2018年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(護(hù)理部分

1、第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5-1 護(hù)理垂直管理體系 項(xiàng) 目 基本要求 主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn) 檔次 評(píng)審方法 評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn) 5-1-1 院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，醫(yī)院建立垂直管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。 5-1-1-1 有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料（發(fā)展規(guī)劃、協(xié)調(diào)機(jī)制），訪談，現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí) 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)護(hù)理垂直管理體系，有協(xié)調(diào)問題的工作機(jī)制，定期專題研究護(hù)理工作。 2、有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，貫徹我省關(guān)于促進(jìn)我省護(hù)理事業(yè)改革發(fā)展的指導(dǎo)意見、省護(hù)理事業(yè)

2、發(fā)展規(guī)劃的相關(guān)要求。 3、有措施保障落實(shí)護(hù)理中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有總結(jié)。 符合“C”，并： B 查閱文件、記錄及有關(guān)資料,訪談相關(guān)人員 實(shí)地查看軟硬件設(shè)施 1、職能部門、科室對(duì)護(hù)理目標(biāo)落實(shí)情況有監(jiān)管及督查。 3 分，未達(dá)到不得分2、護(hù)理目標(biāo)管理有信息化支持。 2 分，未達(dá)到不得分符合“B”，并： A 查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看， 訪談 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理管理體系有效運(yùn)行，護(hù)理規(guī)劃與計(jì)劃有效落實(shí)。 5 分，未達(dá)到不得分 5-1-2 護(hù)理管理隊(duì)伍素質(zhì)能力過硬，業(yè)務(wù)水平較高，接受過較為系統(tǒng)的管理知識(shí)培訓(xùn)。 5-1-2-1 三級(jí)護(hù)理管理人員達(dá)到任職要求，具備較高 的業(yè)務(wù)水平，并定期參加管理相關(guān)知識(shí)培

3、訓(xùn)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱原始資料、臺(tái)賬， 并現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)具備本科以上學(xué)歷，副高以上職稱。 2、護(hù)士長(zhǎng)具備本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，從事本專科 3 年以上工作經(jīng)歷。 符合“C”，并： B 查閱資料、實(shí)地查看 1、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)取得省級(jí)或市級(jí)護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)合格證書。 2 分，未達(dá)到不得分 2、特殊部門（血液凈化、重癥監(jiān)護(hù)、產(chǎn)科、急診、手術(shù)室等）護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)過系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)。 3 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料（護(hù)士長(zhǎng)及以上人員培訓(xùn)記錄）、實(shí)地查看 1、護(hù)理管理人員管理知識(shí)不斷更新，每年參加省級(jí)以上護(hù)理管理相

4、關(guān)培訓(xùn) 1-2次，適應(yīng)崗位發(fā)展需求。 5 分，未達(dá)到不得分 5-1-3 依據(jù)法5-1-3-1 依 據(jù) 法各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程 律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定并落實(shí)護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。 1、依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程等，建立護(hù)理制度、常規(guī)、操作規(guī)程，定期修訂。 行情況 得“C” 2、對(duì)相關(guān)人員有護(hù)理制度、常規(guī)、操作規(guī)程等方面的培訓(xùn)、考核。 3、落實(shí)護(hù)理制度、常規(guī)及操作規(guī)范。 符合“C”，并： B 查閱資料、實(shí)地查看科室及職能部門的改進(jìn)措施的落實(shí)情況 1、科室對(duì)護(hù)理

5、制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的落實(shí)情況有自查、分析、整改，措施落實(shí)有效。 3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門對(duì)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的落實(shí)情況有檢查與監(jiān)督，措施落實(shí)到位。 2 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、追蹤改進(jìn)成效 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，各項(xiàng)護(hù)理制度、常規(guī)、操作規(guī)范落實(shí)到位。 5 分，未達(dá)到不得分 5-2 護(hù)理人力資源管理 項(xiàng)目 基本要求 主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn) 檔次 評(píng)審方法 評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn) 5-2-1 實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理。 5-2-1-1 對(duì)護(hù)理人員實(shí)行分層級(jí)管理，明確并落實(shí)崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和崗位技術(shù)能力要求。各層級(jí)護(hù)理人員比例構(gòu)成合理。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C

6、 查閱分層級(jí)管理相關(guān)制度、崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、分級(jí)管理檔案等；追蹤護(hù)士晉級(jí)考核的落實(shí)；訪談護(hù)士各崗位層級(jí)上下流動(dòng)情況。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、醫(yī)院有護(hù)理崗位管理制度，護(hù)理崗位符合醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（2013版），明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。 2、實(shí)施護(hù)理人員分層管理，明確各層級(jí)崗位技術(shù)能力要求和培養(yǎng)方案，有統(tǒng)一的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。 3、各級(jí)各類護(hù)理人員落實(shí)相關(guān)崗位職責(zé)和工作要求。 4、建立并嚴(yán)格執(zhí)行各層級(jí)護(hù)理人員晉級(jí)考核制度，能進(jìn)能出。 符合“C”，并： B 查閱資料 1、職能部門對(duì)崗位職責(zé)、護(hù)理人員分層級(jí)管理有檢查與監(jiān)管。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料

7、、個(gè)案追蹤、現(xiàn)場(chǎng)訪談 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，N1：N2：N3：N4 級(jí)護(hù)理人員比例構(gòu)成合理，護(hù)理分層級(jí)管理落實(shí)。護(hù)理人員年離職率5%。 5 分，未達(dá)到不得分 5-2-2 護(hù)理人力資源實(shí)行彈5-2-2-1 對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱護(hù)理人員名冊(cè)、排班表，了解護(hù)理人員配任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、各護(hù)理單元護(hù)士基數(shù)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)實(shí)行差別化配置，符合醫(yī)院各科護(hù)士性調(diào)配。 配，有機(jī)動(dòng)護(hù)理人力資源儲(chǔ)備，人員調(diào)配和臨床排班滿足臨床工作需要。排班機(jī)制靈活。 基數(shù)配置參考標(biāo)準(zhǔn)（試行）。 置；追蹤現(xiàn)場(chǎng)查看科室護(hù)理人員配置、護(hù)士分管床位是否能級(jí)對(duì)應(yīng)； 白班、夜班的護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否合

8、理，滿足臨床需要等 2、實(shí)行護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配，結(jié)合專科特點(diǎn)、護(hù)理工作量實(shí)行多種形式的彈性排班。排班體現(xiàn)患者病情與護(hù)士能力相適應(yīng)。 3、有機(jī)動(dòng)護(hù)理人力資源（N2 以上）儲(chǔ)備、調(diào)配的方案，并執(zhí)行。對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)和考核，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 4、夜班和各科室高峰時(shí)段，當(dāng)危重病人比例超過 20%，排雙班。夜班機(jī)制靈活。 5、護(hù)理人力資源管理有信息化支持。 符合“C”，并： B 訪談護(hù)士長(zhǎng)和查閱科室排班表了解護(hù)理人力資源是否動(dòng)態(tài)調(diào)配和能級(jí)對(duì)應(yīng)；查閱督查資料 1、職能部門對(duì)人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配工作有檢查與監(jiān)管。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料、個(gè)案追蹤、現(xiàn)場(chǎng)訪談 1、

9、持續(xù)改進(jìn)有成效，人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配工作落實(shí)到位。 5 分，未達(dá)到不得分 5-2-3 建立科學(xué)合理的護(hù)士 薪酬分配機(jī)制， 實(shí)施護(hù)理績(jī)效 考核制度。 5-2-3-1 薪酬分配重點(diǎn)向臨床一線傾斜，績(jī)效分配考核方案體現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)難度、護(hù)理工作量、質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者滿意度。落實(shí)護(hù)理人員同崗?fù)酵觥?各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱人事、護(hù)理部門績(jī)效分配和考核相關(guān)資料、實(shí)地訪談合同制護(hù)士 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、建立科學(xué)合理的護(hù)士薪酬分配機(jī)制，薪酬分配重點(diǎn)向高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、任務(wù)重的臨床一線護(hù)士崗位傾斜。 2、有基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)難度、護(hù)理工作量、質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及患者滿意度的績(jī)效分配和考核方

10、案，績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升晉級(jí)、薪酬掛鉤，并落實(shí)。 3、落實(shí)編制內(nèi)外的護(hù)理人員同崗?fù)酵觥?符合“C”，并： B 查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)訪談 1、護(hù)理人員績(jī)效分配、考核有信息化支持。 2 分，未達(dá)到不得分 2、職能部門對(duì)績(jī)效分配、考核方案落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。 3 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料和現(xiàn)場(chǎng)訪談 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，實(shí)施優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。 5 分，未達(dá)到不得分 5-2-4 護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)與考評(píng)落實(shí)到位。 5-2-4-1 各層級(jí)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)落實(shí)江蘇省實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見的要求， 實(shí)施臨床護(hù)士能力考核。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C

11、 查閱資料，臨床個(gè)案追蹤；查閱護(hù)理部上一年度常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算及執(zhí)行情況。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有分層級(jí)護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)與考評(píng)制度，有培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)。 2、培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合臨床需求，體現(xiàn)不同崗位、不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)。 3、通過實(shí)施臨床護(hù)士能力考核，對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員崗位培訓(xùn)情況進(jìn)行考評(píng)。 4、護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院年度預(yù)算并執(zhí)行。 符合“C”，并： B 查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看與訪談 1、職能部門、科室對(duì)護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)情況進(jìn)行檢查與監(jiān)管。 2 分，未達(dá)到不得分 2、護(hù)士在職教育培訓(xùn)和管理有信息化支持，實(shí)現(xiàn)在線培訓(xùn)。 3 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并：

12、 A 臨床個(gè)案追蹤 2、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員技術(shù)能力和水平不斷提升。 5 分，未達(dá)到不得分 5-2-4-2 落實(shí)?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱，加大培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才， 并合理使用。提高護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)的層次和質(zhì) 量。專科護(hù)理技術(shù)水平較高。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料；個(gè)案追蹤， 評(píng)價(jià) N3、N4 級(jí)護(hù)士和特殊科室護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)和效果， 評(píng)價(jià)專科護(hù)理人才的使用情況。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、根據(jù)護(hù)理學(xué)科發(fā)展及醫(yī)院功能需要，制定并落實(shí)本院?？谱o(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃。 2、每年外派專科護(hù)理骨干培訓(xùn)人數(shù)占護(hù)士總數(shù)的 1-2%（包括省級(jí)以上?？谱o(hù)士培訓(xùn)、國(guó)內(nèi)外該?？谱o(hù)理水平較高的醫(yī)院進(jìn)

13、修學(xué)習(xí)累計(jì) 3 個(gè)月及以上、出國(guó)（境）培訓(xùn) 1 個(gè)月以上）。 3、特殊科室（急診、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)房等）護(hù)理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格方可上崗。 4、合理使用專科護(hù)理人才，可任職臨床 N3 以上崗位或臨床護(hù)理管理崗位，發(fā)揮其業(yè)務(wù)專長(zhǎng)。 符合“C”，并： B 查閱資料 臨床個(gè)案追蹤 1、重點(diǎn)專科護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)理骨干符合江蘇省省級(jí)臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2017 版）有關(guān)要求。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、護(hù)理臨床技術(shù)應(yīng)用有重大突破，近三年取得省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)評(píng)估獎(jiǎng)項(xiàng) 1項(xiàng)或市醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)項(xiàng) 2 項(xiàng)，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)、省內(nèi)空白。 5 分，未達(dá)到不得分

14、 5-2-3 具有一批5-2-3-1 具有一批各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不技術(shù)水平較高、享有一定學(xué)術(shù) 影響力的臨床 護(hù)理專家。 技術(shù)水平較高，在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定學(xué)術(shù)影響力的臨床護(hù)理專家。 1、5 人及以上在省一級(jí)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)或質(zhì)量控制中心任職。 得“C” 符合“C”，并： B 查閱資料 1、2 人及以上在國(guó)家一級(jí)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)或質(zhì)量控制中心任職。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱資料 1、2 人及以上參與制定已發(fā)布的國(guó)家級(jí)診療規(guī)范、指南、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。 5 分，未達(dá)到不得分 5-3 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 項(xiàng) 目 基本要求 主要內(nèi)容和評(píng)審要點(diǎn) 檔次

15、 評(píng)審方法 評(píng)檔標(biāo)準(zhǔn) 5-3-1 落實(shí)分級(jí)護(hù)理。 5-3-1-1 根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則的要求， 實(shí)施分級(jí)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理措施。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料；臨床個(gè)案追蹤 實(shí)地查看患者（重點(diǎn)是危重患者）護(hù)理措施落實(shí)情況。 實(shí)地查看護(hù)理員管理、收費(fèi)是否自愿等情況。 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、依據(jù)分級(jí)護(hù)理（WS/T 431-2013），制定符合醫(yī)院與?？茖?shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。 2、落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，根據(jù)患者病情與自理能力確定護(hù)理級(jí)別，護(hù)理措施到位。密切觀察患者生命體征和病情變化，及時(shí)采取措施。根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。 3、生活護(hù)理較重的臨床科室配置護(hù)理員。護(hù)理員不得承擔(dān)護(hù)士

16、工作內(nèi)容。護(hù)理員管理執(zhí)行我省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員管理的指導(dǎo)意見。 4、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案及安全防范措施。護(hù)士掌握危重患者護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，如生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。 符合“C”，并： B 臨床個(gè)案追蹤、查閱資料 1、護(hù)理級(jí)別與患者病情、生活自理能力相符。 3 分，未達(dá)到不得分 2、職能部門、科室對(duì)護(hù)理分級(jí)制度落實(shí)情況、危重癥知識(shí)技能培訓(xùn)有檢查與監(jiān)管，并評(píng)價(jià)、分析存在的問題。 2 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 臨床個(gè)案追蹤、訪談 1、分級(jí)護(hù)理（重點(diǎn)危重患者）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。 5 分，未達(dá)到不得分 5

17、-3-2 全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 5-3-2-1 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 結(jié)合追蹤，實(shí)地查看排班表，是否體現(xiàn)責(zé)任制；提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式。 2、根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等特點(diǎn)，全面評(píng)估患者病情與需求，實(shí)施個(gè)性專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度高。 化、專業(yè)化、連續(xù)性的護(hù)理措施，為患者提供心理與健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)。 不少于 5 個(gè)典型舉措； 實(shí)地查看亞?？谱o(hù)理開展情況、特色護(hù)理及護(hù)理結(jié)局。 3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵深化，開展以技術(shù)為核心的亞?？谱o(hù)理，有適合亞?？谱o(hù)理需要的

18、護(hù)理規(guī)范、指南，并落實(shí)。 4、實(shí)施特色護(hù)理。制定有專科特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，并落實(shí)到位。 符合“C”，并： B 實(shí)地查看 1、護(hù)士能用專科護(hù)理知識(shí)和技能對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估、分析，護(hù)理行為細(xì)膩、人性化，措施落實(shí)有效。 3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門、科室對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。 2 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱上一年度全省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者滿意度第三方調(diào)查結(jié)果 1、患者滿意度高，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)第三方滿意度 90%以上。 5 分，未達(dá)到不得分 5-3-3 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。 5-3-3-1 有院-大科-科室護(hù)理質(zhì)量管 理組織體系，職責(zé)明確，落實(shí)到位。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要

19、求： C 查閱資料、臺(tái)賬，并現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況；實(shí)地查看護(hù)理單元原始資料，訪談護(hù)理人員 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究護(hù)理質(zhì)量與安全工作，制定護(hù)理質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 2、大科、病區(qū)有護(hù)理質(zhì)量管理小組，落實(shí)相關(guān)工作，有自查、分析和整改。 3、臨床護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有信息化支持。 符合“C”，并： B 查閱相關(guān)資料；追蹤 1、職能部門對(duì)大科、科室護(hù)理質(zhì)量管理工作有檢查與監(jiān)管。以專業(yè)骨干為主組織檢查與監(jiān)管。 3 分，未達(dá)到不得分2、有護(hù)理新技術(shù)、新方法、新設(shè)備臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)評(píng)估制度，并落實(shí)。 2 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱

20、相關(guān)資料、相關(guān)信息系統(tǒng)，追蹤 1、推行基于大數(shù)據(jù)的臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有成效。 5 分，未達(dá)到不得分 5-3-3-2 護(hù)理基礎(chǔ)管理落實(shí)到位。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場(chǎng)查看； 查閱護(hù)理文件， 訪談 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品有效使用的制度和流程，專人負(fù)責(zé)并落實(shí)。應(yīng)急時(shí)取用方便。 2、護(hù)理人員熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 3、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，使用表格式護(hù)理文件，歸檔護(hù)理文件、非歸檔護(hù)理文件種類與省衛(wèi)計(jì)委備案相符合。 符合“C”，并： B 查閱相關(guān)資料， 實(shí)地查看， 追蹤 1、護(hù)理記錄

21、及時(shí)，體現(xiàn)病人病情變化動(dòng)態(tài)過程和措施效果。 2 分，未達(dá)到不得分 2、職能部門、科室對(duì)護(hù)理人員常用儀器和搶救設(shè)備操作能力、護(hù)理文件書寫有檢查、分析、整改，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。 3 分，未達(dá)到不得分符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員對(duì)儀器設(shè)備能規(guī)范使用，護(hù)理文件書寫規(guī)范。 5 分，未達(dá)到不得分 5-3-3-3 定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱相關(guān)資料，臨床個(gè)案追蹤 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有護(hù)理查房、疑難病例討論、護(hù)理會(huì)診的制度。 2、有上述工作制度的規(guī)范流程及內(nèi)容并落實(shí)。 符合“C”，并

22、： B 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、職能部門對(duì)護(hù)理查房、疑難病例討論和護(hù)理會(huì)診的落實(shí)情況有檢查和監(jiān)管。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，解決臨床疑難護(hù)理問題的能力和水平不斷提升。 5 分，未達(dá)到不得分 5-3-3-4 建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有信息化支持，及時(shí)上報(bào)省監(jiān)管系統(tǒng)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱相關(guān)資料， 查看信息系統(tǒng)，訪談相關(guān)人員 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（包括臨床護(hù)理指標(biāo)和?？谱o(hù)理指標(biāo)，詳見第七章），有信息化支持，及時(shí)上報(bào)省監(jiān)管系統(tǒng)。 2、護(hù)理人員掌握數(shù)據(jù)收集與計(jì)算方法和要求，能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 符合“C

23、”，并： B 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、臨床護(hù)理指標(biāo)和各專科護(hù)理指標(biāo)的種類（除第七章所列以外），結(jié)合本單位工作實(shí)際和質(zhì)量管理需要，進(jìn)一步完善和健全。 3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果定期收集和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)建議。 2 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、對(duì)省護(hù)理質(zhì)控中心反饋的監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析報(bào)告有檢查、整改，持續(xù)改進(jìn)和提高。 5 分，未達(dá)到不得分 5-4 護(hù)理安全管理 5-4-1 護(hù)理各項(xiàng)查對(duì)制度。 5-4-1-1 正確識(shí)別患者身份，落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)查對(duì)制度， 并使用“腕帶”作 為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 各項(xiàng)

24、指標(biāo)符合要求： C 查閱資料，隨機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。 2、住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”，對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有標(biāo)識(shí)（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。 3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。 符合“C”，并： B 查閱相關(guān)資料，臨床個(gè)案追蹤 1、職能部門、科室對(duì)各項(xiàng)查對(duì)制度的落實(shí)情況有檢查、分析、整改。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，臨床個(gè)案追蹤 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，無患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件發(fā)生。 5 分，未達(dá)到不得分

25、 5-4-2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范。 5-4-2-1 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓力性損傷、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤、保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱資料和相關(guān)患者的住院病歷 10 份 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料。有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告制度及護(hù)理規(guī)范，護(hù)士據(jù)此落實(shí)各項(xiàng)措施，動(dòng)態(tài)評(píng)估并有記錄。 2、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。護(hù)士主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，對(duì)特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等，采取適當(dāng)措施（如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶、床擋等）防止意外，動(dòng)態(tài)評(píng)估并有記錄。 3、有發(fā)生患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)

26、告相關(guān)制度、處置預(yù)案與流程，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。 4、有預(yù)防管路滑脫、用藥錯(cuò)誤、保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度，并落實(shí)。 符合“C”，并： B 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、職能部門、科室對(duì)各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有檢查、分析、整改。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，預(yù)防及應(yīng)對(duì)各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)措施落實(shí)到位。 5 分，未達(dá)到不得分 5-4-3 護(hù)理并發(fā)癥和緊急意外情況的預(yù)防處理 5-4-3-1 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥和緊急意外情況的有預(yù)防及處理規(guī)范并落實(shí)。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 查閱相關(guān)資料；并結(jié)合臨床個(gè)案追蹤，設(shè)計(jì)情境，訪談責(zé)任護(hù)士相關(guān)情況。 任何一項(xiàng)指

27、標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，并落實(shí)。 2、護(hù)理人員熟練掌握本專業(yè)常見技術(shù)操作，熟悉并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。 3、患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、管道護(hù)理、圍手術(shù)期管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的緊急意外情況有應(yīng)急處置預(yù)案。 4、對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)及演練，對(duì)緊急意外情況處置規(guī)范。 符合“C”，并： B 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、職能部門、科室對(duì)對(duì)上述工作有檢查、分析、整改。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，護(hù)理人員技術(shù)操作規(guī)范，技術(shù)操作并發(fā)癥有效控制。 5 分，未達(dá)到不得分 5-4-4 護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告管理

28、 5-4-4-1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良） 事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 臨床個(gè)案追蹤，隨機(jī)訪談護(hù)士， 查看相關(guān)制度，是否有利于主動(dòng)報(bào)告；查看相關(guān)信息系統(tǒng) 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。有護(hù)理安全(不良)事件有成因分析和討論制度。 2、應(yīng)用護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)。 3、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。 4、護(hù)理安全(不良)事件有信息化支持。 符合“C”，并： B 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、職能部門、科室對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件、護(hù)

29、理安全（不良）事件管理有檢查、分析、整改。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，追蹤 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，提高護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性不斷提升，相關(guān)制度流程不斷完善。 5 分，未達(dá)到不得分 5-5 特殊護(hù)理單元管理 5-5-1 手術(shù)室 5-5-1-1 按照醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范的要求，各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 1、手術(shù)間跟蹤查看手術(shù)隔離技術(shù)以及核心制度與流程的執(zhí)行情任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、有手術(shù)患者交接、核查、手術(shù)物品清點(diǎn)、手術(shù)標(biāo)本管理、手術(shù)體位擺放等制度與流程，并落實(shí)。 有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 2

30、、手術(shù)室有手術(shù)患者低體溫、深靜脈血栓、壓力性損傷的評(píng)估、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。 況；2、現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)患者保溫、深靜脈栓塞和壓力型損傷的評(píng)估和護(hù)理措施；3、查閱應(yīng)急預(yù)案的演練記錄并訪談相關(guān)人員。 3、有手術(shù)室火災(zāi)、手術(shù)物品清點(diǎn)不清、手術(shù)患者或者手術(shù)部位錯(cuò)誤、手術(shù)標(biāo)本遺失或損壞等應(yīng)急預(yù)案并有演練記錄； 4、有手術(shù)隔離技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)護(hù)理中落實(shí)。 符合“C”，并： B 查閱相關(guān)資料，訪談護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控組成員、護(hù)士和職能部門。 1、職能部門、科室對(duì)各項(xiàng)制度、流程、規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行以及?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)定期有檢查、分析與整改。 5 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 查閱相關(guān)資料，訪談護(hù)士長(zhǎng)

31、。 1、持續(xù)改進(jìn)有成效，患者安全有保障，手術(shù)室護(hù)理專科質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)保持上升。 5 分，未達(dá)到不得分 5-5-2 消毒供應(yīng)中心 5-5-2-1 按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī) 范有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 1、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備設(shè)施的配置、運(yùn)行情況；2、查看中心內(nèi)、外環(huán)境， 布局，流程，采光， 通風(fēng)等是否符合規(guī)范；3、查看驗(yàn)收合格證原件；4、現(xiàn)場(chǎng)查看可重復(fù)使用物品清洗、消毒和滅菌的種類和處置情況；5、抽查手術(shù)室、內(nèi)鏡、口腔科診療器械清洗消毒情況；6、外來器械處理符合流程；7、通過信息系統(tǒng)查看 1-2 個(gè)滅菌包的追溯信息（閉環(huán)管理

32、）和物資請(qǐng)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、消毒供應(yīng)中心的建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院的任務(wù)、發(fā)展相適應(yīng),周圍環(huán)境和建筑布局符合國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，通過消毒供應(yīng)中心（室）驗(yàn)收并合格(含醫(yī)院分散設(shè)置的消毒供應(yīng)中心)。 2、采取集中管理的方式，醫(yī)院可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；植入物與外來醫(yī)療器械處置及管理符合規(guī)范；內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒滅菌依據(jù)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 3、落實(shí)清洗、包裝和滅菌效果的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)核查、正確判定各類監(jiān)測(cè)結(jié)果；定期檢測(cè)清洗消毒和滅菌設(shè)備；水、蒸汽、包裝材料符等合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 4、日常管理和質(zhì)量追溯管理有信息化支持。 領(lǐng)、人員管理、質(zhì)控功

33、能 符合“C”，并： B 現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料 1、消毒供應(yīng)中心（室）規(guī)模符合醫(yī)院發(fā)展需要，對(duì)外開展社會(huì)化消供服務(wù)的，執(zhí)行江蘇省區(qū)域化集中消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）。 2 分，未達(dá)到不得分 2、重復(fù)使用的物品集中管理；清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果異常有分析，提出改進(jìn)措施。 2 分，未達(dá)到不得分 3、信息系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量控制進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)可追溯，追溯信息至少保留 3 年。 1 分，未達(dá)到不得分 符合“B”，并： A 現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料 1、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)接受社會(huì)化消供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 5 分，未達(dá)到不得分 5-5-3 新生兒室 5-5-3-1 執(zhí)行醫(yī)院新生兒建設(shè)管理規(guī)范，有

34、新生兒感染管理與監(jiān)測(cè)，安全措施落實(shí)到位。 各項(xiàng)指標(biāo)符合要求： C 現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)資料，追蹤 任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C” 1、建立新生兒安全管理制度，護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求，100使用雙腕帶識(shí)別新生兒身份。 2、有新生兒消毒隔離制度并落實(shí)，定期有檢查。有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，定期進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，有記錄。 3、有新生兒沐浴、配奶操作工作流程及新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范，并落實(shí)。 4、有傳染病患兒消毒隔離制度，對(duì)高危新生兒及疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。 5、有新生兒護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，有培訓(xùn)，有落實(shí)。 符合“C”并： B 現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)資料，追蹤 1、科室對(duì)新生兒護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查，結(jié)果定期分析并整改。 3 分，未達(dá)到不得分2、職能部門定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果