抗慢性心功能不全藥(2)課件

1、抗慢性心功能不全藥(2)1 抗慢性心功能不全藥(2)2 抗慢性心功能不全藥(2)3 慢性心功能不全慢性心功能不全 (chronic cardiac insufficiency) 抗慢性心功能不全藥(2)4 抗慢性心功能不全藥(2)5 主要病理生理基礎(chǔ)主要病理生理基礎(chǔ) 心排血量不足心排血量不足 心臟收縮性心臟收縮性 收縮時(shí)收縮時(shí) 的張力的張力 收縮收縮 速度速度 心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷 前負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)荷 抗慢性心功能不全藥(2)6 抗慢性心功能不全藥(2)7 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 腎素（腎素（Renin）: 血容量降低或血容量降低或 受體激動時(shí)由腎受體激動時(shí)由腎 臟分泌

2、。臟分泌。 血管緊張素血管緊張素 II(AngiotensinII(Angiotensin II): II): 引起血管引起血管 收縮、心肌肥厚、收縮、心肌肥厚、 心臟重構(gòu)。心臟重構(gòu)。 醛固酮：減少尿醛固酮：減少尿 量，增加血容量。量，增加血容量。 抗慢性心功能不全藥(2)8 心臟的代償機(jī)制心臟的代償機(jī)制 抗慢性心功能不全藥(2)9 心功能不全者心功能不全者 心肌收縮力、心輸出量心肌收縮力、心輸出量 交感神經(jīng)交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 心率心率，心肌收縮力，心肌收縮力，外周阻力，外周阻力（代償）（代償） 舒張期舒張期，心肌肥大，后負(fù)荷，心肌肥大，后負(fù)荷 （失代償）（失代償） 心輸出量心輸出量

3、交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 抗慢性心功能不全藥(2)10 抗慢性心功能不全藥(2)11 臨床癥狀臨床癥狀 左心室負(fù)荷左心室負(fù)荷 左心衰竭左心衰竭、心室輸出量、心室輸出量 左心淤血、回心血量左心淤血、回心血量 肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 呼吸困難、呼吸困難、 咳嗽、肺水腫咳嗽、肺水腫 高血壓、高血壓、 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 右心室負(fù)荷右心室負(fù)荷 右心衰竭右心衰竭、心室輸出量、心室輸出量 右心淤血、回心血量右心淤血、回心血量 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 下肢水腫、內(nèi)臟淤血下肢水腫、內(nèi)臟淤血 腫大、腹腔積液等腫大、腹腔積液等 肺動脈高壓肺動脈高壓 抗慢性心功能不全藥(2)12 抗慢性心功能不全藥(2)13

4、 非強(qiáng)心苷類正性肌力非強(qiáng)心苷類正性肌力 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 減負(fù)荷藥減負(fù)荷藥 腎素腎素-血管緊張血管緊張 素系統(tǒng)抑制藥素系統(tǒng)抑制藥 利尿藥利尿藥 血管舒張藥血管舒張藥 1受體激動劑受體激動劑 受體的藥物受體的藥物 受體阻斷藥受體阻斷藥 抗慢性心功能不全藥(2)14 紫花洋地黃紫花洋地黃毛花洋地黃毛花洋地黃 抗慢性心功能不全藥(2)15 O O O OH OH CH3 H CH3 H C18H31O5 3 3 1414 1717 B A C D 甾核甾核 不飽和內(nèi)酯環(huán)不飽和內(nèi)酯環(huán) 三分子洋地黃毒糖三分子洋地黃毒糖 (苷元的作用強(qiáng)度和時(shí)間）苷元的作用強(qiáng)度和時(shí)間） 苷元苷元 (正性肌力正性肌力) C3 、

5、C14、C17 具具構(gòu)型。否構(gòu)型。否 則苷元失去強(qiáng)則苷元失去強(qiáng) 心作用。心作用。 抗慢性心功能不全藥(2)16 抗慢性心功能不全藥(2)17 1、強(qiáng)心苷口服吸收后可形成肝腸循環(huán)。、強(qiáng)心苷口服吸收后可形成肝腸循環(huán)。 2、洋地黃毒苷在肝中代謝，肝藥酶誘、洋地黃毒苷在肝中代謝，肝藥酶誘 導(dǎo)劑可促進(jìn)其代謝。導(dǎo)劑可促進(jìn)其代謝。 3、主要經(jīng)腎排泄，老年人及腎功不全、主要經(jīng)腎排泄，老年人及腎功不全 者易致中毒。者易致中毒。 【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】 抗慢性心功能不全藥(2)18 分類分類 長效長效 中效中效 短效短效 藥物藥物 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高辛 毒毛毒毛K K POPO吸收率吸收率% 90

6、-100 50-90 3-30 % 90-100 50-90 3-30 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率% 97 25 % 97 25 少少 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)% 26 7 % 26 7 少少 消除方式消除方式 肝代謝肝代謝 腎排泄腎排泄 腎排泄腎排泄 t t1/2 1/2 5-7d 33-36h 21h 5-7d 33-36h 21h 抗慢性心功能不全藥(2)19 抗慢性心功能不全藥(2)20 心功能不全者心功能不全者 心肌收縮力、心輸出量心肌收縮力、心輸出量 交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力 外周阻力外周阻力 心輸出量心輸出量 正常人正常人 收縮血管收縮血管 提高外周阻力提高外周阻力 限制心輸出限制心輸出 量的

7、增加量的增加 抗慢性心功能不全藥(2)21 作用機(jī)制作用機(jī)制 與增加心肌細(xì)胞內(nèi)與增加心肌細(xì)胞內(nèi)CaCa2+ 2+含量有關(guān)。 含量有關(guān)。 向肌球向肌球 肌球蛋白肌球蛋白 抗慢性心功能不全藥(2)22 作用機(jī)制作用機(jī)制 與增加心肌細(xì)胞內(nèi)與增加心肌細(xì)胞內(nèi)CaCa2+ 2+含量有關(guān)。 含量有關(guān)。 抗慢性心功能不全藥(2)23 增敏壓力感受器增敏壓力感受器 增強(qiáng)竇房結(jié)對乙酰增強(qiáng)竇房結(jié)對乙酰 膽堿的敏感性膽堿的敏感性 心功能不全心功能不全 心肌收縮力、心輸出量心肌收縮力、心輸出量 交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力 迷走神經(jīng)活性迷走神經(jīng)活性 心率心率 心輸出量心輸出量 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 抗慢性心功能不全藥(2)24 l

8、強(qiáng)心苷減慢心率是其治療心功能不全強(qiáng)心苷減慢心率是其治療心功能不全 的又一藥效基礎(chǔ)。的又一藥效基礎(chǔ)。 l心率減慢可延長舒張期，增加靜脈回心率減慢可延長舒張期，增加靜脈回 流，有利于提高心輸出量，也使心臟獲流，有利于提高心輸出量，也使心臟獲 得更多的冠脈供血。得更多的冠脈供血。 抗慢性心功能不全藥(2)25 抗慢性心功能不全藥(2)26 抗慢性心功能不全藥(2)27 抗慢性心功能不全藥(2)28 抗慢性心功能不全藥(2)29 抗慢性心功能不全藥(2)30 對神經(jīng)系統(tǒng)的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響 抗慢性心功能不全藥(2)31 l降低腎素水平，減少血管緊張素降低腎素水平，減少血管緊張素IIII的分泌，的分泌

9、， 降低外周血管阻力和醛固酮分泌，降低心降低外周血管阻力和醛固酮分泌，降低心 臟負(fù)荷。臟負(fù)荷。 l收縮收縮血管血管，使外周阻力增加，但對心衰患，使外周阻力增加，但對心衰患 者，使外阻力不變或減少。者，使外阻力不變或減少。 l對心衰患者對心衰患者有利尿作用有利尿作用，主要是由于增加，主要是由于增加 心輸出量。還能抑制腎小管心輸出量。還能抑制腎小管NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，酶， 抑制抑制NaNa+ +重吸收，排鈉利尿。重吸收，排鈉利尿。 抗慢性心功能不全藥(2)32 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1 1、慢性心功能不全（、慢性心功能不全（CHFCHF） 抗慢性心功能不全藥(2)33 伴有

10、機(jī)械性阻塞的伴有機(jī)械性阻塞的CHF(CHF(縮窄性心包炎縮窄性心包炎, , 嚴(yán)重二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。嚴(yán)重二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。 2 2、某些心律失常、某些心律失常 心房纖顫：心房肌發(fā)生細(xì)微而不規(guī)則的心房纖顫：心房肌發(fā)生細(xì)微而不規(guī)則的 纖維性顫動。纖維性顫動。400-600400-600次次/ /分分 心房撲動：快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律，心房撲動：快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律， 250-430250-430次次/ /分分 房撲房撲 房顫房顫 fff 抗慢性心功能不全藥(2)34 房顫：房顫： 心房過多沖動傳導(dǎo)至心室心房過多沖動傳導(dǎo)至心室 心室率過快心室率過快 泵血功能泵血功能

11、強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 迷走興奮迷走興奮 房室結(jié)傳導(dǎo)房室結(jié)傳導(dǎo) 心室率過快心室率過快 泵血功能泵血功能 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 心房心房ERP 撲動變顫動撲動變顫動 房撲：房撲： 心房撲動更易傳導(dǎo)至心室心房撲動更易傳導(dǎo)至心室 抗慢性心功能不全藥(2)35 陣發(fā)性室上性心動過速：增強(qiáng)迷陣發(fā)性室上性心動過速：增強(qiáng)迷 走神經(jīng)興奮性，降低心房自律細(xì)胞走神經(jīng)興奮性，降低心房自律細(xì)胞 的自律性，中止室上性心動過速。的自律性，中止室上性心動過速。 對室性心動過速不宜用強(qiáng)心苷，因?qū)κ倚孕膭舆^速不宜用強(qiáng)心苷，因 可引起心室纖顫?？梢鹦氖依w顫。 抗慢性心功能不全藥(2)36 抗慢性心功能不全藥(2)37 抗慢性心功能不全藥(2)3

12、8 中毒防治中毒防治 抗慢性心功能不全藥(2)39 給藥方法給藥方法 抗慢性心功能不全藥(2)40 奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥等能使地高奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥等能使地高 辛血藥濃度提高，合用時(shí)應(yīng)減量。辛血藥濃度提高，合用時(shí)應(yīng)減量。 擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心 肌對強(qiáng)心苷的敏感性增高，而導(dǎo)致強(qiáng)心肌對強(qiáng)心苷的敏感性增高，而導(dǎo)致強(qiáng)心 苷中毒。苷中毒。 排鉀利尿藥可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷中排鉀利尿藥可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷中 毒。毒。 【藥物相互作用】【藥物相互作用】 抗慢性心功能不全藥(2)41 抗慢性心功能不全藥(2)42 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 cAMP 5-AMP 抗慢性心功能不全藥(2)43 抗慢性心功能不全藥(2)44 抗慢性心功能不全藥(2)45 抗慢性心功能不全藥(2)46 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 抗慢性心功能不全藥(2)47 致心肌肥厚、致心肌肥厚、 促生長、促生長、 原癌基因表達(dá)原癌基因表達(dá) AT1受體受體 ACE 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 腎素腎素 醛固酮醛固酮 致心肌肥厚、致心肌肥厚、 纖維化、纖維化、 心臟重構(gòu)心臟重構(gòu) ACEI AT1受體受體 拮抗藥拮抗藥 緩激肽緩激肽 失活肽失活肽 ACE 血管