系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并藥物性肝炎案(石家莊平安醫(yī)院內部)

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并藥物性肝炎案系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle)是一種可累及皮膚、關節(jié)、腎、腦等多系統(tǒng)的慢性自身免疫病，與腎臟受累相比，其肝臟受累在臨床上常被忽視，特別是在應用免疫抑制劑時，更應關注肝臟的情況，一旦出現(xiàn)藥物性肝炎，應盡早應用中醫(yī)藥治療，方可收標本兼治之效?；颊撸航獂x,女，29歲，門診號：8012,初診日期：2008年3月9號1 .主訴：兩脅不適、全身乏力、口苦、納差1 年2 .病史：患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle) 、 狼瘡腎 (ln) 10 年， 病后因發(fā)反復發(fā)熱、蛋白尿、 血小板降低而先后 14 次住院治療， 長期應用潑尼松10mg60mg/d，并間斷應用環(huán)磷酰胺治療，病情相對平穩(wěn)。

2、 1 年前無明顯原因出現(xiàn)兩脅不適、全身乏力、口苦、納差、厭食油膩(此時環(huán)磷酰胺的用量達26.4g ) 。曾在當地醫(yī)院檢查： wbc6.8 x 9l、hgb135g/l、plt210 x 10/l、alt60.2u/l(正常值 040u/l ，下同)、ast65.4u/l ( 040u/l )、gt55u/l( 732u/l ) 、 igg18.2g/l ( 817g/l ) 、 igm2.6g/l ( 0.293.44g/l ) 、iga1.8g/l ( 0.224.29g/l ) c30.69g/l( 0.282.1g/l ) 、 c40.11g/l(0.170.48g/l )、 crp6.

3、5mg/l (08mg/l ) 、 esr21mm/h 。 ppd 試驗陰性。 b 超顯示： 肝稍大，慢性肝損害。應用甘利欣注射液靜點并口服肝泰樂等保肝藥物治療20 余天，兩脅不適、厭食油膩之象有一定程度改善，而全身乏力、口苦、納差無改善。于2008 年 3 月 9 號就診我院。述自患病以來情緒低落， 看什么都不順心。 近一年來體重下降5.6kg ， 無肝臟疾患及營養(yǎng)不良史，對多種藥物過敏(青霉素、鏈霉素、磺胺類、慶大霉素) ，無飲酒史。三 .入院查體t37.1 p78 次/分 r21 次/分 bp110/75mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，無肝掌及蜘蛛痣，鼻根部、雙顴

4、部可見淡紅色充血性紅斑，四肢皮膚可見散在色素沉著，周身淋巴結未及腫大，腹部可見三條紫色條紋。心肺( - ) ，腹部平軟，右腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝脅下未觸及，脾臟觸及不滿意。舌質暗紅，苔薄黃膩，脈弦緩無力。四 .輔助檢查血常規(guī)：wbc5.8 x f0l、hgb128g/l、plt127x 10/l ;尿常規(guī)：pro() 、 bld (-) ； 24 小時尿蛋白定量0.26g ， esr22mm/h ，免疫抗體譜：ana ( + )、ds-dna (+)、抗 sm (+ )、抗 ssa (+)、抗 ssb (-);肌酶譜：ck25u/l、ldh220u/l、ck-mb21u/l、-hbdh21

5、0u/l ;免疫球蛋白：igg14.3g/l 、 igm3.1g/l 、 iga1.46g/l ；補體：c30.57g/l 、 c40.12g/l 、crp7.29mg/l ；腫瘤標志物篩查： ca19-1 、 ca125 、 cea、 afp 等均在正常范圍；肝功能：ast75.6u/l、ast69.4u/l、t-gt65u/l ,余均正常，血糖、血脂、膽紅素、肝炎全套、腎功能血清學指標均正常；心電圖：大致正常心電圖；腹部 b 超：肝稍大，慢性肝損害。脾腎胰未見異常。五.病例特點青年女性，慢性病史，病程長達10年；主要表現(xiàn)為反復性發(fā)熱、蛋白尿、血小板降低、經血清學證實為系統(tǒng)性紅斑狼瘡；治療過

6、程中出現(xiàn)兩脅不適、全身乏力、口苦、納差、厭食油膩，化驗室檢查ast、ast、丫-gt升高；有長期應用環(huán)磷酰胺病史， b 超提示慢性肝損害；平素情緒不穩(wěn)，屬氣郁體質；過敏體質；6 .診斷與辯證西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡系藥物性肝炎中醫(yī)診斷：虛勞（肝郁脾虛、濕熱瘀毒內蘊）7 .治療經過結合病史和臨床表現(xiàn)并四診合參，此乃病久傷陰、藥毒化熱、終成陰虛夾濕熱之疾，治療頗感棘手，養(yǎng)陰有助濕之嫌、清熱又有傷陰耗液之弊，權衡利弊，果斷應用補中祛濕、養(yǎng)陰清熱之劑，方選龍膽瀉肝湯合一貫煎加減： 處方如下：龍膽草 12g 茵陳 10g 澤瀉 10g 柴胡 10g黃芩 10g 郁金 12g 沙參 24g 當歸 30g生

7、地 30g 枸杞 20g 生白術 18g 虎杖 15g玫瑰花 15g二診： 2008 年 4 月 16 日服用上方 7 劑后，全身乏力較前好轉，口已不苦，可思食但食后有腹脹感，兩脅部仍覺不適，面部偶有洪熱感，手足心熱，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細數。此乃濕去熱未清，盡顯陰虛火旺之勢，隨用一貫煎出入，以冀養(yǎng)陰泄熱。當歸 30g 生地 45g 赤芍 12g 枸杞 30g北沙參 20g 麥冬 20g 杭白芍 18g 黃柏 15g丹皮 12g 陳皮 9g 佛手 9g 炒白術 12 g三診： 2008 年 5 月 1 日服用上方15劑后化驗：ast51u/l、ast57u/l、gt55u/l ,免疫球蛋白：

8、igg、igm、iga;補體c3、c4、crp均在正常范圍。自述癥狀大減，力氣一年前相差無幾，可聞見飯香味，腹已不脹，偶有右脅部不適。舌質邊尖紅，苔少，脈弦細數。一派陰虛內熱之勢，宗前法，調方如下：當歸 30g 生地 45g 枸杞 60g 玫瑰花 15g北沙參 30g 麥冬 30g 杭白芍 30g 合歡花 15g2008 年 5 月 15 日服用上方 14 劑后化驗：ast36u/l、ast25u/l、rgt35u/l , esr19mm/h 免疫球蛋白：igg、igm、iga;補體c3、c4、crp均在正常范 圍，腹部 b 超示肝脾腎胰未見異常。述一周前已無任何不適，舌質淡紅，苔薄黃， 脈弦

9、。 囑其繼用潑尼松7.5mg/d 以穩(wěn)定病情， 常服逍遙丸以改善情緒。兩個月后其愛人來電表示感謝，告知患者情緒改變了許多，仿佛像變了一個人似的。 囑改潑尼松5mg/d 服用半年， 半年后來院行骨髓間充質移植術以進一步穩(wěn)定病情。按： 該例患者屬氣郁體質之人，加之疾病長達10 年之久，不斷應用激素和免疫抑制劑治療，藥毒化熱是必然趨勢。而sle 發(fā)病的夙根是“陽常有余，陰不足” 。加之女之“以血為體，以肝為用。 ”、 “肝木疏土助其運化之功，脾土營木成其疏泄之用。 ”肝郁日久，化熱傷陰、乘脾犯胃，而終成陰虛夾濕熱之疾。故方選“一貫煎”為主方一始而終，意在補肝體，實肝用，然后“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。” 。一診，患者濕熱較著，宜急則治其標，故配合龍膽瀉肝湯清瀉肝經濕熱；二診，患者盡顯陰虛火旺之勢， 遂改生地 45g 、枸杞 30g 、加黃柏 15g ，加大“一貫煎”滋陰降火之藥味權重，服用 10 劑后諸癥大減，而陰虛內熱之象仍存；三診，患者屬氣郁體質，宗內徑 “肝苦急，急食甘以緩之，以辛散之”之