原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)解讀

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

診療指南(2022)解讀醫(yī)路有你目錄壹概述貳骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制叁骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肆骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)?影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷伍骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷陸骨質(zhì)疏松癥防治壹概述▲定義和分類▲骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下,骨組織微結(jié)構(gòu)損壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)將其定義為骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病?骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡,但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性?▲定義和分類▲依據(jù)病因,骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類?原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)?老年骨質(zhì)疏松癥(n型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(青少年型)?絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5~10年內(nèi);老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松;特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年,病因尚未明?繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由影響骨代謝的疾病或藥物或其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松?本指南主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?▲流行病學(xué)▲隨著我國人口老齡化加劇,骨質(zhì)疏松癥患病率快速攀升,已成為重要的公共健康問題?第七次全國人口普查顯示:我國60歲以上人口為2.64億(約占總?cè)丝诘?8.7%),65歲以上人口超過1.9億(約占總?cè)丝诘?3.5%)a,是全球老年人口最多的國家?全國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查顯示:50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%,其中女性為32.1%,男性為6.9%;65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32%,其中女性為51.6%,男性為10.7%?根據(jù)以上流行病學(xué)資料估算,目前我國骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)約為9千萬,其中女性約7千萬?▲流行病學(xué)▲骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)是指受到輕微創(chuàng)傷(相當(dāng)于從站立高度或更低的高度跌倒)即發(fā)生的骨折,是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果?骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位包括椎體?前臂遠(yuǎn)端?髖部?肱骨近端和骨盆等其中椎體骨折最為常見?全國隨機(jī)抽樣研究表明,我國40歲以上人群椎體骨折的患病率男性為10.5%,女性為9.5%?上海和全國的數(shù)據(jù)均提示中老年男性椎體骨折的患病率與女性相當(dāng),椎體骨折的防治在男女兩性同等重要?髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折,近年來我國髖部骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)?整體而言,隨著我國人口老齡化的加重,骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率仍處于急速增長期?▲流行病學(xué)▲骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大,是老年患者致殘和致死的主要原因之一?發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi),20%患者可能死于各種并發(fā)癥;約50%患者致殘,生活質(zhì)量明顯下降?而且,骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護(hù)理,還會(huì)造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)?預(yù)計(jì)至2035年,我國用于主要骨質(zhì)疏松性骨折(腕部?椎體和髖部)的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)1320億元;而至2050年,該部分醫(yī)療支出將攀升至1630億元?貳骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制▲骨質(zhì)疏松癥是復(fù)雜疾病,是遺傳和環(huán)境因素交互作用的結(jié)果(圖1)?遺傳因素主要影響骨骼大小?骨量?骨微結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性等?人類個(gè)體間骨量的差異約50%-80%由遺傳因素決定?利用全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)已鑒定出了近600個(gè)基因座位與骨密度?骨質(zhì)疏松癥和骨折相關(guān)_,大約可以解釋人類20%的骨密度差異M?通過GWAS發(fā)現(xiàn)的具有已知功能的易感基因,主要分布在四條骨代謝生物學(xué)通路上:WNT信號(hào)通路(LRP5?SOST?WNT10B?WNT16?SFRP1?F0XC2?LRP4?GPR177和CTNNBl)?RANK信號(hào)通路(RANK和OPG)?維生素D信號(hào)通路(VDR和DBP)和雌激素信號(hào)通路(ESR1?ESR2和CYP19A1)?GWAS新發(fā)現(xiàn)的眾多易感基因有望揭示骨代謝的新生物學(xué)通路?骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制叁骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估▲骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素▲骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是指影響骨骼健康,造成骨量減低?骨微結(jié)構(gòu)破壞,最終造成骨強(qiáng)度下降的相關(guān)因素?骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素分為不可控因素和可控因素?包括種族?增齡?女性絕經(jīng)?脆性骨折家族史等?可控因素(1)不健康生活方式:體力活動(dòng)少?陽光照射不足?吸煙?過量飲酒?鈣和/或維生素D缺乏?過量飲用含咖啡因的飲料?營養(yǎng)失衡?蛋白質(zhì)攝入過多或不足?高鈉飲食?體重過低等?12(3)影響骨代謝的藥物:包括糖皮質(zhì)激素?質(zhì)子泵抑制劑?抗癲癇藥物?芳香化酶抑制劑?促性腺激素釋放激素類似物?抗病毒藥物?噻唑烷二酮類藥物和過量甲狀腺激素等?3(2)影響骨代謝的疾病:包括性腺功能減退癥?糖尿病?甲狀腺功能亢進(jìn)癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病?風(fēng)濕免疫性疾病?胃腸道疾病?血液系統(tǒng)疾病?神經(jīng)肌肉疾病?慢性肝腎及心肺疾病等?IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題▲目前較為公認(rèn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)初篩工具包括國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題_和亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)?▲該測(cè)試題簡單快速,易于操作,但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn),不能用于骨質(zhì)疏松癥診斷,具體測(cè)試題見附件表S1?IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)▲計(jì)算方法是:指數(shù)=[體重(kg)-年齡(歲)]X0.2,結(jié)果評(píng)定見附件表S2?也可以通過簡圖(附件圖S1)根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速初步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?▲OSTA主要根據(jù)年齡和體重篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)?但需要指出,OSTA所選用的指標(biāo)過少,其特異性不高,需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷,且僅適用于絕經(jīng)后婦女?亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)1-骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素▲骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(1)低骨密度:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者,依據(jù)測(cè)量部位不同,骨密度每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1-5-2.0倍?薈萃分析結(jié)果顯示低骨密度可以解釋約70%左右的骨折風(fēng)險(xiǎn)?(2)既往脆性骨折史:既往脆性骨折史可預(yù)示今后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn),既往骨折發(fā)生次數(shù)越多,后續(xù)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)越大?特別是患者在初次骨折后1~2年內(nèi),發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,因此骨折發(fā)生后1~2年內(nèi)再骨折風(fēng)險(xiǎn)被稱作“迫在眉睫的骨折風(fēng)險(xiǎn)”對(duì)近期骨折患者較對(duì)照人群,其再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1-7-4.3倍?隨后骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降,趨于平緩,但始終高于既往無骨折人群?亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)1-骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素(3)跌倒及其危險(xiǎn)因素:跌倒是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?我國不同地區(qū)老年人的跌倒發(fā)生率約為10.7%-20.6%?老年人跌倒后骨折發(fā)生率約為1/3?跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和自身因素等[68#?環(huán)境因素包括光線昏暗?路面濕滑?地面障礙物?地毯松動(dòng)?衛(wèi)生間未安裝扶手等?自身因素包括增齡?視覺異常?感覺遲鈍?缺乏運(yùn)動(dòng)?平衡能力差?步態(tài)異常?既往跌倒史?維生素D缺乏或不足?營養(yǎng)不良?肌少癥?神經(jīng)肌肉疾病?心臟疾病?體位性低血壓?抑郁癥?精神和認(rèn)知疾患,以及使用某些藥物(如安眠藥?抗癲癇藥和治療精神疾病藥物)等?(4)其他:除上述危險(xiǎn)因素外,所有可引起骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素均為骨折危險(xiǎn)因素?此外,糖皮質(zhì)激素?過量飲酒等是獨(dú)立于骨密度外預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的因素?我國流行病學(xué)調(diào)查顯示,40歲以上人群中,低股骨頸骨密度?超重?飲酒?長程使用糖皮質(zhì)激素(>3個(gè)月)?從坐位到站立費(fèi)時(shí)長均是骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素;而高齡?體力活動(dòng)少?握力低?腰痛和測(cè)試陽性也是椎體骨折的危險(xiǎn)因素?骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估▲FRAX?是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的用于評(píng)估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折(椎體?前臂?髖部或肱骨近端)概率的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具[7M5]?該工具的計(jì)算參數(shù)主要包括臨床危險(xiǎn)因素和/或股骨頸骨密度M(附件表S3)?(1)FRAX?評(píng)估的適應(yīng)人群和流程:具有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者,可通過FRAX?計(jì)算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率?當(dāng)FRAX?評(píng)估閾值為骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者,建議給予治療對(duì)于骨密度未知患者,可先采用FRAX?進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估為中高風(fēng)險(xiǎn)患者,推薦行骨密度檢測(cè),并將股骨頸骨密度值代入FRAX?軟件重新計(jì)算未來骨折風(fēng)險(xiǎn),再據(jù)此判斷是否進(jìn)行治療干預(yù)M?骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(2)依據(jù)FRAX?的治療閾值:目前國際上主要有三種確定FRAX?干預(yù)閾值的方式,包括固定閾值法?年齡段特定干預(yù)閾值[7<3及年齡段特定閾值(<70歲)與固定閾值法(^70歲)相結(jié)合的混合閾值法W?國內(nèi)學(xué)者提出固定閾值法可能更適用于我國絕經(jīng)后女性M,并認(rèn)為主要骨質(zhì)疏松性骨折概率為7%,可能是我國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者有成本效益的干預(yù)閾值M?鑒于國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)的欠缺,在獲得更多的循證依據(jù)前,本指南依然建議采用國際通用的閾值,即FRAX?預(yù)測(cè)的髖部骨折概率>3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率>20%,為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者,建議給予藥物治療?(3)FRAX?的局限性:由于針對(duì)我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少,研究提示目前FRAX?預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險(xiǎn)M?同時(shí),FRAX?用于計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并不完善,骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如跌倒?糖尿病等重要因素未納入其中;此外,沒有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程,也沒有納入可導(dǎo)致骨量丟失的多種其他藥物;FRAX?沒有考慮危險(xiǎn)因素與骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的“量效關(guān)系”,包括既往骨折數(shù)目?既往骨折發(fā)生時(shí)間等?因此,FRAX?有待完善,并期待建立中國人群的骨折預(yù)測(cè)工具?肆骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)?影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷▲骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)▲多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀,隨著骨量丟失?骨微結(jié)構(gòu)破壞?骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等,患者可出現(xiàn)腰背疼痛,嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形,甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果?疼痛▲可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛,夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重,可伴有肌肉痙攣?活動(dòng)受限等?脊柱變形▲嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者,因椎體壓縮性骨折,可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等,導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓,或影響心肺功能及腹部臟器功能異常,出現(xiàn)便秘?腹痛?腹脹?食欲減退等不適?骨折▲骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折,通常指在日常生活中或受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折?骨折發(fā)生的常見部位為椎體(胸?腰椎)?髖部(股骨近端)?前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等?骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后,再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高?▲患者可出現(xiàn)焦慮?抑郁?恐懼?自信心喪失及自主生活能力下降等?▲骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分的表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰。對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響1-影像學(xué)檢查(1)X線平片:X線平片可顯示骨小梁稀疏,但受主觀因素影響較大,并且骨量丟失達(dá)30%以上才在X線平片上有陽性發(fā)現(xiàn),因此骨量丟失早期,難以檢出?X線平片是檢出脆性骨折,特別是胸?腰椎壓縮性骨折的首選方法,常規(guī)胸?腰椎X線側(cè)位攝片的范圍應(yīng)分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體?基于胸?腰椎側(cè)位X線影像,目前采用Genant目視半定量判定方法M(圖2),椎體壓縮性骨折的程度可以分為I?n?m度或稱輕?中?重度?該判定方法是依據(jù)壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比;若全椎體壓縮,則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比?椎體壓縮性骨折的輕?中?重度判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%~25%?25%-40%和40%以上?對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響1-影像學(xué)檢查對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響1-影像學(xué)檢查對(duì)于椎體骨折程度的精確評(píng)估期待人工智能輔助診斷系統(tǒng)的臨床應(yīng)用?▲建議患者存在以下情況時(shí)(表1),行胸?腰椎側(cè)位X線影像或雙能X線吸收檢測(cè)法(DXA)側(cè)位椎體骨折評(píng)估(VFA),以了解是否存在椎體骨折?DXA進(jìn)行胸?腰椎側(cè)位椎體成像和脊椎CT側(cè)位重建影像椎體壓縮骨折的判定也可參照上述標(biāo)準(zhǔn)?(1)CT和MRI:CT和MRI可更為敏感地顯示細(xì)微骨折,且MRI顯示骨髓早期改變和骨髓水腫更具優(yōu)勢(shì)?CT和MRI對(duì)于骨質(zhì)疏松癥與骨腫瘤等多種其他骨骼疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值?(2)核醫(yī)學(xué)檢查:放射性核素顯像在鑒別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他骨骼疾病中具有一定優(yōu)勢(shì),甲狀旁腺功能亢進(jìn)?畸形性骨炎?骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良?骨軟化癥?腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的骨顯像具有特征性的改變?PET-CT和PET^IRI對(duì)骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷,尤其是排查腫瘤相關(guān)骨病,具有一定的應(yīng)用價(jià)值?骨密度及骨測(cè)量▲骨密度是指單位面積(面積密度,g/cm2)或單位體積(體積密度,g/cm3)所含的骨量?骨密度測(cè)量技術(shù)是對(duì)被測(cè)人體骨礦含量?骨密度和體質(zhì)成份進(jìn)行無創(chuàng)性定量分析的方法?常用的骨密度測(cè)量方法有DXA?定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT)?夕卜周雙能X線吸收儀(pDXA)?單能X線骨密度(SXA)?外周定量CT(pQCT)和定量超聲(QUS)等?目前國內(nèi)?外公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量的結(jié)果,我國已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容?骨密度及骨測(cè)量(1)DXA檢測(cè)骨密度:DXA骨密度檢測(cè)是臨床和科研最常用的骨密度測(cè)量方法,可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷?骨折風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和藥物療效評(píng)估,也是流行病學(xué)研究常用的骨量評(píng)估方法?其主要測(cè)量部位是中軸骨,包括:腰椎和股骨近端,如果腰椎或股骨近端無法行骨密度檢測(cè),或?qū)τ诨加屑谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥或接受雄激素剝奪治療前列腺癌等患者,骨密度及骨測(cè)量可以取非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3處作為測(cè)量部位?DXA正位腰椎測(cè)量感興趣區(qū)包括腰椎14及其后方的附件結(jié)構(gòu),故其測(cè)量結(jié)果受腰椎的退行性改變(如椎體和椎小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生硬化等)和腹主動(dòng)脈鈣化等影響?DXA股骨近端測(cè)量感興趣區(qū)分別為股骨頸?大粗隆?全髖部和Wards三角區(qū)的骨密度,其中用于骨質(zhì)疏松癥診斷感興趣區(qū)是股骨頸和全髖部?DXA診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該采用中國人群的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算?同時(shí),建議對(duì)不同品牌DXA儀器檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行換算,獲得標(biāo)準(zhǔn)化骨密度和r值等?DXA測(cè)量結(jié)果的判斷,詳見骨質(zhì)疏松癥診斷部分?(2)定量CT:QCT是在CT設(shè)備上,應(yīng)用已知密度體模和相應(yīng)測(cè)量分析軟件檢測(cè)骨密度的方法?該方法可分別測(cè)量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度,骨密度及骨測(cè)量可敏感反映骨質(zhì)疏松癥早期松質(zhì)骨的丟失狀況?QCT通常測(cè)量腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度?QCT測(cè)量多數(shù)在臨床CT數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析,與臨床CT掃描結(jié)合使用?對(duì)于肥胖?脊柱退變或腹主動(dòng)脈鈣化等患者,QCT檢測(cè)骨密度更為準(zhǔn)確,但國際上尚未建立統(tǒng)一的QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)?QCT用于骨質(zhì)疏松癥藥物療效的評(píng)估以及預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等,尚需進(jìn)一步研究?▲美國放射學(xué)會(huì)(ACR)提出,椎體QCT骨密度低于80mg/cm3?介于80-120mg/cm3和高于120mg/cm3分別相當(dāng)于WH0推薦骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的骨質(zhì)疏松?骨量減少和骨量正常?我國學(xué)者對(duì)QCT進(jìn)行了積極探索,建立了國人QCT正常參考數(shù)據(jù)庫,并認(rèn)為上述ACR標(biāo)準(zhǔn)適用于中國人群骨質(zhì)疏松癥的診斷在目前情況下,對(duì)需要行QCT測(cè)量的受檢者,其檢測(cè)結(jié)果可參照ACR建議或相關(guān)國內(nèi)?外研究[87_進(jìn)行評(píng)估?骨密度及骨測(cè)量(3)外周骨密度測(cè)量:包括pQCT?PDXA?SXA及放射吸收法(RA)等采用X線進(jìn)行骨密度測(cè)量的方法?測(cè)量部位主要是橈骨遠(yuǎn)端?跟骨?指骨和脛骨遠(yuǎn)端等,主要反映的是皮質(zhì)骨骨密度?PQCT還可用于評(píng)價(jià)骨微結(jié)構(gòu)?目前外周骨密度測(cè)量尚不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷,僅用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?(4)定量超聲:QUS測(cè)量的主要是感興趣區(qū)(包括軟組織?骨組織?骨髓組織)結(jié)構(gòu)對(duì)聲波的反射和吸收所造成超聲信號(hào)的衰減結(jié)果,通常測(cè)量部位為跟骨?檢測(cè)設(shè)備具有便攜性,且無輻射,可用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,但不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效評(píng)估?對(duì)于QUS篩查出的高危人群,建議進(jìn)一步行DXA測(cè)量骨密度?骨密度及骨測(cè)量(5)骨小梁分?jǐn)?shù):骨小梁分?jǐn)?shù)(TBS)是DXA衍生的一個(gè)新指標(biāo),為—種基于DXA圖像的灰階結(jié)構(gòu)指數(shù),使用TBS軟件對(duì)DXA腰椎圖像進(jìn)行測(cè)量,與骨密度的數(shù)據(jù)采集過程一致?骨密度與TBS的區(qū)別在于,前者的算法使用灰階值,而后者的算法反映灰階之間的差異?因此,TBS作為骨密度的有益補(bǔ)充,提供骨密度以外的信息可用于評(píng)估骨骼微觀結(jié)構(gòu)?TBS可結(jié)合骨密度或其他臨床風(fēng)險(xiǎn)因素,用于評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn),也可作為FRAX?的校正因素,提高其預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力,但不建議將TBS用于治療藥物的推薦以及對(duì)骨吸收抑制劑療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)M?由于TBS最近才引進(jìn)我國,臨床研究數(shù)據(jù)很少,其臨床應(yīng)用價(jià)值尚需驗(yàn)證?骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查(1)一般檢查項(xiàng)目:血常規(guī)?尿常規(guī)?血沉?肝和腎功能,血鈣?血磷?血堿性磷酸酶?25輕維生素D(25OHD)和甲狀旁腺素(PTH)水平,以及尿鈣?尿磷和尿肌酐等?(2)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物:骨轉(zhuǎn)換過程中產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物或酶類,稱為骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物(BTMs)?BTMs分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物,前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài),后者反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平(表2)?▲BTMs不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷,但在多種骨骼疾病的鑒別診斷?判斷骨轉(zhuǎn)換類型?骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)?監(jiān)測(cè)治療依從性及藥物療效評(píng)估等多個(gè)方面發(fā)揮重要作用M,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平通常正?；蜉p度升局?如果BTMs水平顯著升局,需排除局轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性,骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥?畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等?在上述標(biāo)志物中,推薦血清I型原膠原氨基端前肽(PINP)和血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物?中國人群不同年齡段的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正常參考范圍見附件表S4。骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查▲骨質(zhì)疏松癥診斷▲骨質(zhì)疏松癥的診斷基于詳細(xì)的病史采集?體格檢查?骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)?骨密度測(cè)量,以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查?骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA骨密度和/或脆性骨折?基于骨密度的診斷▲DXA骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)?對(duì)于絕經(jīng)后女性?50歲及以上男性,建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表3)?DXA測(cè)量的骨密度通常需要轉(zhuǎn)換為直(7^Core)用于診斷,r<=(骨密度的實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差?推薦使用骨密度DXA測(cè)量的中軸骨(腰椎14?股骨頸或全髖部)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的T^2.5為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)?▲對(duì)于兒童?絕經(jīng)前女性和50歲以下男性,其骨密度水平的判斷建議用同種族的(直表示?Z<=(骨密度測(cè)定值-同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差?將-2.0視為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量?基于脆性骨折的診斷▲髖部或椎體脆性骨折,不依賴于骨密度測(cè)定,臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥;肱骨近端?骨盆或前臂遠(yuǎn)端的脆性骨折,且骨密度測(cè)定顯示骨量減少(2.5<直<-1.0),就可診斷骨質(zhì)疏松癥?骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4?基于脆性骨折的診斷伍骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷▲骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷▲骨質(zhì)疏松癥可由多種病因所致?在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前,一定要重視和排除其他影響骨代謝的因素,以免發(fā)生漏診或誤診?需詳細(xì)了解病史,評(píng)估可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的各種病因?危險(xiǎn)因素及藥物,特別強(qiáng)調(diào)部分導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病可能缺少特異的癥狀和體征,有賴于進(jìn)一步輔助檢查?需要鑒別的病因主要包括:影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病(甲狀旁腺疾病?性腺?腎上腺?甲狀腺疾病等)?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病?影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化道和腎臟疾病?神經(jīng)肌肉疾病?多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病?多種先天和獲得性骨代謝異常疾病以及長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等(表5)?▲骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷l(xiāng)ogo▲基本檢查項(xiàng)目▲對(duì)已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)做以下幾項(xiàng)基本檢查,以助診斷和鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診療流程見圖3?基本實(shí)驗(yàn)室檢查▲血尿常規(guī),血沉?肝和腎功能,血鈣?磷?堿性磷酸酶?25OHD?PTH?BTMs?血清蛋白電泳;尿鈣?磷和尿肌酐等?▲原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣?磷和堿性磷酸酶值在正常范圍,BTMs水平也僅有輕度升高?如以上指標(biāo)異常,需要進(jìn)一步檢查,或轉(zhuǎn)至相關(guān)?？谱鲞M(jìn)一步鑒別診斷?骨骼X線影像▲根據(jù)臨床癥狀和體征選擇性進(jìn)行相關(guān)部位的骨骼X線影像檢查,可反映骨骼的病理變化,為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)?陸酌情檢查項(xiàng)目▲酌情檢查項(xiàng)目▲為進(jìn)一步鑒別診斷的需要,可酌情選擇以下檢查,如Ci應(yīng)蛋白?性腺激素?血清泌乳素?甲狀腺功能?24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)?血?dú)夥治?尿本周蛋白?M蛋白?血/尿輕鏈,甚至放射性核素骨掃描?骨髓穿刺或骨活檢等檢查?柒骨質(zhì)疏松癥防治骨質(zhì)疏松癥防治▲骨骼強(qiáng)壯是維持人體健康的關(guān)鍵,骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過程?骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長發(fā)育,促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量;維持骨量和骨質(zhì)量,預(yù)防增齡性骨丟失;避免跌倒和骨折?骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防:指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者,應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折;骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防和治療:指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折,防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折?▲骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施?藥物干預(yù)和康復(fù)治療?骨質(zhì)疏松癥防治▲基礎(chǔ)措施▲包括調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補(bǔ)充劑?1-調(diào)整生活方式(1)加強(qiáng)營養(yǎng),均衡膳食:建議攝入富鈣?低鹽(5g/d)和適量蛋白質(zhì)(每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg?日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg)的均衡膳食?動(dòng)物性食物攝入總量應(yīng)爭取達(dá)到平均每S120-150g,推薦每日攝入牛奶300-400mL或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破穇?(2)充足日照:直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射[_?注意避免涂抹防曬霜,但需防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚?(3)規(guī)律運(yùn)動(dòng):增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng),包括散步?慢跑?太極?瑜伽?跳舞和打乒乓球等活動(dòng);增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動(dòng),包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動(dòng)?▲基礎(chǔ)措施(4)戒煙?限酒?避免過量飲用咖啡及碳酸飲料[?’_?01(5)盡量避免或少用影響骨代謝的藥物?02(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室內(nèi)障礙物,使用防滑墊,安裝扶手等?03骨健康基本補(bǔ)充劑(1)鈣劑:充足的鈣攝入對(duì)獲得理想峰值骨量?緩解骨丟失?改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益?最近發(fā)布的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議:中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg(元素鈣),50歲以上中老年?妊娠中晚期及晡乳期人群推薦每日攝入量為1000~1200mg,可耐受的最高攝入量為2000mg_?盡可能通過膳食攝入充足的鈣,飲食中鈣攝入不足時(shí),可給予鈣劑補(bǔ)充?每日鈣攝入量包括膳食和鈣補(bǔ)充劑中的元素鈣總量,營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg,故尚需補(bǔ)充元素鈣約500~600mg/d?鈣劑選擇需考慮鈣元素含量?安全性和有效性?中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)膳食鈣參考攝入量及不同種類鈣劑中的元素鈣含量見附件表S5和S6?對(duì)于有高鈣血癥和高尿鈣患者,應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑;補(bǔ)充鈣劑需適量,超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)?目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療?在骨質(zhì)疏松癥防治中,鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?骨健康基本補(bǔ)充劑(2)維生素D:充足的維生素D可增加腸鈣吸收?促進(jìn)骨骼礦化?保持肌力?改善平衡和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)等?維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),增加骨吸收,從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥?首先建議接受充足的陽光照射?對(duì)于維生素D缺乏或不足者,應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑?對(duì)于存在維生素D缺乏危險(xiǎn)因素人群,有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血清25OHD和PTH水平以指導(dǎo)維生素D補(bǔ)充量?為維持骨健康,建議血清25OHD水平保持在20ng/mL(50nmol/L)以上_?對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者,尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間,血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上,則更為理想_,但要注意當(dāng)25OHD水平超過150ng/mL時(shí)有可能出現(xiàn)高鈣血癥_?維生素D缺乏或不足者可首先嘗試每日口服維生素D31000-2000IU,對(duì)于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者,可考慮使用維生素D肌肉注射制劑_?開始補(bǔ)充維生素D后2~骨健康基本補(bǔ)充劑3個(gè)月時(shí)檢測(cè)血清25OHD水平,如上述補(bǔ)充劑量仍然不能使25OHD水平達(dá)到30ng/mL以上,可適當(dāng)增加劑量?肥胖患者通常需要較大劑量?無論是維生素D2還是維生素d3補(bǔ)充劑均能等效地提升體內(nèi)25OHD的水平?使用活性維生素D或其類似物并不能糾正維生素D缺乏或不足;同時(shí),不建議單次口服超大劑量普通維生素D的補(bǔ)充?骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物▲有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度,改善骨質(zhì)量,顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?本指南推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證(表6)_,主要包括以下任意一項(xiàng):經(jīng)DXA骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥患者;已經(jīng)發(fā)生過椎體或髖部等部位脆性骨折者;骨量減少但具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者?▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機(jī)制分為骨吸收抑制劑?骨形成促進(jìn)劑?雙重作用藥物?其他機(jī)制類藥物及中成藥(表7)?骨質(zhì)疏松癥治療藥物的選擇已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層的治療策略,主要包括骨折高風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者?對(duì)于骨折高風(fēng)險(xiǎn)者建議首選口服雙膦酸鹽(如阿侖膦酸鈉?利塞膦酸鈉等);對(duì)于口服不耐受者可選擇唑來膦酸或地舒單抗;對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者,初始用藥可選擇:特立帕肽?唑來膦酸?地舒單抗?羅莫佐單抗或續(xù)貫治療;而對(duì)于髖部骨折極高風(fēng)險(xiǎn)者,建議優(yōu)先選擇唑來膦酸或地舒單抗?骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物▲硬骨抑素單克隆抗體(羅莫佐單抗),是具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收雙重作用的藥物,已經(jīng)在其他國家或地區(qū)上市使用,國內(nèi)正在進(jìn)行m期臨床試驗(yàn),預(yù)先納入本指南,臨床使用需待該藥在我國獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證?▲現(xiàn)就國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)的主要抗骨質(zhì)疏松癥藥物的特征和應(yīng)用介紹如下:1-雙膦酸鹽類▲雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物,是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物,其特征為含有P^-P基團(tuán),與骨骼羥基磷灰石具有高親和力,能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍部位,抑制破骨細(xì)胞功能,從而抑制骨吸收?不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力存在明顯差別,因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物的使用劑量及用法也有所差異_?目前用于防治骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽類藥物主要包括:阿侖膦酸鈉(表8)?哩來麟酸(表9)?利塞麟酸鈉(表10)?伊班麟酸鈉(表11)和米諾麟酸(表12)等?骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物▲雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好,但以下幾點(diǎn)值得關(guān)注:(1)胃腸道不良反應(yīng):少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng),包括上腹不適?腹脹?反酸等癥狀?建議嚴(yán)格按照說明書的服藥方法服藥,有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍?反流性食道炎?功能性食管活動(dòng)障礙者慎用?骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物(2)急性期反應(yīng):部分患者首次口服或靜脈輸注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱?骨痛?肌痛等一過性“類流感樣”癥狀,多在用藥3d內(nèi)自行緩解,癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療M?(3)腎功能損傷:進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄,對(duì)于腎功能異常的患者,應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量?特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物,每次給藥前應(yīng)檢測(cè)腎功能,肌酐清除率<35mL/min的患者禁用?盡可能充分水化,靜脈輸注唑來膦酸的時(shí)間應(yīng)不少于15min,伊班膦酸鈉不應(yīng)少于2ho(4)領(lǐng)骨壞死(ONJ):雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見,骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%,略高于正常人群(<0.001%)?超過90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙膦酸鹽后,發(fā)生率約1%~骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物15%m;也可見于存在嚴(yán)重口腔疾患者,如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等?對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者,不建議使用此類藥物?降低ONJ風(fēng)險(xiǎn)的措施:在開始雙膦酸鹽治療前完成必要的口腔手術(shù),在拔牙后正確閉合創(chuàng)面,手術(shù)前后使用抗生素,采用抗菌漱口液,保持良好的口腔衛(wèi)生?已使用雙膦酸鹽治療患者,需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí),建議暫停雙膦酸鹽治療3~6個(gè)月,再實(shí)施口腔手術(shù),術(shù)后3個(gè)月如無口腔特殊情況,可恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物?(5)非典型性股骨骨折(AFF):即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折?AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)非常低(3.2-50例/10萬人年)_?其發(fā)生可能與應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物療程時(shí)長有關(guān),對(duì)于應(yīng)用超過3年以上的患者,骨健康基本補(bǔ)充劑▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛,應(yīng)行雙側(cè)股骨正?側(cè)位X線片檢查,明確是否存在AFF;核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診?一旦發(fā)生AFF,應(yīng)立即停用雙膦酸鹽等骨吸收抑制劑,停藥后AFF風(fēng)險(xiǎn)迅速下降[123_?RANKL單克隆抗體▲地舒單抗(表13)是一種RANKL抑制劑,為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體,能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合,減少破骨細(xì)胞形成?功能和存活,從而降低骨吸收?增加骨密度?改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度,降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)_?▲地舒單抗總體安全性良好,長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?同時(shí),應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物,不存在藥物假期,一旦停用,需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物,以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加_?降鈣素▲降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素,能抑制破骨細(xì)胞的生物活性?減少破骨細(xì)胞數(shù)量,減少骨量丟失并增加骨量?降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛[132_?目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種:鰻魚降鈣素類似物依降鈣素(表14)和鮭降鈣素(表15)o▲降鈣素總體安全性良好?2012年歐洲藥品管理局(ema)通過薈萃分析發(fā)現(xiàn),長期使用(6個(gè)月或更長時(shí)間)鮭降鈣素口服或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān),但無法肯定該藥物與惡性腫瘤間的確切關(guān)系W?鑒于鼻噴劑型鮭降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能,鮭降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月M?降鈣素絕經(jīng)激素(雌激素)▲大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療(MHT)能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失,降低椎體?非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn),療效肯定_?MHT方案(表16)主要包括無子宮婦女單雌激素治療(ET)?有子宮婦女雌加孕激素治療(EPT)以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療_?▲絕經(jīng)婦女正確使用MHT,總體安全?以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題:(1)子宮內(nèi)膜癌:有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素,缺乏孕激素,會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)?多項(xiàng)研究明確闡明對(duì)有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素,子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加_?有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素[136’139]?(2)乳腺癌:隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系日漸清晰_?國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)最新推薦中闡述的4點(diǎn)代表了激素治療與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)141443:絕經(jīng)激素(雌激素)影響乳腺癌的相關(guān)因素很多?很復(fù)雜?②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低,小于年齡?肥胖?吸煙等生活方式的影響?停用MHT后,乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)下降?③MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與孕激素及其應(yīng)用時(shí)間有關(guān)?研究表明長期(>7年)單用雌激素,乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)不增加或影響很小;應(yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所增加,其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)<2,—年的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)<1/1000?不同的孕激素對(duì)乳腺的影響不同,與合成的孕激素相比,微粒化黃體酮和地屈孕酮與雌二醇聯(lián)合應(yīng)用,乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更低?④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究,乳腺癌仍是MHT的禁忌證?(3)心血管疾病:女性絕經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,表明雌激素對(duì)女性心血管有一定的保護(hù)作用?但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期,隨年齡增長或血管內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成,絕經(jīng)激素(雌激素)影響乳腺癌的相關(guān)因素很多?很復(fù)雜?這種保護(hù)作用減弱或消失?關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最新觀點(diǎn)是:絕經(jīng)早期開始MHT更受益?無心血管疾病高危因素的女性,60歲以前或絕經(jīng)不到10年開始激素治療,對(duì)心血管有一定的保護(hù)作用;但已有心血管病風(fēng)險(xiǎn)或疾病,再開始激素治療,則不再受益?(4)血栓:口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)?▲血栓是激素治療的禁忌證?非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng),其血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低?(5)體重增加:雌激素為非同化激素,常規(guī)劑量沒有增加體重的作用?大劑量雌激素會(huì)引起水鈉潴留?體重增加?MHT使用的雌激素劑量很低,一般不會(huì)引起水鈉潴留?此外,雌激素對(duì)血脂代謝?脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響?▲鑒于對(duì)于上述問題的考慮,建議MHT應(yīng)遵循以下原則絕經(jīng)激素(雌激素)影響乳腺癌的相關(guān)因素很多?很復(fù)雜?①有適應(yīng)證?無禁忌證(保證利>弊的基礎(chǔ));②絕經(jīng)早期開始用(<60歲或絕經(jīng)不到10年),收益更大,風(fēng)險(xiǎn)更小;③有子宮婦女一定加用孕激素,盡量選擇對(duì)乳腺影響小的孕激素;④血栓高危婦女,如需MHT,可選擇非口服雌激素;⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問題,盡量局部用藥治療;⑥應(yīng)用最低有效劑量;⑦治療方案個(gè)體化;⑧堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)(尤其是乳腺和子宮);⑨對(duì)治療年限無明確限制,是否繼續(xù)用藥,應(yīng)根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評(píng)估后做出決定?選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類▲選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物(SERMs)不是雌激素,而是與雌激素受體(ER)結(jié)合后,在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變,從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)?如雷洛昔芬(表I7),該藥物在骨骼與ER結(jié)合,發(fā)揮類雌激素的作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而在乳腺和子宮,藥物則發(fā)揮拮抗雌激素的作用,因而不刺激乳腺和子宮,有研究表明該類藥物能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?▲雷洛昔芬總體安全性良好?國外報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性,國內(nèi)尚未見類似報(bào)道?故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者,如長期臥床和久坐者禁用?對(duì)心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性研究顯示,雷洛昔芬并不增加冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)?甲狀旁腺激素類似物▲甲狀旁腺激素類似物(PTHa)是促骨形成藥物,國內(nèi)已上市的特立帕肽(表18)是重組人甲狀旁腺激素氨基端U4片段(rhPTHl-34)?間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性,促進(jìn)骨形成?增加骨密度?改善骨質(zhì)量?降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[146'147]?▲特立帕肽總體安全性良好?常見不良反應(yīng)為惡心?眩暈等?藥物上市后臨床監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系148453?美國FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24個(gè)月的療程限制?我國目前特立帕肽療程仍限制在24個(gè)月,停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度,持續(xù)降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?活性維生素D及其類似物▲目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇(la羥維生素D)(表19)?骨化三醇(1,25雙羥維生素D)(表20)及艾地骨化醇(ELD)(表21)_,艾地骨化醇為新型活性維生素D衍生物,在1,25(0H)20化學(xué)結(jié)構(gòu)2p位引入3羥基丙氧基?上述藥物因不需要腎臟la羥化酶羥化即可發(fā)揮生理活性,故稱為活性維生素D及其類似物?此類藥物更適用于老年人?腎功能減退及l(fā)a羥化酶缺乏或減少的患者,具有提高骨密度?減少跌倒?降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用活性維生素D總體安全性良好,但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用,服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑,并建議定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平;特別是艾地骨化醇,常規(guī)飲食情況下,服藥期間可不必服用鈣劑?活性維生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí),可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用?活性維生素D及其類似物維生素K類(四烯甲萘醌)四焼甲萘釀(表22)是維生素K2的一種同型物,是7卷化酶的輔酶,在7卷基谷氨酸的形成中起著重要作用?7截基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的,具有提高骨量的作用_?四烯甲萘醌總體安全性良好,上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生,也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道?需要注意的是,與華法林合用可影響抗凝藥的效果,導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱,因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物?羅莫佐單抗▲羅莫佐單抗(表23)是硬骨抑素單克隆抗體,通過抑制硬骨抑素的活性,拮抗其對(duì)骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用,在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收_?美國FDA于2019年4月批準(zhǔn)羅莫佐單抗用于治療具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)或其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物失敗或不耐受的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,獲批治療骨質(zhì)疏松癥的療程為12個(gè)月;同年11月EMA批準(zhǔn)其上市,用于治高骨折風(fēng)險(xiǎn),且無心肌梗死或中風(fēng)病史的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者?我國尚未上市,正在進(jìn)行m期臨床試驗(yàn)?▲羅莫佐單抗總體安全性良好?使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)心臟不良事件;注意過敏反應(yīng):如血管性水腫?多形性紅斑?皮炎?皮疹和蕁麻疹等,若發(fā)生應(yīng)立即停藥,并給予抗過敏治療;在該藥治療期間,應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D?羅莫佐單抗羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲按骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn),中醫(yī)學(xué)中相近的病癥有骨痿或骨痹?骨痿,是指沒有明顯的疼痛表現(xiàn),或僅感覺腰背酸軟無力的患者(“腰背不舉,骨枯而髓減”),虛證居多;骨痹,癥見“腰背疼痛或全身骨痛,伴身重?四肢沉重難舉”的患者,常有瘀血阻絡(luò)?損及筋骨,故虛實(shí)夾雜為多?根據(jù)虛則補(bǔ)之,中醫(yī)學(xué)常按“腎主骨”?“肝主筋’?“脾主肌肉”而補(bǔ)之;依“不通則痛”或“不榮則痛”的理論,以補(bǔ)益肝腎?健脾益氣?活血祛瘀為基本治法攻補(bǔ)兼施?所用藥物中有效成分較明確的中成藥有骨碎補(bǔ)總黃酮?淫羊藿總黃酮_和人工虎骨粉161463;中藥復(fù)方制劑主要有以補(bǔ)益為主的仙靈骨葆膠囊[1634M?左歸丸_;攻補(bǔ)兼施的芪骨膠囊_?骨疏康膠囊_?中成藥治療骨質(zhì)疏松癥(表24)具有治病求本兼改善臨床癥狀的作用,應(yīng)在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下使用,適應(yīng)證?用法和注意事項(xiàng)請(qǐng)參閱藥品說明書_?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物臨床關(guān)注問題1-關(guān)于根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇治療藥物▲骨質(zhì)疏松癥主要治療目標(biāo)是降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),目前骨質(zhì)疏松癥的藥物治療已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層的治療策略?可參考以下情況對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分層,以選擇治療骨質(zhì)疏松癥的藥物?▲符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于骨折高風(fēng)險(xiǎn)者,初始藥物可選擇阿侖膦酸鈉?利塞膦酸鈉等;若口服藥物不耐受,可選擇唑來膦酸或地舒單抗等[7'?▲骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險(xiǎn)因素,均屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者?危險(xiǎn)因素包括:羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療(1)近期發(fā)生脆性骨折(特別是24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折);(2)接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折;(3)多發(fā)性脆性骨折(包括椎體?髖部?肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等);(4)正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素(為7.5mg/d潑尼松龍超過3個(gè)月)等;(5)DXA測(cè)量骨密度直<-3.0;(6)高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史;(7)FRAX?計(jì)算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)>30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)>4.5%?對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者,初始藥物可選擇特立帕肽?唑來膦酸?地舒單抗?羅莫佐單抗?對(duì)于髖部骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者,建議優(yōu)先選擇唑來膦酸或地舒單抗?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療2-關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程的建議▲抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程應(yīng)個(gè)體化?長期化,所有治療至少應(yīng)堅(jiān)持1年,在治療前和停藥前都須全面評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并對(duì)患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分層管理_?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲雙膦酸鹽類藥物半衰期長,作用持久?口服雙膦酸鹽類藥物治療的患者,在藥物治療5年后,若骨折風(fēng)險(xiǎn)不高(如全髖部或股骨頸骨密度直>-2.5且治療期間未再發(fā)生骨折),可考慮進(jìn)入藥物假期;若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高,則治療可適當(dāng)延長至10年;對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者,可以酌情延長治療時(shí)間,然后再考慮是否進(jìn)入藥物假期_471]?▲對(duì)于唑來膦酸,高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者治療3年,若骨折轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)(如全髖部或股骨頸骨密度▲直>-2.5且治療期間未再發(fā)生骨折),可考慮進(jìn)入藥物假期;若極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者,可持續(xù)治療6年,再酌情考慮進(jìn)入藥物假期[172474?若雙膦酸鹽類藥物治療已達(dá)到最大療程,但患者骨折風(fēng)險(xiǎn)依然很高,可給予其他機(jī)制類抗骨質(zhì)疏松癥藥物序貫治療,如特立帕肽或羅莫佐單抗?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲關(guān)于藥物假期,僅適用于雙膦酸鹽藥物,是為了減少雙膦酸鹽類藥物長期應(yīng)用可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng),如AFF或ONJ?藥物假期的選擇與否要根據(jù)雙膦酸鹽類藥物治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比?如果口服雙膦酸鹽類藥物治療5年后或靜脈雙膦酸鹽類藥物治療3年后,經(jīng)評(píng)估骨密度改善或低骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松患者,可考慮停藥一段時(shí)間(1~3年)M?▲盡管藥物假期迄今缺乏循證醫(yī)學(xué)的大樣本研究證據(jù),真實(shí)世界的獲益與風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步研究但實(shí)施雙膦酸鹽類藥物治療藥物假期,要關(guān)注其可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)_:雙膦酸鹽類藥物治療進(jìn)入藥物假期的患者隨著停藥時(shí)間的延長,可能出現(xiàn)骨密度下降?BTMs上升?骨折風(fēng)險(xiǎn)增加?所以,若處于藥物假期的患者,出現(xiàn)骨密度降低超過DXA測(cè)量的最小有意義變化值(LSC)?BTMs水平較前明顯升高,股骨頸骨密度^-2.5,或發(fā)生新的脆性骨折,提示患者骨折風(fēng)險(xiǎn)升高,建議結(jié)束藥物假期,重啟抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療,可以恢復(fù)使用雙膦酸鹽類藥物或其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲除雙膦酸鹽類藥物以外,其他抗骨質(zhì)疏松藥物均無藥物假期?地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于仍然處于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者,可序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物或繼續(xù)地舒單抗治療_?特立帕肽目前批準(zhǔn)療程不超過24個(gè)月;羅莫佐單抗批準(zhǔn)療程為12個(gè)月,上述藥物均為短效作用藥物,療程結(jié)束或停藥后?1.▲關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物的聯(lián)合和序貫治療▲骨質(zhì)疏松癥屬于患病率高?危害嚴(yán)重的慢性疾病,需要采取多種有效藥物進(jìn)行長期的聯(lián)合或序貫治療,以增加骨密度,降低骨折風(fēng)險(xiǎn)_]?治療過程中,應(yīng)關(guān)注藥物的治療獲益和潛在不良反應(yīng);對(duì)于不同作用機(jī)制的藥物是否能夠聯(lián)合使用,取決于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),還應(yīng)充分考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響_?此外,治療方案須根據(jù)患者骨折風(fēng)險(xiǎn)分層?臨床情況進(jìn)行個(gè)體化選擇?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療(1)聯(lián)合治療方案(附件表S7):鈣劑與維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物,可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用?▲不建議聯(lián)合使用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松癥藥物;如果使用降鈣素以緩解疼痛,可短期與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合使用?▲阿侖膦酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者,并未獲得較特立帕肽單藥治療更多獲益,不建議這兩類藥物聯(lián)合使用_?▲唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年,較單藥治療,顯著增加腰椎和髖部骨密度,但鑒于治療成本與獲益,該聯(lián)合治療方案建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者_(dá)?▲地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年,可增加腰椎和髖部骨密度,髖部骨密度增加尤為顯著,但目前缺乏骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的證據(jù),鑒于治療成本與獲益以及未知的潛在不良反應(yīng),該聯(lián)合治療方案建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者_(dá)?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療(2)序貫治療方案:骨質(zhì)疏松癥的長期藥物序貫治療不僅有助于有效增加骨密度,持續(xù)降低骨折風(fēng)險(xiǎn),而且有顯著的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值?特別是如下情況要考慮藥物序貫治療:①某些骨吸收抑制劑治療失效?療程過長或存在不良反應(yīng)時(shí);②骨形成促進(jìn)劑(PTH類似物等)的推薦療程已到,但患者骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高,需后續(xù)繼續(xù)治療者;③特立帕肽或地舒單抗等短效作用藥物停藥之后,須維持治療效果者?▲不同作用機(jī)制藥物的序貫治療(附件表S8):①特立帕肽序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療,可有效增加骨密度降低骨折風(fēng)險(xiǎn),是較為合適的序貫治療模式?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療②地舒單抗序貫特立帕肽,腰椎骨密度短期(半年)下降,股骨頸和全髖部骨密度1年之內(nèi)持續(xù)下降,之后骨密度逐漸增加_?鑒于骨密度變化趨勢(shì)所示,此種序貫?zāi)Ｊ缴写倘?可酌情用于骨吸收抑制劑使用時(shí)間過長,ONJ或AFF風(fēng)險(xiǎn)較高患者的備選方案;或因骨吸收抑制劑長期使用,已出現(xiàn)ONJ或AFF且仍處于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者的替代治療方案?③雙重作用藥物羅莫佐單抗序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗,可有效維持或提高腰椎和髖部骨密度,降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)_?是較為合適的序貫治療模式?④特立帕肽聯(lián)合地舒單抗治療后,序貫唑來膦酸治療,可以明顯增加股骨頸和全髖部骨密度M?考慮治療的成本與獲益,此治療方案適用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者的序貫治療?▲相同作用機(jī)制藥物的序貫治療(附件表S9):羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療①口服阿侖膦酸鈉序貫唑來膦酸或者地舒單抗治療,均可有效增加腰椎和全髖部骨密度;地舒單抗增加骨密度作用更明顯,但無降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)比數(shù)據(jù)[193494?此種序貫方式建議酌情用于口服雙膦酸鹽類藥物無法耐受或者效果不佳的高骨折或極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者?②地舒單抗序貫唑來膦酸,此治療方案適用于地舒單抗不適當(dāng)停藥或者患者主觀要求停藥時(shí)的挽救方案,可極大程度避免因地舒單抗停藥導(dǎo)致的骨量快速丟失及骨折風(fēng)險(xiǎn)升高_(dá)?1.▲關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期及再骨折預(yù)防的臨床措施▲骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的病理基礎(chǔ)是骨質(zhì)疏松,因此積極給予抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療,包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑等(是預(yù)防首次骨質(zhì)疏松性骨折及再骨折發(fā)生的重要措施?迄今充足證據(jù)表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物,包括雙膦酸鹽類藥物(口服或靜脈)或地舒單抗等,對(duì)骨折愈合無明顯不良影響[196’2_]?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)發(fā)生后治療方式的選擇,諸多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南或共識(shí)一致強(qiáng)調(diào)抗骨質(zhì)疏松癥藥物等保守治療的重要性?4,M]?經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)和經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)均屬于經(jīng)皮椎體弓雖化術(shù)(PVA),是目前首選的微創(chuàng)手術(shù)治療方法?中國專家共識(shí)或指南提出OVCF選擇PVA應(yīng)嚴(yán)格掌握如下適應(yīng)證[2?7]:非手術(shù)治療無效,疼痛嚴(yán)重;椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變?椎體壞死;不宜長時(shí)間臥床或高齡患者?總之,OVCF微創(chuàng)手術(shù)治療在國內(nèi)應(yīng)用較廣泛,是否增加術(shù)后再骨折的發(fā)生率尚待證實(shí),但盡早開始抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療是預(yù)防椎體再骨折的關(guān)鍵已成為共識(shí)[25^?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲建議開展骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折防治工作,IOF推薦開展骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)管理項(xiàng)目,促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合診治和管理骨質(zhì)疏松性骨折患者,及時(shí)規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物,以降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)?中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)表了《骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折防治專家共識(shí)》,均對(duì)“再骨折預(yù)防的臨床應(yīng)對(duì)”提出了具體工作內(nèi)容_,主要包括:醫(yī)院逐步形成“再骨折防治”團(tuán)隊(duì),管理骨折患者;開展跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;制定骨質(zhì)疏松癥治療和隨訪方案?康復(fù)鍛煉計(jì)劃,以及開展再骨折防治的科普教育?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療2.▲關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間的監(jiān)測(cè)▲骨質(zhì)疏松癥的治療是一個(gè)長期的過程,在接受治療期間應(yīng)對(duì)如下情況進(jìn)行監(jiān)測(cè):療效?鈣和維生素D攝入是否充足?藥物不良反應(yīng),以及對(duì)治療的依從性和新出現(xiàn)的可能改變治療預(yù)期效果的共患病[83'211]?抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療目的是緩解骨痛等癥狀,提高骨強(qiáng)度,降低骨折風(fēng)險(xiǎn)?臨床上,對(duì)療效的監(jiān)測(cè)受限于缺少直接檢測(cè)“骨強(qiáng)度”的臨床工具,目前可使用替代指標(biāo)監(jiān)測(cè)療效,如骨密度和BTMs及脊椎影像學(xué)檢查等?(1)▲治療依從性監(jiān)測(cè):依從性差是骨質(zhì)疏松癥治療中普遍存在的問題,提高依從性是防治骨質(zhì)疏松癥,降低骨質(zhì)疏松性骨折所面臨的挑戰(zhàn)?由于患者對(duì)疾病造成健康威脅的認(rèn)知度低,堅(jiān)持治療的積極性不夠,治療時(shí)間愈久,愈易忽視,依從性越低,直接影響骨質(zhì)疏松癥羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療的治療效果?▲提高骨質(zhì)疏松癥治療的依從性需要有效的醫(yī)患溝通,密切地監(jiān)測(cè),及早發(fā)現(xiàn)存在的問題?樹立有效治療可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的信念,有助于維持患者良好的依從性;及時(shí)告知患者BTMS和骨密度檢測(cè)結(jié)果,并解釋其與骨折風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān),可鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療;應(yīng)用簡便的治療方案也有助于改善依從性[2IMd?(2)▲骨密度在療效監(jiān)測(cè)中的作用:盡管抗骨質(zhì)疏松癥藥物的長期抗骨折效力是否取決于其增加和維持骨密度的能力仍存有爭議_,但臨床試驗(yàn)研究已經(jīng)廣泛采用DXA檢測(cè)骨密度作為療效判斷的替代指標(biāo)?連續(xù)檢測(cè)骨密度已經(jīng)成為臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)療效的重要手段[84'204'213?值得注意的是,使用抗骨吸收藥物治療時(shí),骨密度的增加僅能解釋部分骨吸收抑制劑治療相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)下降_^,羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療早期監(jiān)測(cè)骨密度的變化對(duì)預(yù)測(cè)抗骨吸收藥物治療反應(yīng)的價(jià)值有限,建議骨吸收抑制劑治療至少持續(xù)1年再行骨密度檢測(cè)更為合適?對(duì)于促骨形成藥物治療,骨密度的增加與臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降密切相關(guān)?骨密度的增加不但取決于所使用的藥物,而且與DXA檢測(cè)中所采取的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控有關(guān)_?▲在治療期間精確地發(fā)現(xiàn)骨密度變化,要求其變化大于測(cè)定的精確度誤差,從嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)看,需監(jiān)測(cè)95%置信區(qū)間的LSC,骨密度的變化值至少應(yīng)為精確度誤差的2.77倍,為了將精確度誤差降至最低,連續(xù)骨密度測(cè)量最好在同一臺(tái)儀器由同一技術(shù)員實(shí)施?美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)和ISCD均推薦骨密度測(cè)量為治療的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)?NOF建議每2年進(jìn)行1次重復(fù)測(cè)量骨密度,ISCD提倡首次隨訪測(cè)定應(yīng)在啟動(dòng)治療或改變治療后1年進(jìn)行?本指南推薦在藥物首次治療或改變治療后每年重復(fù)骨密度測(cè)量,以監(jiān)測(cè)療效?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療(3)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物在治療監(jiān)測(cè)中的作用:在抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療中,BTMs的變化明顯早于骨密度?當(dāng)用強(qiáng)效的抗骨吸收治療時(shí),BTM^R速下降,并于幾個(gè)月內(nèi)降至較低平臺(tái)期_,這種BTMS短期的下降與后續(xù)持久的骨密度變化和骨折風(fēng)險(xiǎn)的下降相關(guān)(而對(duì)促骨形成藥物如特立帕肽,早期的骨形成標(biāo)志物的升高預(yù)示著隨后骨密度增加_?監(jiān)測(cè)中當(dāng)患者BTMs的變化超過LSC時(shí),才具臨床意義&3'224?為避免BTMs檢測(cè)差異,建議禁食12h,于晨起空腹檢測(cè)?若治療期間需多次隨訪采集標(biāo)本,建議盡量與第一次采集標(biāo)本時(shí)間相同,并在同一實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)?建議在使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療前檢測(cè)BTMs的基線水平,在藥物治療后每隔3~6個(gè)月檢測(cè)患者BTMs水平,以了解BTMs的變化,判斷藥物治療效果及患者對(duì)治療的依從性,以便進(jìn)一步調(diào)整治療方案M?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療(4)脊椎影像學(xué)檢查:每年進(jìn)行精確的身高測(cè)定對(duì)于判斷骨質(zhì)疏松癥治療療效是非常重要的?當(dāng)患者身高縮短2cm以上,無論是急性還是漸進(jìn)性,均應(yīng)進(jìn)行脊椎X線影像學(xué)檢查(主要是胸?腰椎X線正側(cè)位攝片),以明確是否有新發(fā)椎體骨折發(fā)生_?在為明確是否有椎體骨折而行首次脊椎影像學(xué)檢查后,若再次出現(xiàn)提示有新發(fā)椎體骨折的狀況,如身高變矮?出現(xiàn)新的腰背痛?形體變化或在胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)新的脊椎畸形,應(yīng)再次進(jìn)行相應(yīng)的脊椎影像學(xué)檢查?若患者考慮短暫停藥(或藥物假期),應(yīng)重復(fù)進(jìn)行脊椎影像學(xué)檢查以明確有無新發(fā)椎體骨折;若治療期間仍有新發(fā)椎體骨折,則表明需要更強(qiáng)的治療或繼續(xù)治療,而羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療不是考慮停藥[83?▲康復(fù)治療▲針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)治療主要包括運(yùn)動(dòng)療法?物理因子治療?作業(yè)療法及康復(fù)工程等?1-運(yùn)動(dòng)療法▲運(yùn)動(dòng)療法簡單實(shí)用,不但可增強(qiáng)肌力與肌耐力,改善平衡?協(xié)調(diào)性與步行能力,而且可改善骨密度?維持骨結(jié)構(gòu),降低跌倒與脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等?運(yùn)動(dòng)療法需遵循個(gè)體化?循序漸進(jìn)?長期堅(jiān)持的原則?▲治療性運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)(包括慢跑?游泳?太極?五禽戲?八段錦和普拉提等)?抗阻運(yùn)動(dòng)(包括舉重?下蹲?俯臥撐和引體向上等)?沖擊性運(yùn)動(dòng)(如體操?跳繩)?振動(dòng)運(yùn)動(dòng)(如全身振動(dòng)訓(xùn)練)等?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練聯(lián)合沖擊性訓(xùn)練(HiRIT)能有效增加低骨量或骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度,降低骨折風(fēng)險(xiǎn),而且安全有效,耐受性好?為了確保安全,HiRIT訓(xùn)練項(xiàng)目必須在專業(yè)人士(運(yùn)動(dòng)科學(xué)家或物理治療師)的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行,每周2次,每次30min,為期8個(gè)月,且第1個(gè)月以自重訓(xùn)練和低強(qiáng)度的負(fù)荷訓(xùn)練過渡為主,重點(diǎn)學(xué)習(xí)HjRIT訓(xùn)練的動(dòng)作模式?抗阻力量訓(xùn)練主要包括硬拉?肩部推舉及深蹲,5組重復(fù)5次,強(qiáng)度在80%-85%一個(gè)最大重復(fù)值(RM)?沖擊性訓(xùn)練主要以跳躍練習(xí)為主?該訓(xùn)練方法需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行?在沒有專業(yè)人士指導(dǎo)的情況下,建議根據(jù)個(gè)人的身體狀況,采用中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方案為主?▲骨質(zhì)疏松性骨折早期應(yīng)在保證骨折斷端穩(wěn)定性的前提下,加強(qiáng)骨折鄰近關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(如關(guān)節(jié)屈伸等)及骨折周圍肌肉的等長收縮訓(xùn)練等,以預(yù)防肺部感染?關(guān)節(jié)攣縮?肌肉萎縮及廢用性骨質(zhì)疏松;后期應(yīng)以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?漸進(jìn)性抗阻運(yùn)動(dòng)及平衡協(xié)調(diào)與核心肌力訓(xùn)練為主?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療2.▲物理因子治療▲脈沖電磁場(chǎng)?體外沖擊波?紫外線等物理因子治療可增加骨量[23M39];超短波?微波?經(jīng)皮神經(jīng)電刺激?中頻脈沖等治療可減輕疼痛;對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強(qiáng)度脈沖超聲波?體外沖擊波等治療以促進(jìn)骨折愈合?神經(jīng)肌肉電刺激?針灸等治療可增強(qiáng)肌力?促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),改善肢體功能?聯(lián)合治療方式與治療劑量需依據(jù)患者病情與自身耐受程度選擇?2.▲作業(yè)療法▲作業(yè)療法以針對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)宣教為主,包括指導(dǎo)患者正確的姿勢(shì),改變不良生活習(xí)慣,提高安全性?作業(yè)療法還可分散患者注意力,減少對(duì)疼痛的關(guān)注,緩解由骨質(zhì)疏松癥引起的焦慮?抑郁等不利情緒?羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療3.▲康復(fù)工程▲在創(chuàng)新康復(fù)醫(yī)療服務(wù)模式下,應(yīng)積極推動(dòng)康復(fù)醫(yī)療與康復(fù)輔助器具配置服務(wù)銜接融合?行動(dòng)不便?跌倒高風(fēng)險(xiǎn)者可選用拐杖?助行架?髖部保護(hù)器等輔助器具,建議佩戴防跌倒手表(如WATCH數(shù)字系列等),以提高行動(dòng)能力,減少跌倒及骨折的發(fā)生?急性或亞急性骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者可使用脊柱支架,以緩解疼痛,矯正姿勢(shì),預(yù)防再次骨折等?應(yīng)對(duì)不安全的環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造,如將樓梯改為坡道?衛(wèi)生間增加扶手等,以減少跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?健全康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系,開展社區(qū)內(nèi)健康教育,骨科康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)定期隨訪(以及加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè),培養(yǎng)協(xié)調(diào)員專門介入高骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松癥患者管理,將有助于骨質(zhì)疏松癥患者的康復(fù)管理_?▲分級(jí)診療羅莫佐單抗▲中醫(yī)中藥治療▲骨質(zhì)疏松癥的分級(jí)診療,即按照疾病的輕?重?緩?急及治療難易程度進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病狀況的治療,實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診,以有效利用衛(wèi)生資源,做好骨質(zhì)疏松癥的防控和管理,同時(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展骨質(zhì)疏松癥預(yù)防控制的能力?近年國內(nèi)對(duì)此進(jìn)行了積極的實(shí)踐和實(shí)質(zhì)性推進(jìn)[24M53?1-骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)▲以基層首診?雙向轉(zhuǎn)診?急慢分治?上下聯(lián)動(dòng)作為骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療的基本診療模式,逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別?不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診?指導(dǎo)患者合理就醫(yī)?規(guī)范治療,從而降低骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率及其所致的死亡率?不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療流程及分工▲分級(jí)診療流程如圖4所示,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在骨質(zhì)疏松癥診療中分工如下:一級(jí)醫(yī)院:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?村衛(wèi)生室?社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),通過建立居民健康檔案?組織居民健康檢查等多種方式開展骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查,登記確診的骨質(zhì)疏松癥患者?開展社區(qū)人群骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素的健康教育;開展患者隨訪?基本治療及康復(fù)治療;對(duì)診斷不明者?嚴(yán)重并發(fā)癥者及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療?二級(jí)醫(yī)院:負(fù)責(zé)骨質(zhì)疏松癥臨床初步診斷,按照診療指南?制定個(gè)體化治療方案;診斷不明及重癥者盡快轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院診治,對(duì)病情穩(wěn)定者進(jìn)行隨診?三級(jí)醫(yī)院:負(fù)責(zé)骨質(zhì)疏松癥確診,根據(jù)需要完善相關(guān)檢查,明確病因?開展綜合及規(guī)范的治療?治療后病情穩(wěn)定者可以轉(zhuǎn)診到一?二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療?隨訪及康復(fù)?不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診療流程及分工謝謝106

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

——診治指南107

定義：

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosisOP)是一種以骨量減少，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病(1994，WHO)

是以骨強(qiáng)度下降，骨折危險(xiǎn)性增加為特點(diǎn)的骨骼系統(tǒng)疾病(2001，NIH美國國立衛(wèi)生院)

骨強(qiáng)度下降，骨脆性增加108

定義：骨強(qiáng)度反映了骨礦密度(70%)和骨質(zhì)量(30%)兩方面。骨質(zhì)量包括：骨幾何形態(tài)和微結(jié)構(gòu)骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質(zhì)量。骨密度(BMD)：羥磷灰石的含量／面積

（g/cm2）109定義：骨折風(fēng)險(xiǎn)骨強(qiáng)度骨密度：(70%)峰值骨量骨丟失速度骨質(zhì)量：(30%)骨幾何形態(tài)和微結(jié)構(gòu)骨重建和骨礦化微損傷累積骨的膠原與礦鹽質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥110骨質(zhì)疏松的分型原發(fā)性O(shè)P

：90%。

Ⅰ型:絕經(jīng)后OP(PMOP)—絕經(jīng)后5-10年

Ⅱ型:老年性O(shè)P(SOP)—老人70歲以后繼發(fā)性O(shè)P：10%

繼發(fā)于各種內(nèi)分泌、腎臟、消化系統(tǒng)疾病，及藥物，廢用等。特發(fā)性O(shè)P：青少年，病因不明。111骨質(zhì)疏松癥的流行目前全世界約2億人患有骨質(zhì)疏松，其發(fā)病率已躍居常見病、多發(fā)病的第七位。在美國，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病人數(shù)已超過心肌梗死、腦卒中和乳腺癌的總和。有學(xué)者預(yù)測(cè)，到2050年全球發(fā)生髖部骨折者，將有一半以上發(fā)生在亞洲地區(qū)。根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國50歲以上婦女骨質(zhì)疏松發(fā)病率為1/3，80歲以上婦女發(fā)病率為2/3。中國4000－8000萬人患病，上海70－90萬人患病。中國人口老齡化現(xiàn)狀：1.3億>60y問題嚴(yán)重性！112問題嚴(yán)重性髖部骨折2年內(nèi)死亡率25％問題嚴(yán)重性死亡率增加生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重髖部骨折存活者50％終身殘疾，疼痛藥物、手術(shù)、護(hù)理113

病理生理

骨量的調(diào)控機(jī)制：骨生長、骨建造(<35歲)：影響骨量峰值大小骨改建（>45歲）：影響骨量的丟失率骨質(zhì)疏松主要原因:峰值骨量過低或骨丟失率過高。年齡骨量35506070T-score=0骨質(zhì)疏松骨量峰值114危險(xiǎn)因素不可控

可控人種低體重高齡性激素低下女性絕經(jīng)體力活動(dòng)缺乏母系家族史吸煙、飲酒、咖啡、濃茶飲食缺鈣、VitD影響骨代謝的疾病影響骨代謝的藥物115臨床表現(xiàn)早期患者可以沒有任何臨床表現(xiàn)——“悄然襲來”。其比較常見的癥狀有:

疼痛：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的癥癥，一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。以腰背痛多見(80%)。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，日間輕，夜間和清晨加重，仰臥時(shí)減輕，直立或久坐時(shí)加劇，活動(dòng)用力時(shí)加重。新近胸腰椎壓縮性骨折，可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的棘突可有明顯壓痛及叩痛。116脊柱變形：第11、12胸椎及第3腰椎，易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，同時(shí)身長縮短。

臨床表現(xiàn)117骨折：一般骨量丟失20%以上時(shí)即可發(fā)生骨折。骨折多發(fā)生于輕度外傷和日常生活中。脊椎、髖部、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、踝部、髕骨等部位都是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位。

最常見的部位:髖部、脊椎和橈骨遠(yuǎn)端。臨床表現(xiàn)118

脊椎骨折的發(fā)生率最高。

髖部骨折對(duì)老年患者危害最大。

肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端骨折約占老年人骨折的1/3。臨床表現(xiàn)骨折是骨質(zhì)疏松癥最主要并發(fā)癥119診斷依據(jù)：骨質(zhì)疏松癥的診斷主要根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)：臨床表現(xiàn)骨密度檢測(cè)生化檢測(cè)影像學(xué)檢測(cè)120診斷指標(biāo)：脆性骨折有過脆性骨折即可診斷骨強(qiáng)度測(cè)定

骨密度低下骨密度（BMD）：診斷骨質(zhì)疏松預(yù)測(cè)脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)自然病程評(píng)價(jià)藥物療效70％骨密度明顯相關(guān)？121脆性骨折的判斷指在無外傷或者輕微外傷情況下引起的骨折。外傷嚴(yán)重性分類自發(fā)性無外傷部分椎體壓縮性骨折輕中度站立或低于站立高度跌倒或者相似程度的外傷老年橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重外傷明確的暴力損傷正常人亦發(fā)生骨折高處墜落傷致椎體骨折122骨密度檢測(cè)方法

價(jià)值：測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)高血壓、預(yù)測(cè)腦卒中測(cè)血脂發(fā)現(xiàn)高脂血癥、預(yù)測(cè)心肌梗死1987年雙能X線吸收法骨密度儀(DEXA)問世后，已被國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，目前為世界上大多數(shù)國家所應(yīng)用。其他方法：SPA：單光子SXA：單能X線QCT：定量CT

診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用1994年WHO建議的白人婦女的骨量診斷標(biāo)準(zhǔn)。123骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測(cè)定。骨質(zhì)疏松骨量減少正常骨量

－4.5－3.5－2.5－1.0＋1.0（T-score）同性別同種族健康成人重中輕124骨密度檢測(cè)部位軸心骨：臨床推薦測(cè)量的部位是股骨頸和腰椎1－4周圍骨：跟骨、橈骨、掌骨等。缺乏詢證根據(jù)，僅用于篩查?？梢灶A(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)。（BMD每下降1.0SD，骨折危險(xiǎn)增加1.5倍）125其他影象學(xué)檢查（篩查）

包括X光片、定量CT(QCT)、定量超聲(QUS)

。X光片在骨質(zhì)疏松性骨折定性定位診斷和骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷有一定意義。在骨量減低30%以上才有明顯的表現(xiàn)，該方法只能定性，不能定量，不夠靈敏，故對(duì)早期診斷意義不大。但對(duì)沒有臨床癥狀的骨質(zhì)疏松性脊椎骨折的發(fā)現(xiàn)是很有用的手段（腰痛加重、身高縮短）。126其他影象學(xué)檢查（篩查）

定量CT（QCT）：

可以選擇性地評(píng)價(jià)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量，但準(zhǔn)確度及重復(fù)性稍差，受試者接受X線量較大，不易普及應(yīng)用。定量超聲(QUS)

：可測(cè)定骨密度和骨強(qiáng)度，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有參考價(jià)值，適合篩查。與DXA法相關(guān)性良好，操作簡便、安全、經(jīng)濟(jì)，尤其婦女兒童。127骨密度測(cè)定的臨床指征F>65y，M>70y，危險(xiǎn)因素＝0F<65y，M<70y，危險(xiǎn)因素>＝0有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的成年人性激素水平低下的成年人X片提示骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療，監(jiān)測(cè)療效者有影響骨代謝的疾病和/或藥物史者128實(shí)驗(yàn)室檢查骨代謝的生化檢測(cè)有助于：骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、病情進(jìn)展和干預(yù)措施的選擇和評(píng)估。骨形成指標(biāo)：骨鈣素、Ⅰ型前膠原擴(kuò)展肽、骨特異性堿性磷酸酶。骨吸收指標(biāo)：尿羥脯氨酸、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶并啉及脫氧吡啶并啉。129實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷：血尿常規(guī)肝腎功能血糖、鈣、磷堿性磷酸酶性激素25（OH）VitDPTH130原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理

131原發(fā)I型、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥鑒別I型(絕經(jīng)后)Ⅱ型(老年性)主要病因雌激素降低增齡衰老年齡50-70>70性別女：男6：12：1骨丟失松質(zhì)骨（腰椎）皮質(zhì)骨（四肢）和松質(zhì)骨骨丟失率加速丟失緩慢丟失骨折部位椎體、撓骨遠(yuǎn)端椎體、髖部甲狀旁腺功能降低亢進(jìn)1,25（OH）2D3繼發(fā)性降低原發(fā)性降低生化