下頸椎損傷手術(shù)治療研究論文_優(yōu)秀論文

1、 下頸椎損傷手術(shù)治療研究論文【關(guān)鍵詞】,頸椎;損傷Earlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjuryin55cases【Abstract】AIM:Tostudytheaim,suitabletimeandtechniquesofearlysurgicaltreatmentforlowercervicalspineinjure.METHODS:Fiftyfivecasesoflowercervicalspinefractureandfracturedislocationweretreatedwithearlysurgicaltherapy,amon

2、gwhom43casesweretreatedwithanteriordecompressionandillacautograft,and12casesweretreatedwithposteriordecompression.RESULTS:Threeofthesixcaseswithcompletespinalcordinjurydied.Fortynineofthe52caseswerefollowedupfor4-49months,averaging21months.Thereweredifferentdegreesofneurologicalrecoveryinthe41casesw

3、ithpartialspinalcordinjury.CONCLUSION:Surgicaltreatmentisusefultotheearlyreconstructionofstability.Suitabletimeandtechniquesofthesurgerydependonthepatientssituation.Theuseofinternalfixationafterdecompressionandbonegraftwillexpandtheclinicalapplicationofthesurgicaltreatment.【Keywords】cervicalspine；in

4、jure；surgicaltreatment【摘要】目的：探討下頸椎損傷早期手術(shù)治療的目的、時機和方法.方法:下頸椎骨折、脫位并有不同程度脊髓損傷患者55例,早期分別施行前、后路減壓固定手術(shù).其中前路減壓43例, 后路12例.行內(nèi)固定17例.結(jié)果：脊髓完全損傷6例, 死亡3例, 隨訪3例神經(jīng)功能無恢復(fù).脊髓不完全損傷49例, 隨訪46例, 隨訪時間449(平均21)mo.神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)41例.結(jié)論：早期手術(shù)治療有利于及早恢復(fù)椎體穩(wěn)定性.應(yīng)根據(jù)具體傷情決定手術(shù)時機和方法,采用前或后路減壓均可起到良好療效.內(nèi)固定的使用擴大了手術(shù)適應(yīng)證.【關(guān)鍵詞】頸椎;損傷;外科治療0引言在頸椎骨折脫位中,

5、80%以上發(fā)生于下頸椎, 其中70%合并脊髓傷或神經(jīng)根受壓癥狀1.下頸椎損傷傷殘率高, 對其早期手術(shù)干預(yù)一直存在爭議.我們行早期手術(shù)治療55例, 對早期外科處理的目的、時機、手術(shù)方法的選擇等有關(guān)問題作一探討.1對象和方法1.1對象本組55(男48, 女7)例, 年齡2279（平均41）歲.致傷原因：交通事故29例, 高處墮落18例, 運動損傷3例, 重物砸傷5例.損傷部位：C4骨折9例, C45脫位8例；C5骨折10例, C56脫位8例；C6骨折10例, C67脫位10例.按下頸椎損傷的生物力學(xué)分類分型, 屈曲壓縮性骨折20例, 其中壓縮超過椎體高度1/2者14例.爆裂性骨折9例, 骨折脫位2

6、6例.并發(fā)腦外傷6例, 并發(fā)四肢骨折7例.受傷至入院時間2h21d.24h以內(nèi)者9例, 2472h12例, 72h7d10例, 721d24例.脊髓損傷情況：完全損傷6例, 不完全損傷49例.按ASIA分級標準, A級6例, B級10例, C級16例, D級23例.所有病例均在入院后1wk內(nèi)手術(shù).1.2方法1.2.1術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)顱骨牽引或枕頜帶牽引, 牽引重量根據(jù)受傷節(jié)段和傷情決定.入院后即予激素及脫水藥物.受傷時間小于48h且有條件者用大劑量甲基強的松龍沖擊治療,31mg/kg, 1h內(nèi)滴完后, 5.4mg/kg23h內(nèi)滴完.同時應(yīng)用胃黏膜保護劑, 防止消化道出血.1.2.2手術(shù)方法前路

7、手術(shù)：插管全麻或頸叢麻醉.右頸前斜或橫切口.顯露椎體包括傷椎為中心上下各1個椎體.先切除與傷椎相鄰的上下2個椎間盤, 然后切除傷椎大部.再切除相鄰椎體的上下緣使成一臺階便于植骨塊放置.用刮匙或高速磨鉆將殘留椎體后緣清除, 徹底減壓.取自體三面皮質(zhì)髂骨塊, 制成長度略大于頸椎開槽處的矩形骨條；牽引下植入骨槽內(nèi).本組前路減壓植骨43例.其中13例作頸前路帶鎖鋼板（ORIONACLP系統(tǒng)）內(nèi)固定.后路手術(shù)：插管全麻.頸后路正中切口.顯露椎板范圍根據(jù)減壓要求決定.后路手術(shù)采用頸椎管成形術(shù)（單開門或雙開門）或椎板切除+側(cè)塊鋼板內(nèi)固定.不論何種術(shù)式, 均先在減壓節(jié)段的椎板上距小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣23mm處開槽.開

8、槽可用尖嘴咬骨鉗或高速磨鉆.椎板切除者將兩側(cè)開槽處椎板內(nèi)外皮質(zhì)完全切除, 椎板揭蓋取除.單開門者保留一側(cè)開槽處椎板內(nèi)層皮質(zhì), 另一側(cè)完全開槽后將椎板推向一側(cè), 然后將棘突基底部縫合于對側(cè)關(guān)節(jié)囊.雙開門者保留兩側(cè)開槽處內(nèi)側(cè)皮質(zhì), 另切斷棘突基底部后向兩側(cè)開放椎管, 中間嵌入植骨塊后鋼絲固定.本組采用單開門椎管成形術(shù)者6例, 雙開門2例.另有4例椎板切除后用側(cè)塊鋼板（AXIS鋼板）內(nèi)固定.術(shù)后均用激素和脫水藥；放置引流72h內(nèi)拔除.單純減壓植骨者行枕頜石膏或頸胸石膏固定, 行內(nèi)固定者僅用頸圍保護.根據(jù)具體病情及術(shù)后植骨塊生長情況決定外固定去除時間.手術(shù)后3d, 6wk, 3mo, 6mo分別攝片復(fù)

9、查了解內(nèi)固定和骨生長情況.出院后所有病例要求門診隨訪.2結(jié)果所有病例手術(shù)成功,術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥.術(shù)后3例死亡, 均為脊髓完全損傷和行前路減壓者.2例為術(shù)后損傷平面上升, 分別于術(shù)后6d和45d死于呼吸衰竭.1例創(chuàng)傷性低Na+血癥和全身營養(yǎng)衰竭于術(shù)后68d死亡.其余病例恢復(fù)順利.平均住院日34d.37例住院期間有神經(jīng)功能改善.本組除死亡3例外, 其余52例中40例行前路手術(shù), 37例獲得隨訪；12例行后路手術(shù)均獲隨訪.隨訪時間449d,平均21d.24例前路單純減壓植骨者2例出現(xiàn)植骨塊松動, 其中1例畸形愈合, 1例于術(shù)后4mo再次手術(shù)行前路鋼板內(nèi)固定, 于術(shù)后3mo獲得骨性融合.其余23例在均

10、35mo內(nèi)獲骨性融合.行前路內(nèi)固定13例無鋼板, 螺釘斷裂、松動、脫落, 于術(shù)后4mo內(nèi)獲骨性融合.后路手術(shù)12例, 8例單純植骨融合者出現(xiàn)3例頸椎前曲, 骨性融合時間36mo.4例內(nèi)固定者在4mo內(nèi)獲得融合.術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好（Tab1）.表1前后路減壓患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況(略)3討論重建椎體穩(wěn)定性和恢復(fù)脊髓功能是下頸椎骨折脫位早期手術(shù)治療的目的.長期以來以牽引和外固定為主的保守治療方法已逐漸被臨床實踐所否認.保守治療早期不能實質(zhì)性地改善脊髓功能；固定也不夠切實, 晚期脊柱畸形發(fā)生率高.早期手術(shù)治療應(yīng)該達到下列目的1,2：從前路或后路兩個方向取除對脊髓的壓迫物, 恢復(fù)椎管容積, 防止早期脊

11、髓繼發(fā)性損害;早期恢復(fù)椎體穩(wěn)定性, 減少患者因長期臥床引起的并發(fā)癥;對不穩(wěn)定節(jié)段早期固定, 防止后期的頸椎不穩(wěn)和晚期繼發(fā)性脊髓損害;使用內(nèi)固定者達到更精確復(fù)位和牢固固定, 從而減少畸形.手術(shù)時機的選擇一直是頸椎脊髓損傷手術(shù)治療最有爭議的問題.爭議的原因相當復(fù)雜, 除了對創(chuàng)傷造成的不可逆損傷程度無法精確估計, 對脊髓損傷機制了解的不徹底也是主要原因.我們認為, 應(yīng)根據(jù)不同的傷型和傷情決定手術(shù)時間.脊髓不完全損傷者如椎管內(nèi)有明顯占位壓迫脊髓者, 只要全身情況允許, 在充分準備后應(yīng)盡快手術(shù)解除脊髓壓迫, 以求最大限度地保留脊髓殘留功能.脊髓急性壓迫傷的病理過程已經(jīng)明確3-5, 在創(chuàng)傷后數(shù)小時即有血管

12、病理改變, 灰質(zhì)的不可逆壞死在傷后5d出現(xiàn), 白質(zhì)血供相對少, 耐受性相對較高, 在傷后7d才開始病理改變.這一點提示臨床早期手術(shù)減壓可能有利于壓迫脊髓的神經(jīng)功能恢復(fù).對于脊髓完全性損傷者, 由于脊髓功能恢復(fù)的可能性很小, 且脊髓損傷重, 早期手術(shù)有可能導(dǎo)致?lián)p傷平面上升, 對于損傷階段位于C4以上者, 風(fēng)險更大.因此此類患者應(yīng)在病情穩(wěn)定, 充分準備下手術(shù), 手術(shù)時間可相對延后.本組死亡3例均為脊髓完全性損傷, 節(jié)段較高.具體術(shù)式的選擇, 應(yīng)根據(jù)脊髓受壓位置, 創(chuàng)傷類型等因素具體分析, 而不應(yīng)拘泥于單純的前路或后路一種方式4-6.由于下頸椎脊髓損傷的脊髓壓迫常來自前方, 因此前路椎體減壓+植骨融

13、合術(shù)已廣泛運用于下頸椎損傷.前路手術(shù)的適應(yīng)證包括3,5,6：前中柱損傷：累及椎體和椎間盤的損傷, 包括椎體的壓縮、粉碎性骨折, 類滴狀骨折；前縱韌帶, 前方纖維環(huán)和椎間盤完全破裂（過伸性損傷）;后結(jié)構(gòu)斷裂伴有椎間盤突出, 椎體后緣骨贅或骨折者;無骨折和不穩(wěn)的頸椎損傷, 發(fā)現(xiàn)有椎間盤突出伴有神經(jīng)損傷者;三柱損傷頸椎嚴重不穩(wěn)者.前路鋼板內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展, 更擴大了前路手術(shù)的適應(yīng)證, 使得原來屬于禁忌的后結(jié)構(gòu)不穩(wěn)也納入前路手術(shù)范圍2,3,6,同時也減少了單純植骨融合術(shù)后頸椎畸形的發(fā)生率.我們發(fā)現(xiàn), 對有原發(fā)頸椎管狹窄, 后縱韌帶鈣化等基礎(chǔ)上的頸脊髓損傷, 后路頸椎管成形減壓可取得良好的減壓效果.【參

14、考文獻】1李家順, 賈連順.當代頸椎外科學(xué)M.上海：上?？萍嘉墨I出版社, 1997:94-95.2KingJTJr,MoossyJJ,TsevatJ.MultimodalassessmentaftersurgeryforcervicalspondyloticmyelopathyJ.JNeurosurgSpine, 2005;2(5):526-534.3AlKhateebH,OussedikS.ThemanagementandtreatmentofcervicalspineinjuriesJ.HospMed,2005;66(7):389-395.4TanHB,SloanJP,BarlowIF.Improvementininitialsurvivalofspinalinjuries:A10yearauditJ.Injury,2005;36(8):941-945.5JacksonAP,HaakM