽婊盥矢吒呶；颊叽婊盥矢?再灌注損傷和心臟破再灌注損傷和心臟破 裂相對(duì)較少裂相對(duì)較少 嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率 低低 住院時(shí)間縮短住院時(shí)間縮短 醫(yī)療費(fèi)用降低醫(yī)療費(fèi)用降低 急診急診PCI的安全性的安全性 急性心肌梗死死亡率急性心肌梗死死亡率:30% 靜脈溶栓可降低到靜脈

4、溶栓可降低到15%-20% 急診急診PCI進(jìn)一步降低到進(jìn)一步降低到5%-7% 擇期擇期PCI死亡率：死亡率：0.3% 急診急診PCI死亡的主要原因死亡的主要原因 心源性休克：死亡率心源性休克：死亡率30% 無(wú)復(fù)流：死亡率無(wú)復(fù)流：死亡率16% 心臟破裂：幾乎心臟破裂：幾乎100% 癥狀識(shí)別癥狀識(shí)別呼叫急救系統(tǒng)呼叫急救系統(tǒng)急診科急診科 心導(dǎo)管室心導(dǎo)管室 院前處理院前處理 再灌注治療時(shí)間延遲再灌注治療時(shí)間延遲 心肌細(xì)胞丟失增加 延遲治療就是否定治療延遲治療就是否定治療 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-202021-5-20Thursday,

5、 May 20, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:07 PM 11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021

6、-5-205/20/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月月20日星期四日星期四2021-5-202021-5-202021-5-20 15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2021年年5月月2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-5-202021-5-20May 20, 2021 17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-5-202021-5

7、-202021-5-202021-5-20 為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位? 危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 分分 層層 為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位? 廣泛前壁廣泛前壁 IABP? 下壁下壁+右室右室臨時(shí)起搏？臨時(shí)起搏？ 快速補(bǔ)液快速補(bǔ)液 慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油 治治 療療 策策 略略 為什么要判斷為什么要判斷IRA解剖部位解剖部位? 降低手術(shù)死亡率（降低手術(shù)死亡率（5%-7%） 改善長(zhǎng)期預(yù)后改善長(zhǎng)期預(yù)后 ECG導(dǎo)聯(lián)與冠脈解剖部位導(dǎo)聯(lián)與冠脈解剖部位 、aVL 、aVL aV V1 V2-V4 V1 V4R II、III、aV LMCA 左主干左主干 RCA 右冠脈右冠脈 LA

8、D 前降支前降支 LCX 回旋支 M,69yrs, 胸痛胸痛4h 造影所見(jiàn) 左主干閉塞左主干閉塞 左主干閉塞左主干閉塞 血管入路的選擇血管入路的選擇 橈動(dòng)脈？橈動(dòng)脈？ 股動(dòng)脈！股動(dòng)脈！ -2個(gè)個(gè)7F鞘鞘 股靜脈和股動(dòng)脈股靜脈和股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 PK 股動(dòng)脈股動(dòng)脈 左冠脈左冠脈2個(gè)體位個(gè)體位 強(qiáng)調(diào)迅速?gòu)?qiáng)調(diào)迅速 避免重復(fù)操作！避免重復(fù)操作！ 造影體位造影體位 右冠脈右冠脈2個(gè)體個(gè)體位位 強(qiáng)調(diào)迅速?gòu)?qiáng)調(diào)迅速 避免重復(fù)操作！避免重復(fù)操作！ 無(wú)復(fù)流無(wú)復(fù)流 PCI過(guò)程中的微栓塞過(guò)程中的微栓塞 栓子栓子遠(yuǎn)端小血管遠(yuǎn)端小血管 無(wú)復(fù)流（無(wú)復(fù)流（no-reflow） 發(fā)生率：發(fā)生率：10.8% 死亡率：死亡率：

9、16% 高危因素：高危因素：IRA為粗大為粗大RCA右室梗死、右室梗死、 女性、高血壓病和高脂血癥女性、高血壓病和高脂血癥 中、遠(yuǎn)期結(jié)果中、遠(yuǎn)期結(jié)果 無(wú)復(fù)流存活組無(wú)復(fù)流存活組對(duì)照組對(duì)照組 3月月LVEF0.38 0.110.49 0.10 P0.05 3月死亡率月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45） 6月月LVEF0.39 0.120.50 0.11 P25% 肌酐升高50% 肌酐升高1倍 肌酐升高1mg/dL 術(shù)后肌酐升高5mg/dL或透析 造影劑腎病死亡率造影劑腎病死亡率 造影劑腎病造影劑腎病 (n=86) 對(duì)照組對(duì)照組 (n=1798) 相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn) (95% CI)P-值值

10、30天死亡率 (%) 16.21.2 13.8 (7.3,26.2) .0001 1年死亡率 (%) 23.33.2 7.4 (4.7,11.7) 0.5 mg/dL 絕絕 對(duì)對(duì) 適適 應(yīng)應(yīng) 證證 STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支 傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)；小時(shí)內(nèi)； ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生 心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克36小時(shí)和休克發(fā)生小時(shí)和休克發(fā)生18小時(shí)以?xún)?nèi)小時(shí)以?xún)?nèi) 可以完成并適合血管重建治療并且年齡可以完成并

11、適合血管重建治療并且年齡75歲的患者；歲的患者； 嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 3級(jí)）并級(jí)）并 且癥狀發(fā)作且癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)的患者。小時(shí)之內(nèi)的患者。 相對(duì)適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證 年齡年齡 7575歲、歲、STST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或心肌梗段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或心肌梗 死后死后3636小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生1818 小時(shí)內(nèi)適合施行血管重建治療的患者；小時(shí)內(nèi)適合施行血管重建治療的患者； 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作1212 2424小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重充血性心力衰竭和小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重充血性心力衰竭和 （或）血流動(dòng)力學(xué)

12、或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持（或）血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持 續(xù)性缺血證據(jù)。續(xù)性缺血證據(jù)。 禁忌證禁忌證 適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī) 師手術(shù)例數(shù)少，每年師手術(shù)例數(shù)少，每年75例次或每年直接例次或每年直接 PCI例數(shù)例數(shù)12小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電 活動(dòng)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者?；顒?dòng)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者。 STEMI處理流程處理流程 救護(hù)車(chē)救護(hù)車(chē) 搶救室搶救室 18導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECG 三聯(lián)抗栓治療三聯(lián)抗栓治療 確定后續(xù)治療確定后續(xù)治療 急診冠狀動(dòng)脈造影急診冠狀動(dòng)脈造影/ 直接直接PCI 藥物治療藥物治療 溶栓治療溶栓治療 通知導(dǎo)管室通知導(dǎo)

13、管室通知手術(shù)醫(yī)師通知手術(shù)醫(yī)師 自行就診自行就診 完成急診冠狀動(dòng)脈完成急診冠狀動(dòng)脈 造影造影/直接直接PCI EICU急診急診CABG 95%患者接受直接患者接受直接PCI! 成功急診成功急診PCI的關(guān)鍵的關(guān)鍵 優(yōu)秀的醫(yī)師優(yōu)秀的醫(yī)師+優(yōu)秀的護(hù)師優(yōu)秀的護(hù)師+優(yōu)秀的技術(shù)人員優(yōu)秀的技術(shù)人員 優(yōu)良的設(shè)備優(yōu)良的設(shè)備 知情的患者與家屬知情的患者與家屬 擇期擇期PCI與與STEMI的直接的直接PCI雖然相關(guān)，但是不同。擇期雖然相關(guān)，但是不同。擇期PCI的經(jīng)驗(yàn)只能的經(jīng)驗(yàn)只能 部分應(yīng)用于部分應(yīng)用于STEMI的直接的直接PCI。擇期擇期PCI與與STEMI的直接的直接PCI，均存，均存 在著手術(shù)例數(shù)與結(jié)果的關(guān)系，但

14、是有重要區(qū)別?，F(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有在著手術(shù)例數(shù)與結(jié)果的關(guān)系，但是有重要區(qū)別?，F(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有 STEMI直接直接PCI治療方案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作、并且有擇期治療方案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作、并且有擇期PCI和和STEMI直接直接 PCI豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，手術(shù)結(jié)果最好。豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，手術(shù)結(jié)果最好。 有擇期有擇期PCI經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，并不一定有足夠的經(jīng)驗(yàn)完成經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，并不一定有足夠的經(jīng)驗(yàn)完成STEMI的直接的直接PCI。 這一發(fā)現(xiàn)并不令人奇怪，因?yàn)檫@一發(fā)現(xiàn)并不令人奇怪，因?yàn)?STEMI直接直接PCI有特殊的要求。有特殊的要求。 ACC/AHA對(duì)直接對(duì)直接PCI的建議的建議 I類(lèi)類(lèi) 對(duì)醫(yī)療中心的要求：對(duì)醫(yī)療

15、中心的要求：400例例/年年 對(duì)術(shù)者的要求：對(duì)術(shù)者的要求： 75例例/年年 IIa類(lèi)類(lèi) 對(duì)醫(yī)療中心的要求：對(duì)醫(yī)療中心的要求：200 400例例/年年 對(duì)術(shù)者的要求：對(duì)術(shù)者的要求： 75例例/年年 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.2021.5.20Thursday, May 20, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/20/2021 8:02:21 PM 11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。21.5.20*May-2120-May-21 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*T

16、hursday, May 20, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。21.5.2021.5.20*May 20, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月月20日星期四日星期四*21.5.20 15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2021年年5月月*21.5.20*May 20, 2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*5/20/2021 17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不

17、息。*21.5.20 謝謝大家謝謝大家 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:22 PM 11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月