中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員師承學(xué)習(xí)人員

1、附件2:中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核摸底報名申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)跟師學(xué)習(xí)時間年 月至年 月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述1. 醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述2. 醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或使用范圍3. 醫(yī)術(shù)有效性4. 醫(yī)術(shù)安全性5. 醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險性及防范措施回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（見推薦材料三：需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話及醫(yī)術(shù)專長確有療效證明資料）本人承諾所填報信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。本人簽字： 日期：年月

2、日姓名性別民族指導(dǎo)老師-基本情況工作單位從事中醫(yī)臨床工作時間職稱聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼臨床特長指導(dǎo)老帥意見簽字：日期：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書 編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。 推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況業(yè) 專1無1無推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日【MeiWei 81重點(diǎn)借鑒文檔】推薦材料三至少五名患者推薦證明序 號姓名性別年齡家庭詳細(xì)住址聯(lián)系方式所患疾病就診時間就診信息獲取途徑同意推薦請簽字 手印1廣告介紹慕名其他2廣告介紹慕名

3、其他3廣告介紹慕名其他4廣告介紹慕名其他5廣告介紹慕名其他【MeiWei 81重點(diǎn)借鑒文檔】相關(guān)申報資料粘貼頁縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章） 年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請參加醫(yī) 師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正MeiWei_81 重點(diǎn)借鑒文檔】清楚。3. 第 12 頁由申請人填寫，第 3 頁由申請人的指導(dǎo)老師填寫， 第

4、4-5 頁由推薦醫(yī)師填寫，第 6 頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無” 。8. 身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、 臺灣居民來往大陸通行證等其他有效 身份證明編號。9. 跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。10. 醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證 范圍。11. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù) 專長服務(wù)的人數(shù)。12. 醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或 適用范圍、安全性及有效性的說明等。13. 指導(dǎo)老師基本情況：需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù) 印件或者指導(dǎo)老師工作單位出具的 從事中醫(yī)臨床工作十 R 五年以 上證明材料 。14. 指導(dǎo)老師意見：包括對學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評價意見及出師 結(jié)論等。15. 推薦醫(yī)師基本情況：