彌散性血管內(nèi)凝血DI課件

1、彌散性血管內(nèi)凝血DI1 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation 彌散性血管內(nèi)凝血DI2 血液凝固 n一系列凝血因子相繼酶解激活的過程一系列凝血因子相繼酶解激活的過程 n凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成 n瀑布效應(yīng)瀑布效應(yīng) 彌散性血管內(nèi)凝血DI3 X PLTVa Xa V Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT IXa VIIIaVIIIa IX XIa XIIXIIa XI 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 統(tǒng) 彌散性血管內(nèi)凝血DI

2、4 抗凝機(jī)制 n細(xì)胞抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng) 單核巨噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 n體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶抗凝血酶(AT ) (AT ) 肝素肝素 蛋白蛋白C C系統(tǒng)（系統(tǒng)（PCPC） 彌散性血管內(nèi)凝血DI5 纖溶系統(tǒng) XIIaXIIa、激肽釋放酶、激肽釋放酶 tPAtPA、uPAuPA 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） 纖維蛋白纖維蛋白 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 （FDPFDP） 纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶 各種組織各種組織 ECEC 腎臟腎臟 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 彌散性血管內(nèi)凝血DI6 n凝血/抗凝功能異常 n低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖 維蛋白溶解 n血小板減少性紫

3、癜 n血友病 n凝血凝血- -抗凝失衡抗凝失衡 nDICDIC 彌散性血管內(nèi)凝血DI7 DIC的概念 是臨床常見的是臨床常見的病理過程病理過程。 由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板凝血因子和血小板 被激活被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn) 而微循環(huán)中形成廣泛的而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓微血栓。微血栓形成中。微血栓形成中 消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功 能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血出血、休克休克、器器 官功能障礙官功能障礙和和溶血性貧血溶血性貧血等臨

4、床表現(xiàn)。等臨床表現(xiàn)。 彌散性血管內(nèi)凝血DI8 感染性疾病 n細(xì)菌感染、敗血癥 n病毒性肝炎 n流行性出血熱 n病理性心肌炎 彌散性血管內(nèi)凝血DI9 腫瘤性疾病 n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌 n血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 白血病 n泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 前列腺癌、腎癌、膀胱癌 n女性生殖系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng) 絨毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宮頸癌、惡性葡萄胎 彌散性血管內(nèi)凝血DI10 婦產(chǎn)科疾病 n流產(chǎn) n妊娠中毒癥 n子癇及先兆子癇 n胎盤早期剝離 n羊水栓塞 n子宮破裂 n宮內(nèi)死胎 n腹腔妊娠 n剖腹產(chǎn)手術(shù) 彌散性血管內(nèi)凝血DI11 創(chuàng)傷及手術(shù) n嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷 n擠壓綜合征 n大

5、面積燒傷 n前列腺、肝、 腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植 術(shù)等 彌散性血管內(nèi)凝血DI12 發(fā)病機(jī)制 凝血和抗凝平衡破壞凝血和抗凝平衡破壞! 彌散性血管內(nèi)凝血DI13 X PLTVa Xa V Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT IXa VIIIaVIIIa IX XIa XIIXIIa XI 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 統(tǒng) 彌散性血管內(nèi)凝血DI14 X PLTVa Xa V Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT IXa VIIIaVIIIa IX XIa X

6、IIXIIa XI 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 統(tǒng) 彌散性血管內(nèi)凝血DI15 組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng) Tissue Factor 組 織含 量 （/mg） 肝10 肌肉20 腦50 肺50 胎盤2，000 蛻膜2，000 不同的人體組織中組織因子的含量 彌散性血管內(nèi)凝血DI16 X PLTVa Xa V Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT IXa VIIIaVIIIa IX XIa XIIXIIa XI 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 統(tǒng)

7、 彌散性血管內(nèi)凝血DI17 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 n膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； n釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)； n激活血小板激活血小板 n損傷的損傷的EC抗凝功能障礙抗凝功能障礙 a 膠膠 原原 固相激活固相激活 （內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活） 彌散性血管內(nèi)凝血DI18 內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DICDIC？ 感染、內(nèi)毒素血感染、內(nèi)毒素血 癥、癥、Ag-AbAg-Ab復(fù)合復(fù)合 物、持續(xù)缺血缺物、持續(xù)缺血缺 氧、酸中毒氧、酸中毒 ECEC TFTF 血小板的粘附、血小板的粘附、 聚

8、集和釋放反聚集和釋放反 應(yīng)，使凝血反應(yīng)，使凝血反 應(yīng)加劇。應(yīng)加劇。 單核巨噬細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、 PMNPMN和和( (或或)T)T淋淋 巴細(xì)胞巴細(xì)胞 TNFTNF、IL-1IL-1、 IFNIFN、PAFPAF、補(bǔ)、補(bǔ) 體成分體成分C3aC3a、 C5aC5a和和Q2Q2 膠原膠原 暴露暴露 彌散性血管內(nèi)凝血DI19 蛋白蛋白C C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用 凝血酶原凝血酶原 凝血活性降低凝血活性降低 蛋白蛋白C C 活化蛋白活化蛋白C C 刺激纖溶刺激纖溶 酶原激活酶原激活 物的釋放物的釋放 內(nèi)皮細(xì)胞表面內(nèi)皮細(xì)胞表面 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶凝血酶 阻礙凝血因子阻礙凝

9、血因子 與血小板磷脂與血小板磷脂 的結(jié)合的結(jié)合 滅活某些凝血滅活某些凝血 因子因子 彌散性血管內(nèi)凝血DI20 PF3PF3 PF4PF4 ADPADP 5-HT5-HT TXA2TXA2 血小板 血小板血小板 聚集聚集 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 纖維蛋白原纖維蛋白原 Or vWF 粘粘 附附 層粘連蛋白層粘連蛋白纖維粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原膠原內(nèi)皮下組織內(nèi)皮下組織 vWF GP IIb/IIIa (IIb) GP Ia/IIa (11) GP 1B/IX GP IIb/IIIa (IIb) GPN or VI GP Ic/IIa (11) GP Ic/IIa (11) 血小板粘附、聚集的分子機(jī)制 彌散

10、性血管內(nèi)凝血DI21 血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。 血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放 在在ADP作用下，血小板變形作用下，血小板變形 微血栓內(nèi)的血小板微血栓內(nèi)的血小板 彌散性血管內(nèi)凝血DI22 X PLTVa Xa V Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT IXa VIIIaVIIIa IX XIa XIIXIIa XI 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 統(tǒng) 彌散性血管內(nèi)凝血DI23 血細(xì)胞大量破壞，血小板激活血細(xì)胞大量破壞，血小板激活 釋放釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)等促凝物質(zhì)

11、形成血小板團(tuán)塊形成血小板團(tuán)塊 粘附、聚集和釋放粘附、聚集和釋放 釋放釋放ADP 細(xì)胞膜磷脂細(xì)胞膜磷脂 誘導(dǎo)表達(dá)組織因子誘導(dǎo)表達(dá)組織因子 彌散性血管內(nèi)凝血DI24 X PLTVa Xa V Thrombin Prothrombin FibrinogenFibrin PLT IXa VIIIaVIIIa IX XIa XIIXIIa XI 內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng) TF VIIa 外 源 性 凝 血 系 統(tǒng) 彌散性血管內(nèi)凝血DI25 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 ThrombinProthrombin 羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子 蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶 彌散性血管內(nèi)凝血DI26 誘發(fā)因素 n單核吞噬

12、細(xì)胞功能受損單核吞噬細(xì)胞功能受損 n嚴(yán)重肝功能疾病嚴(yán)重肝功能疾病 n血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) n微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 n機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低 彌散性血管內(nèi)凝血DI27 單核吞噬細(xì)胞功能受損單核吞噬細(xì)胞功能受損 q清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TFTF的細(xì)胞碎的細(xì)胞碎 片、片、Ag-AbAg-Ab復(fù)合物。復(fù)合物。 q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的 凝血因子、纖維蛋凝血因子、纖維蛋 白、纖維蛋白單體、白、纖維蛋白單體、 FDPFDP和紅、白細(xì)胞和紅、白細(xì)胞 碎片等。碎片等。 見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、 反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病反復(fù)

13、感染或嚴(yán)重肝病 彌散性血管內(nèi)凝血DI28 嚴(yán)重肝功能疾病嚴(yán)重肝功能疾病 q引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab復(fù)合復(fù)合 物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。 q急性肝壞死時(shí)可釋放大量急性肝壞死時(shí)可釋放大量TFTF和溶酶體酶和溶酶體酶 q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多 在肝臟產(chǎn)生和滅活，在肝臟產(chǎn)生和滅活， 嚴(yán)重肝病患者，維持嚴(yán)重肝病患者，維持 機(jī)體凝血、抗凝的平機(jī)體凝血、抗凝的平 衡能力低。衡能力低。 彌散性血管內(nèi)凝血DI29 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) q原發(fā)性高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài) 見于遺傳性見于遺傳性ATAT、PCPC

14、缺乏癥等；缺乏癥等； q繼發(fā)性高凝狀態(tài)繼發(fā)性高凝狀態(tài) 見于惡性腫瘤、白血病等。見于惡性腫瘤、白血病等。 q妊娠后期或老年妊娠后期或老年 生理性高凝狀態(tài)。生理性高凝狀態(tài)。 q酸中毒酸中毒 可使可使ECEC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板 聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧( (如循環(huán)功能障礙如循環(huán)功能障礙) )時(shí)引起血時(shí)引起血 液高凝狀態(tài)的重要原因。液高凝狀態(tài)的重要原因。 彌散性血管內(nèi)凝血DI30 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 休克等原因引起微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙 時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血時(shí)，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血 液粘度增高，血流淤滯

15、。紅液粘度增高，血流淤滯。紅 細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。 加之在原始動(dòng)因加之在原始動(dòng)因(如菌血癥如菌血癥 與內(nèi)毒素血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、或嚴(yán)重缺氧、 酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使 EC受損均有利于受損均有利于DIC的發(fā)生。的發(fā)生。 彌散性血管內(nèi)凝血DI31 機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低 q高齡高齡 吸煙吸煙 妊娠后期妊娠后期 糖尿病患者糖尿病患者 q臨床上不恰當(dāng)臨床上不恰當(dāng) 地使用纖溶功地使用纖溶功 能抑制藥物能抑制藥物 彌散性血管內(nèi)凝血DI32 分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期繼發(fā)性纖溶期 凝血、凝血

16、、 纖溶纖溶 系統(tǒng)系統(tǒng) 激活，激活， 凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成 凝血系統(tǒng)激活的同凝血系統(tǒng)激活的同 時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激 活；凝血因子和血活；凝血因子和血 小板消耗；小板消耗； 纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激 活，纖溶酶大量生活，纖溶酶大量生 成；成；FDPFDP產(chǎn)生；產(chǎn)生； 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 室檢室檢 查查 血液凝血液凝 固性固性 升高升高降低降低降低降低 凝血時(shí)間凝血時(shí)間 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，F(xiàn)gFg 凝血時(shí)間延長凝血時(shí)間延長 3P3P試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性 血小板血小板 ，F(xiàn)g Fg , , FDPFDP ，3P3P試驗(yàn)陽試驗(yàn)陽 性性 凝血酶時(shí)間延長凝血酶時(shí)

17、間延長 彌散性血管內(nèi)凝血DI33 臨床表現(xiàn) n出血 n器官功能障礙 n休克 n貧血 彌散性血管內(nèi)凝血DI34 出血 n廣泛、多個(gè)部位廣泛、多個(gè)部位 出血，不能用原出血，不能用原 發(fā)疾病解釋；發(fā)疾病解釋； n常伴有常伴有DICDIC的其它的其它 臨床表現(xiàn)，如休臨床表現(xiàn)，如休 克等；克等； n常規(guī)的止血藥無常規(guī)的止血藥無 效。效。 彌散性血管內(nèi)凝血DI35 DICDIC出血的發(fā)生機(jī)制出血的發(fā)生機(jī)制 致病因素致病因素 微血栓形成微血栓形成 血小板、凝血小板、凝 血因子消耗血因子消耗 激活凝血激活凝血 出出 血血 纖溶激活纖溶激活 纖溶酶纖溶酶 水解凝血因子水解凝血因子 FDPFDP 彌散性血管內(nèi)凝血

18、DI36 器官功能障礙 n DICDIC時(shí)，器官功能障礙主要由于時(shí)，器官功能障礙主要由于 微血栓微血栓形成！形成！ n累及臟器不同，可有不同的臨床累及臟器不同，可有不同的臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 彌散性血管內(nèi)凝血DI37 心肌心肌 彌散性血管內(nèi)凝血DI38 肝肝 彌散性血管內(nèi)凝血DI39 肺肺 彌散性血管內(nèi)凝血DI40 腎臟腎臟 彌散性血管內(nèi)凝血DI41 腦腦 彌散性血管內(nèi)凝血DI42 休克 n回心血量減少 n心輸出量降低 n外周血管阻力 降低 彌散性血管內(nèi)凝血DI43 DIC 微循環(huán)灌流不足微循環(huán)灌流不足 休休 克克 出血出血 血量減少血量減少 凝血酶增多凝血酶增多繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FXII激活激活 微血栓形成微血栓形成 靜脈回流減少靜脈回流減少 心輸出量減少心輸出量減少 纖維蛋白纖維蛋白A肽肽B 肽生成肽生成 小血管收縮小血管收縮 血流減少血流減少 纖溶酶增多纖溶酶增多 激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng) 生成過敏毒素生成過敏毒素 小血管擴(kuò)張及通透性增加小血管擴(kuò)張及通透性增加 瘀血瘀血 激肽釋放酶增多激肽釋放酶增多 激肽增多激肽增多 血漿滲出血漿滲