營養(yǎng)評價的臨床應(yīng)用

1、營養(yǎng)評價的臨床應(yīng)用營養(yǎng)評價的臨床應(yīng)用 2014年河北省第四屆臨床營養(yǎng)年會 205 河北省三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)量 控制標準（試行） 二o一四年八月 臨床營養(yǎng) 病人營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣直接關(guān)系著臨床治療的效果及 疾病的轉(zhuǎn)歸，已經(jīng)被臨床醫(yī)學認識和重視。 美國曾對住院死亡病人的死因進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有 1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于營養(yǎng)不良。 也就是說，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽 救的。 這一報道，曾經(jīng)震動了醫(yī)學界，隨著營養(yǎng)與疾病關(guān)系 的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)，完全饑餓狀態(tài)下，只要病人體重 在1個月內(nèi)減少20%，無論原發(fā)病是什么，單純重度營養(yǎng) 不良就可導致衰竭死亡。 住院病人常見的營養(yǎng)問題是營養(yǎng)

2、不良。住院病人營養(yǎng) 不良發(fā)生率高、知曉率低、早治療率低、科學選擇營養(yǎng)治 療方法差。 臨床營養(yǎng)學內(nèi)容 基本飲食 腸內(nèi)營養(yǎng) + 治療飲食 流質(zhì)飲食 臨床 （en） 管喂飲食 + 混合奶 營養(yǎng) （腸內(nèi)營養(yǎng)支持） 非要素飲食 腸外營養(yǎng)中心靜脈營養(yǎng) 要素飲食 （pn） 周圍靜脈營養(yǎng) 河北省三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制標準化（試行） 營養(yǎng)評價的定義 營養(yǎng)評價是指對機體營養(yǎng)狀況達標程度的客觀評判。 機體的營養(yǎng)狀況直接關(guān)系臨床治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸。 因此，對于住院病人進行全面系統(tǒng)的營養(yǎng)評價是非 常重要的。 住院病人的營養(yǎng)治療應(yīng)首先從正確的營養(yǎng)評價開始。 營養(yǎng)評價常用指標包括膳食調(diào)查、人體測量、生化 檢查、臨床檢查和

3、綜合評價。 護理評估營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)治療 3、營養(yǎng)風險評價法（nrs 2002） 基本概念 營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或 過度，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。 包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。 營養(yǎng)不足：通常指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，指能 量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性 的營養(yǎng)缺乏癥狀和體征。 營養(yǎng)過剩：超重bmi小于27.9，肥胖bmi28. nrs2002 首次營養(yǎng)篩查： 是否bmi20.5？ 近3個月是否有體重下降？ 過去一周是否有攝食減少？ 是否有嚴重疾?。ㄈ缧鑙cu治療）？ 如果有任何一項為“是”，就進入第二次篩查，如果全部 答“否”，則每周重復(fù)篩查一次。 營養(yǎng)

4、風險初篩表（nrs 2002） 營養(yǎng)狀態(tài)減低評分 無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正 常需要量的50%75% 中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或bmi20.5且 一般情況差或食物攝入為正常需要量的 25%50% 重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重 丟失15%）或bmi18.5且一般情況 差或前一周食物攝入為正常需要量的 0%25% 評分一：營養(yǎng)狀態(tài)受損程度 評分二：疾病的嚴重程度 疾病嚴重程度（營養(yǎng)需要量增加）評分 無（0分）正常一需要量 輕度（1分）營養(yǎng)需求量輕度提高，髖骨骨折、慢性疾病有急性并 發(fā)癥、copd、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般惡

5、 性腫瘤 中度（2分）營養(yǎng)需求量中度增加，腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺 炎、血液惡性腫瘤 重度（3分）營養(yǎng)需求量明顯增加，顱腦損傷、骨髓移植、 apache大于10分的icu患者 年齡評分 0分年齡70 1分年齡70 總分3患者有營養(yǎng)不良風險，即應(yīng)考慮給予營養(yǎng)支持。 總分3每周復(fù)查營養(yǎng)評定。 nrs2002第二次營養(yǎng)篩查 評分二：疾病的嚴重程度 nrs2002對于疾病的嚴重程度的定義* 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療，病人虛弱 但不需臥床。蛋白質(zhì)需求量略有增加，但可以通過口服和 補充來彌補。 2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需求量相 應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢

6、復(fù)。 3分：患者在icu病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需求量增 加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)要 以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。 *根據(jù)128個歐洲的有循證醫(yī)學證據(jù)的報告界定 nrs2002第二次營養(yǎng)篩查 評分三：年齡 年齡：70歲者：1分 年齡：70歲者：0分 總評分=評分一+評分二+評分三 總評分3分：患者處于營養(yǎng)風險，制定營養(yǎng)干預(yù)計劃 總分值3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風險篩查 nrs2002第二次營養(yǎng)篩查 不宜采用nrs2002的患者：神志不清，無法 站立，有明顯腹水，胸水等不能獲得bmi的 患者。可采用以下兩種方法計算營養(yǎng)風險 發(fā)生率： 血清白蛋白替代（aib）替代：以 ai

7、b30g/l計3分 不采用aib作為替代指標，將不宜采用nrs 的患者排除后計算營養(yǎng)風險發(fā)生率 nrs2002應(yīng)用 蔣朱明：我國東、中西大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良 （不足）、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況 調(diào)查 采用定點連續(xù)抽樣法，對2005年3月2006年4月 在中國13個大城市19所三級甲等醫(yī)院6個?？?（神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普 通外科、胸外科）的住院患者進行調(diào)查。 入選標準：住院不滿1天，需急診手術(shù)、不同意參 加本調(diào)查。收集數(shù)據(jù)完整的病例15215例，其中 15098例（99。2%）能夠采用。nrs2002方法。 營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風險營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風險 發(fā)生情況發(fā)生情況 科

8、室 營養(yǎng)不足有營養(yǎng)風險 無營養(yǎng)風險 呼吸內(nèi)科 2572 343 ( 13.3%） 937 ( 36.4） 1635 ( 63.3 % ) 神經(jīng)內(nèi)科 2740 116 ( 4.2% ) 1004 ( 36.6% ) 1376 ( 63.4% ) 腎臟內(nèi)科 2312 325 ( 14.1% ) 590 ( 25.5% ) 1722 ( 74.5% ) 消化內(nèi)科 2526 429 ( 17.0% ) 1130 ( 44.7% ) 1396 ( 55.3% ) 普通外科 2817 329 ( 11.7% ) 955 ( 33.9% ) 162 ( 66.1% ) 心胸外科 2131 263 ( 12.

9、3% ) 751 ( 35.2% ) 1380 ( 64.8% ) 合計 15098 1805 ( 12.0% ) 5367 ( 35.5% ) 9731 ( 64.5% ) nrs2002應(yīng)用 營養(yǎng)支持應(yīng)用情況分析 在nrs3分明顯營養(yǎng)風險的患者中,有 15.3%的患者應(yīng)用了營養(yǎng)支持,其中普通外 科和消化內(nèi)科比例較高. 在nrs3分有營養(yǎng)風險的患者中,只有 32.7%的患者接受了營養(yǎng)支持,其中腎臟內(nèi) 科號神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用率低于15%. 我國標準化臨床營養(yǎng)工作流程 患者入院進行營養(yǎng)篩查與評估 營養(yǎng)風險/營養(yǎng) 不良程度 營養(yǎng)治療：個體化方案 營養(yǎng)治療效果評價 患者出院營養(yǎng)門診隨訪 營養(yǎng)診斷 營養(yǎng)監(jiān)測

10、 營養(yǎng)正常 醫(yī)院臨床營養(yǎng)診療流程的標準 入院 營養(yǎng)篩查 營養(yǎng)評估制定營養(yǎng) 計劃 實施營養(yǎng) （營養(yǎng)治療；pn；en） 營養(yǎng)地點 評估 患者監(jiān)測 出院計劃 營養(yǎng)支持 停止 重新評估 計劃更新 無 營 養(yǎng) 風 險， 需 復(fù) 查 需 住 院 治 療 有營養(yǎng)風險 狀況變化 無需再住院 達到營養(yǎng)目的 一、膳食調(diào)查與評價 1.飲食習慣： 1）平時飲食口味、喜好的 烹制方法、飲食規(guī)律； 2）食物的偏好、拒食食物； 3）工作性質(zhì)對飲食規(guī)律、習慣的影響； 4）在外就餐習慣、性質(zhì)。 2.平時食物攝入量 1）各類食物攝入量：記賬法、回憶法（3天） 2）餐次、各餐進食量、飲酒、飲料 3）患病前后食物攝入習慣的變化 3.

11、是否接受過有關(guān)疾病 和營養(yǎng)知識的宣教； 4.接受營養(yǎng)治療的能力、 觀念和經(jīng)濟能力； 方法： 1.面對面 2.問卷 二、人體測量 1、體重：是營養(yǎng)評價最重要、 最簡單可行的檢查指標。 2、臨床上，常采用實際體重 與理想體重之比，或體重在一 定時期內(nèi)的變化幅度和速度來 評價營養(yǎng)狀況。 理想體重（kg)=身高-105 （3）評價： 實際體重在理想體重波動10% 正常 實際體重高于理想體重10%20% 超重 實際體重高于理想體重20%30% 肥胖 實際體重超過理想體重30% 嚴重肥胖 實際體重低于理想體重10%20% 消瘦 實際體重高于理想體重20%以上 營養(yǎng)不良 (2)體重變化評價表 時間中度體重減

12、少中度體重減少 1周1%2%2% 1個月5%5% 3個月7.5%7.5% 6個月10%10% 2、體重指數(shù)（bmi） bmi（kg/）=體重（kg）/身高（） bmi（kg/）體重評分 18.5過低 18.523.9正常 24.027.9超重 28肥胖 三、實驗室檢查 1.應(yīng)用范圍可測定蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及微量元素的營 養(yǎng)狀況和 免疫功能； 2.應(yīng)用價值： 可及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良； 可區(qū)別營養(yǎng)不良的 類型； 可提供客觀的營養(yǎng)評價指標，不受主觀因素影響； 可確定哪種營養(yǎng)素缺乏； 3.檢查內(nèi)容：血液濃度、血液及尿液營養(yǎng)代謝產(chǎn)物濃度、 各種與營養(yǎng)代謝有關(guān)的 酶、頭發(fā)和指甲中營養(yǎng)素含量等 4.實驗室檢查

13、總的應(yīng)用意義是反映體內(nèi)蛋白儲備或虧損的 嚴重程度。 實驗室檢查指標 1.血清總蛋白 1)營養(yǎng)不良早期總蛋白變化不明顯，隨病情持續(xù)加重而 下降，主要 是白蛋白減少； 2)總蛋白正常不能排除營養(yǎng)不良存在。 2.血清白蛋白 1）白蛋白降低說明蛋白質(zhì)攝入不足已有相當時間，并且機體調(diào)節(jié)機 能已減弱，已進入慢性營養(yǎng)不良； 2）急性蛋白質(zhì)丟失或幾天蛋白質(zhì)攝入不足，白蛋白可正常； 3）短期臨床營養(yǎng)治療的效果評價不宜用白蛋白指標； 3.前白蛋白 4.運鐵蛋白 5.視黃醇結(jié)合蛋白 6.免疫功能測定 四、綜合評定 1、主觀全面評定(sga) 是加拿大學者1987年提出的臨床營養(yǎng)評 價方法。 特點：是以詳細的病史與臨床檢查為基 礎(chǔ)，省略了實驗室檢查。 理論基礎(chǔ)：是如果身體組成改變，會導 致進食與消化吸收的改變，以及肌肉的消 耗和身體功能及能力的改變。 mna評分分級標準： mna大于等于24表示營養(yǎng)狀況良好。 17 mna23.5表示存在營養(yǎng)不良的危險。 mna17表示營養(yǎng)不良。 由于年齡和營養(yǎng)不良均為手術(shù)的危險