婦科學課件：宮內膜癌

1、1 子子 宮宮 內內 膜膜 癌癌 Endometrial Carcinoma 講課內容講課內容 定義定義 發(fā)病率發(fā)病率 發(fā)病因素發(fā)病因素 病理病理 FIGO分期分期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 治療原則治療原則 2 3 熟悉：定義，流行病學，病熟悉：定義，流行病學，病 理，理，F(xiàn)IGO分期分期 掌握：臨床表現(xiàn)，診斷方法，掌握：臨床表現(xiàn)，診斷方法， 鑒別診斷，治療原則鑒別診斷，治療原則 4 定義定義 指原發(fā)于子宮指原發(fā)于子宮 內膜的一組上內膜的一組上 皮性惡性腫瘤皮性惡性腫瘤, 以來源于子宮以來源于子宮 內膜腺體的腺內膜腺體的腺 癌最常見。癌最常見。 5 發(fā)

2、病率發(fā)病率 為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一 約占女性總癌瘤的約占女性總癌瘤的7% 占女性生殖道惡性腫瘤占女性生殖道惡性腫瘤20%30% 近近20年其發(fā)病率有上升趨勢年其發(fā)病率有上升趨勢 6 發(fā)病因素發(fā)病因素 不十分清楚不十分清楚 目前認為有兩種發(fā)病機制目前認為有兩種發(fā)病機制 雌激素依賴型（雌激素依賴型（estrogen-dependent）：）： 可能與無對抗雌激素作用于子宮內膜有關，可能與無對抗雌激素作用于子宮內膜有關， 占占60%70% 非雌激素依賴型（非雌激素依賴型（estrogen- independent）：可能與基因變異有關，）：可能與基因變異有關

3、， 占占30%40% 7 高危因素高危因素 無排卵無排卵 不孕不孕 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 高血高血壓壓 晚絕經晚絕經 PCOS 卵巢腫瘤卵巢腫瘤 外源性外源性E 高收入高收入 種族種族 地域地域 8 飲飲 食食 習習 慣慣 保護因素保護因素 9 保護因素保護因素 體育鍛煉體育鍛煉 10 病理病理 大體大體 癌組織在子宮內癌組織在子宮內 膜呈局限性生長膜呈局限性生長 或彌漫侵犯子宮或彌漫侵犯子宮 內膜大部或全部。內膜大部或全部。 癌組織灰白色，癌組織灰白色， 粗糙質脆或魚肉粗糙質脆或魚肉 狀，可伴有灶狀狀，可伴有灶狀 出血。出血。 11 病理鏡下病理鏡下 子宮內模樣腺癌子宮內模樣腺癌 黏液腺癌

4、黏液腺癌 小細胞癌小細胞癌 漿液性腺癌漿液性腺癌 透明細胞腺癌透明細胞腺癌 混合性腺癌混合性腺癌 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 移行細胞癌移行細胞癌 未分化癌未分化癌 12 病理鏡下病理鏡下 子宮內模樣腺癌子宮內模樣腺癌 伴鱗狀分化亞型伴鱗狀分化亞型 絨毛腺型絨毛腺型 分泌型分泌型 絨毛細胞型絨毛細胞型 普通型普通型 13 病理鏡下病理鏡下 組織學分級組織學分級 v級（高分化）級（高分化） v級（中分化）級（中分化） v級（低分化）級（低分化） 14 直接蔓延直接蔓延 淋巴轉移淋巴轉移 血行轉移血行轉移 轉移途徑轉移途徑 FIGO分期分期1988年年 0期期 原發(fā)腫瘤無法評估原發(fā)腫瘤無法評估 無原發(fā)腫

5、瘤證據(jù)無原發(fā)腫瘤證據(jù) 原位癌（浸潤前癌）原位癌（浸潤前癌） 期期腫瘤局限于子宮體腫瘤局限于子宮體 A腫瘤局限于子宮內膜腫瘤局限于子宮內膜 B腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度1/2肌層肌層 C腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度1/2肌層肌層 期期腫瘤侵犯宮頸但無宮體外蔓延腫瘤侵犯宮頸但無宮體外蔓延 A僅宮頸內膜腺體受累僅宮頸內膜腺體受累 B宮頸間質浸潤宮頸間質浸潤 16 FIGO分期分期1988年年 期期局部和（或）區(qū)域的擴散局部和（或）區(qū)域的擴散 A腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件（直接蔓延腫瘤侵犯漿膜層和（或）附件（直接蔓延 或轉移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌或轉移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌 細胞細胞 B陰道

6、浸潤（直接蔓延或轉移）陰道浸潤（直接蔓延或轉移） C盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移 A腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸黏膜腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸黏膜 B遠處轉移（包括腹腔內淋巴結轉移，不包遠處轉移（包括腹腔內淋巴結轉移，不包 括陰道、盆腔漿膜和附件的轉移以及主動括陰道、盆腔漿膜和附件的轉移以及主動 脈旁和（或）腹股溝淋巴結轉移）脈旁和（或）腹股溝淋巴結轉移） 17 FIGO分期分期2009年年 主要有如下改動：主要有如下改動： 取消取消0期原位癌期原位癌 既往的既往的a期和期和b期合并為期合并為a期。期。 期不再分為期不再分為a和和b兩個亞類，并且將宮兩個亞類，并且

7、將宮 頸腺體受累歸為頸腺體受累歸為期。期。 將既往將既往c期中的盆腔和腹主動脈旁淋巴結受期中的盆腔和腹主動脈旁淋巴結受 累分開。累分開。 腹水細胞學檢查陽性不再作為分期的一個依腹水細胞學檢查陽性不再作為分期的一個依 據(jù)，但是據(jù)，但是FIGO依然建議手術時留取腹腔沖洗液依然建議手術時留取腹腔沖洗液 或腹水作為術后治療和研究的參數(shù)。或腹水作為術后治療和研究的參數(shù)。 18 期期腫瘤局限于子宮體腫瘤局限于子宮體 a腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度1/2肌層肌層 b腫瘤浸潤深度腫瘤浸潤深度1/2肌層肌層 期期 腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延 期期 腫瘤局部和腫瘤局部和/或區(qū)域擴

8、散或區(qū)域擴散 a 腫瘤累及漿膜層和腫瘤累及漿膜層和/或附件或附件 b 陰道和陰道和/或宮旁受累或宮旁受累 c 盆腔淋巴結和盆腔淋巴結和/或腹主動脈旁淋巴結轉移或腹主動脈旁淋巴結轉移 c1 盆腔淋巴結陽性盆腔淋巴結陽性 c2 腹主動脈旁淋巴結陽性和腹主動脈旁淋巴結陽性和/或盆腔淋巴結陽性或盆腔淋巴結陽性 期期 腫瘤侵及膀胱和腫瘤侵及膀胱和/或直腸粘膜，和或直腸粘膜，和/或遠處轉移或遠處轉移 a 腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜 b 遠處轉移，包括腹腔內和遠處轉移，包括腹腔內和/或腹股溝淋巴結轉移或腹股溝淋巴結轉移 19 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 陰道流血陰道流血 陰道排液陰道排液

9、下腹疼痛下腹疼痛 其他其他 20 臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)體征 體格檢查很少能顯示內膜癌的證據(jù)體格檢查很少能顯示內膜癌的證據(jù) 晚期局部浸潤或遠處轉移有相應體征晚期局部浸潤或遠處轉移有相應體征 21 雙雙 合合 診診 22 三三 合合 診診 23 輔助檢查輔助檢查 細胞學檢查細胞學檢查 分段診刮分段診刮 B超檢查超檢查 宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 其他：其他：CT、MRI 、PET-CT 確診確診 ：病理組織學檢查：病理組織學檢查 24 細細 胞胞 學學 檢檢 查查 異形異形 細胞細胞 25 輔助檢查輔助檢查 細胞學檢查細胞學檢查 分段診刮分段診刮 B超檢查超檢查 宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 其他：其他：CT、

10、MRI 、PET-CT 確診確診 ：病理組織學檢查：病理組織學檢查 26 診診 斷斷 性性 刮刮 宮宮 27 輔助檢查輔助檢查 細胞學檢查細胞學檢查 分段診刮分段診刮 B超檢查超檢查 宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 其他：其他：CT、MRI 、PET-CT 確診確診 ：病理組織學檢查：病理組織學檢查 28 B 超超 病灶病灶 29 輔助檢查輔助檢查 細胞學檢查細胞學檢查 分段診刮分段診刮 B超檢查超檢查 宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 其他：其他：CT、MRI 、PET-CT 確診確診 ：病理組織學檢查：病理組織學檢查 30 宮腔鏡宮腔鏡 31 宮腔鏡宮腔鏡 正常宮腔正常宮腔子宮內膜癌子宮內膜癌 病灶病灶 32

11、輔助檢查輔助檢查 細胞學檢查細胞學檢查 分段診刮分段診刮 B超檢查超檢查 宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 其他：其他： MRI 、 CT、PET-CT 確診確診 ：病理組織學檢查：病理組織學檢查 33 CTMRI 病灶病灶 34 PET-CT 病病 灶灶 35 輔助檢查輔助檢查 細胞學檢查細胞學檢查 分段診刮分段診刮 B超檢查超檢查 宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查 其他：其他： MRI 、 CT、PET-CT 確診確診 ：病理組織學檢查：病理組織學檢查 36 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 經陰道或腹部B超 細胞學檢查 宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤 內膜明顯增厚， 有

12、可疑病變區(qū) 內膜無明顯增厚， 無可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 宮腔鏡檢查、活檢宮腔鏡檢查、活檢 高危人群 病理組織學檢查確定有無內膜癌，體格檢查、CT、MRI等輔助檢查指導分期 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 經陰道或腹部B超 絕經

13、后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液

14、、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 內膜無明顯增厚， 無可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 高危人群 內膜無明顯增厚， 無可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤 細胞學檢查 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體

15、，婦科檢查 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 高危人群 內膜無明顯增厚， 無可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 高危人群 內膜無明顯增厚， 無可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū) 宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤 經陰道或腹部B超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿整裝著 全面查體，婦科檢查 分段診刮分段診刮 宮頸管搔刮，宮頸管搔刮， 宮腔活檢宮腔活檢 高危人群高

16、危人群 內膜無明顯增厚，內膜無明顯增厚， 無可疑病變區(qū)無可疑病變區(qū) 內膜明顯增厚，內膜明顯增厚， 有可疑病變區(qū)有可疑病變區(qū) 宮腔內有明顯病灶，宮腔內有明顯病灶， 或肌層浸潤或肌層浸潤 經陰道或腹部經陰道或腹部B超超 絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿癥狀者絕經后或其他不規(guī)則陰道流血、排液或宮腔積液、積膿癥狀者 全面查體，婦科檢查全面查體，婦科檢查 病理組織學檢查確定有無內膜癌，體格檢查、病理組織學檢查確定有無內膜癌，體格檢查、CT、MRI等輔助檢查指導分期等輔助檢查指導分期 診診 斷斷 步步 驟驟 37 鑒別診斷鑒別診斷 應與引起陰道流血的各種疾病應與引起陰道流血的各種疾病 相鑒

17、別相鑒別 注意注意 38 鑒別診斷鑒別診斷 絕經過渡期陰道流血：診刮確診絕經過渡期陰道流血：診刮確診 萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮 子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：B超、宮腔超、宮腔 鏡、診刮鏡、診刮 宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：分段診宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：分段診 刮、刮、B超超 39 鑒別診斷鑒別診斷 絕經過渡期陰道流血：診刮確診絕經過渡期陰道流血：診刮確診 萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮 子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：B超、宮腔超、宮腔 鏡、診刮鏡、診刮 宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：

18、分段診宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：分段診 刮、刮、B超超 40 鑒別診斷鑒別診斷 絕經過渡期陰道流血：診刮確診絕經過渡期陰道流血：診刮確診 萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮 子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：B超、宮腔超、宮腔 鏡、診刮鏡、診刮 宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：分段診宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：分段診 刮、刮、B超超 41 黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤內膜息肉內膜息肉 42 鑒別診斷鑒別診斷 絕經過渡期陰道流血：診刮確診絕經過渡期陰道流血：診刮確診 萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮萎縮性陰道炎：婦科檢查，診刮 子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉：子宮黏膜下

19、肌瘤或內膜息肉：B超、宮腔超、宮腔 鏡、診刮鏡、診刮 宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：分段診宮頸管癌、子宮肉瘤、輸卵管癌：分段診 刮、刮、B超超 43 桶狀宮頸癌桶狀宮頸癌 子宮肉瘤子宮肉瘤 輸卵管癌輸卵管癌 44 治療原則治療原則 早期以手術為主，按手術病理分期及早期以手術為主，按手術病理分期及 高危因素選擇最適宜的輔助治療高危因素選擇最適宜的輔助治療 晚期手術、放療、化療等綜合治療晚期手術、放療、化療等綜合治療 45 手術治療目的手術治療目的 進行手術病理分期，確定病變范圍及預進行手術病理分期，確定病變范圍及預 后相關因素后相關因素 切除癌變的子宮及其他可能存在的轉移病切除癌變的子宮及其他可

20、能存在的轉移病 灶灶 46 手術治療途徑手術治療途徑 經腹經腹 經陰道經陰道 腹腔鏡腹腔鏡 腹腔鏡輔助下經陰道手術腹腔鏡輔助下經陰道手術 47 手術治療開腹手術程序手術治療開腹手術程序 腹部正中直切口腹部正中直切口 打開腹腔后立即取盆、腹腔沖洗液找癌細胞打開腹腔后立即取盆、腹腔沖洗液找癌細胞 仔細探查腹腔內臟器，網(wǎng)膜、肝、腹膜、子仔細探查腹腔內臟器，網(wǎng)膜、肝、腹膜、子 宮直腸陷凹和附件表面均需檢查宮直腸陷凹和附件表面均需檢查 觸摸任何可能存在的轉移病灶觸摸任何可能存在的轉移病灶 仔細觸摸主動脈旁和盆腔內可疑或增大的淋仔細觸摸主動脈旁和盆腔內可疑或增大的淋 巴結巴結 根據(jù)術前檢查手段決定的分期行

21、相應的手術根據(jù)術前檢查手段決定的分期行相應的手術 48 子宮切除的范圍子宮切除的范圍 49 手術治療手術治療 期：筋膜外全子宮雙附件切除術期：筋膜外全子宮雙附件切除術 期需行雙側盆腔淋巴結切除和腹主動脈期需行雙側盆腔淋巴結切除和腹主動脈 旁淋巴結切除或取樣的指征：旁淋巴結切除或取樣的指征： v 可疑腹主動脈旁及盆腔淋巴結增大可疑腹主動脈旁及盆腔淋巴結增大 v 病灶浸潤肌層深度病灶浸潤肌層深度1/2 v 病灶累積宮腔面積超過病灶累積宮腔面積超過50% v 特殊病理類型：乳頭狀漿液性腺癌、透明細特殊病理類型：乳頭狀漿液性腺癌、透明細 胞癌、鱗狀細胞癌、癌肉瘤、未分化癌等胞癌、鱗狀細胞癌、癌肉瘤、未

22、分化癌等 v 子宮內模樣腺癌子宮內模樣腺癌G3 50 手術治療手術治療 期：次廣泛子宮切除術雙側附件切除期：次廣泛子宮切除術雙側附件切除 術盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術術盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術 期和期和期：腫瘤細胞減滅術期：腫瘤細胞減滅術 51 放射治療放射治療 照射方式照射方式 v 腔內照射腔內照射 v 體外照射體外照射 照射時機照射時機 v 術前放療術前放療 v 術后放療術后放療 52 放射治療指征放射治療指征 有高危因素的患者有高危因素的患者 v 組織學組織學G3 v 肌層侵犯肌層侵犯50% v 淋巴浸潤陽性淋巴浸潤陽性 v 脈管浸潤陽性脈管浸潤陽性 v 子宮下段（宮頸或腺體）浸潤

23、子宮下段（宮頸或腺體）浸潤 53 化學治療化學治療 晚期或復發(fā)子宮內膜癌綜合治療措施之一晚期或復發(fā)子宮內膜癌綜合治療措施之一 術后有復發(fā)高危因素者術后有復發(fā)高危因素者 常用方案：順鉑常用方案：順鉑/多柔比星多柔比星/紫杉醇，順鉑紫杉醇，順鉑/ 多柔比星，卡鉑多柔比星，卡鉑/紫杉醇，順鉑，卡鉑，紫紫杉醇，順鉑，卡鉑，紫 杉醇，多柔比星杉醇，多柔比星 54 內分泌治療內分泌治療 適應證適應證 v 晚期或復發(fā)子宮內膜癌晚期或復發(fā)子宮內膜癌 v 保留卵巢功能及生育能力的子宮內膜癌保留卵巢功能及生育能力的子宮內膜癌 v 手術治療后子宮內膜癌的輔助治療（目手術治療后子宮內膜癌的輔助治療（目 前有爭議）前有爭議） 常用藥物：孕激素、他莫昔芬常用藥物：孕激素、他莫昔芬 新藥：新藥：aroxifene、促性腺激素釋放激、促性腺激素釋放激 素激動劑、芳香化酶抑制劑素激動劑、芳香化酶抑制劑 55 預后預后 總的總的5年生存率為年生存率為77.6% 期期5年存活率為年存活率為88% 預后情況與多種因素有關預后情況與多種因素有關 56 影響預后的因素影響預后的因素 癌瘤生物學惡性程度：病理類型、組織學癌瘤生物學惡性程度：病理類型、組織學 分級分級 病變范圍：腫瘤體積、肌層浸潤深度、淋病變范圍：腫瘤體積、肌層浸潤深度、淋 巴結轉移、脈管受累情況、子宮外病灶巴