心臟電生理介入掃盲貼(6)------拖帶與折返

1、心臟電生理介入掃盲貼(6) 拖帶與折返心臟電生理介入掃盲貼(6)拖帶與折返折返，理解心律失常電生理機(jī)制的基石，拖帶是針對(duì)折返進(jìn)行的一個(gè)電生理檢查手段，在復(fù)雜心律失常的鑒別診斷中，具有重要地位。1977 年 Waldo AL 首次提岀拖帶現(xiàn)象 (En trai nmen tPhe no me non)的概念。在心外科開(kāi)胸手術(shù)的患者，其用快速的心房起搏拖帶及終止了典型的I型心房撲動(dòng)。但在當(dāng)時(shí)對(duì)這一現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)還不十分清楚。隨后在心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、有旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速等一系列的研究中,對(duì)拖帶現(xiàn)象的機(jī)制有了不斷深入的理解和認(rèn)識(shí)，并對(duì)這一現(xiàn)象的機(jī)

2、制提岀了三種假設(shè)。目前已得到這樣一個(gè)共識(shí)，能夠被拖帶的心動(dòng)過(guò)速是折返機(jī)制引起,并存在著可激動(dòng)間隙。晚近Waldo AL 又提岀了拖帶現(xiàn)象診斷的四條標(biāo)準(zhǔn)，使拖帶的研究又邁進(jìn)了一步。目前拖帶現(xiàn)象已成為心律失常診斷與治療領(lǐng)域中的一個(gè)重要線索，是現(xiàn)代臨床電生理檢查和射頻消融術(shù)治療中的十分重要的基本概念和基礎(chǔ)理論。除此，重整與拖帶現(xiàn)象還是在不斷深化認(rèn)識(shí)，不斷完善和發(fā)展的理論。一. 拖帶現(xiàn)象的定義在上一個(gè)專題中，我們已經(jīng)涉及了拖帶的定義：拖帶現(xiàn)象又稱心動(dòng)過(guò)速的暫時(shí)性拖帶現(xiàn)象 ，是指心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，用高于心動(dòng)過(guò)速的頻率進(jìn)行超速起搏，在心動(dòng)過(guò)速不存在保護(hù)性傳入阻滯的情況下，心動(dòng)過(guò)速的頻率 升高到起搏頻率，當(dāng)超

3、速起搏停止或起搏頻率降低到原心動(dòng)過(guò)速頻率以下 時(shí)，心動(dòng)過(guò)速的頻率降回到原來(lái)頻率的現(xiàn)象稱為拖帶現(xiàn)象。根據(jù)上述定義我們可以分析下圖岀現(xiàn)的三種情況，這三種情況都是在心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的過(guò)程中，給予較高的頻率起搏或刺激 ，A條中起搏頻率低于心動(dòng)過(guò)速頻率，對(duì)心動(dòng)過(guò)速無(wú)影響；B、C兩條中起搏頻率高于心動(dòng)過(guò)速頻率，起搏后心動(dòng)過(guò)速的頻率提高到起搏頻率，起搏停止后C條中心動(dòng)過(guò)速也隨之終止；B條中起搏停止后心動(dòng)過(guò)速還在發(fā)作，并且頻率降回到原來(lái)頻率。因此，圖中僅B條發(fā)生了拖帶1拖帶現(xiàn)象被認(rèn)為是折返性心動(dòng)過(guò)速特有的心電現(xiàn)象。折返性心動(dòng)過(guò)速的特征是有一個(gè)解剖學(xué)或功能學(xué)的折返環(huán)路,折返環(huán)路有入口和岀口 ，循環(huán)激動(dòng)經(jīng)過(guò)岀口傳岀可

4、引起折返環(huán)之外的心肌 組織的除極，產(chǎn)生相應(yīng)的除極波。心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作時(shí)，無(wú)其他激動(dòng)從入口進(jìn)入折返環(huán)時(shí)，折返激動(dòng)則在折返環(huán)內(nèi)循環(huán)不止 ，并通過(guò)出口傳出，引起心肌激動(dòng)。進(jìn)行超速起搏時(shí)，快速刺激經(jīng)入口連續(xù)進(jìn)入折返環(huán)，并奪獲折返環(huán)，進(jìn)而通過(guò)岀口激動(dòng)外周的心肌組織，心電圖表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速的頻率提高到起搏頻率。起搏停止后，原來(lái)折返環(huán)中的折返激動(dòng)恢復(fù)原狀，心動(dòng)過(guò)速的頻率也就降回到原來(lái)的頻率，見(jiàn)下圖及示意圖|*二:：IBT.-l rr_L -n心動(dòng)過(guò)速拖帶過(guò)程中心率的變化上面心電圖中：A室速發(fā)作；B1心室超速起搏后，室速頻率增快；C1起搏停止后，室速頻率回降到原來(lái)頻率。下面分別為A、B、C三種情況的示意圖。因此

5、，拖帶現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，需要存在超速起搏刺激 (overdrive pacing )以及一個(gè)正在發(fā)生的折返 性心動(dòng)過(guò)速和其依賴的折返環(huán)路。一|二、心動(dòng)過(guò)速拖帶的方法1. 起搏的頻率選擇起搏頻率時(shí)，有選擇起搏間期或起搏頻率兩種方法。選擇起搏間期：先確定心動(dòng)過(guò)速的間期(ms),再選擇比心動(dòng)過(guò)速間期短10ms的起搏間期起搏，起搏后觀察能否拖帶心動(dòng)過(guò)速，然后將起搏間期再減 10ms進(jìn)行起搏，見(jiàn)下圖。0L本圖為預(yù)激綜合征伴發(fā)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速頻率150bpm,心動(dòng)過(guò)速周期40ms。A、B、C三條分別用340ms, 320ms, 310ms起搏間期起搏心室，拖帶心動(dòng)過(guò)速，D、E二條分別用300ms、

6、290ms的起搏間期起搏心室，停止起搏后心動(dòng)過(guò)速終止選擇起搏頻率：心動(dòng)過(guò)速頻率確定后，選擇比心動(dòng)過(guò)速頻率高5ppm 的頻率作為起搏頻率，起搏后觀察有無(wú)拖帶，有效拖帶后可把起搏頻率再提高5ppm進(jìn)行起搏2. 起搏持續(xù)的時(shí)間每級(jí)超速起搏持續(xù)時(shí)間260s3. 每級(jí)起搏遞增的步長(zhǎng)當(dāng)一級(jí)超速起搏有效拖帶后，起搏頻率升級(jí)后可再次做拖帶，升級(jí)的步長(zhǎng)常選用+ 5ppm,或-10ms（起搏間期遞減）。4.拖帶區(qū)的測(cè)定為證實(shí)有無(wú)拖帶現(xiàn)象，可進(jìn)行12級(jí)的超速起搏，心動(dòng)過(guò)速確實(shí)能被拖帶時(shí) ，檢查則可終止。測(cè)定拖帶區(qū)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行逐級(jí)超速起搏，直到超速起搏停止，心動(dòng)過(guò)速也被終止時(shí)，說(shuō)明拖帶區(qū)已過(guò)。相關(guān)疾病:心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合

7、征5.超速起搏部位的選擇（接上文）進(jìn)行拖帶的起搏部位越靠近心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)，引發(fā)拖帶的機(jī)率越大。多數(shù)情況下，起搏部位與折返環(huán)部位在一個(gè)電心腔中（指雙房單腔或雙室單腔 ）。如心房起搏可以拖帶房速、房撲，心室起搏可拖帶室速。少數(shù)情況時(shí)，應(yīng)用心房起搏也可拖帶室速。房室折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)包括心房及心室，因此，心房或心室超速起搏均可能拖帶旁路參與的心動(dòng)過(guò)速。食管調(diào)搏直接刺激食 管壁，但可間接起搏左房，因此，折返性房速、房撲、房室折返性心動(dòng)過(guò)速均可經(jīng)食管調(diào)搏拖帶。房室結(jié)雙經(jīng)路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的拖帶有些特殊,其折返環(huán)位于房室結(jié)內(nèi)，心房肌和心室肌都不是折返的必需成分，但折返環(huán)有心房逆向傳導(dǎo)路徑，

8、或心室順向傳導(dǎo)路徑，因此，經(jīng)心房或心室均能拖帶之。對(duì)于同一折返性心動(dòng)過(guò)速，不同起搏部位拖帶心動(dòng)過(guò)速時(shí)，除拖帶形成的融合波形態(tài)不同以外停止拖帶的最后拖帶間期（last en trai ned in terval）等多方面也有不同，見(jiàn)下圖。141 f * ! r . : * * ,】 : - -.:I.p耳11lit ,應(yīng)用相同的起搏頻率 （230bpm）,經(jīng)左室本圖為一例預(yù)激綜合征伴發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)不同部位進(jìn)行拖帶時(shí)的心電圖。A圖：起搏部位位于左室心尖部 ；B圖：起搏部位位于左室心底部 ，靠近二尖瓣 環(huán)處，A圖與B圖比較，拖帶時(shí)形成的融合波及最后拖帶間期（星號(hào)所示）均不相同三、確定拖帶現(xiàn)象

9、的體表心電圖標(biāo)準(zhǔn) 多數(shù)情況下，通過(guò)體表心電圖觀察心動(dòng)過(guò)速的頻率在超速起搏時(shí)有否變化而判斷是否發(fā)生拖帶。,與折返環(huán)路中的折返激動(dòng)呈完但是僅憑心率的變化有時(shí)很難除外超速起搏奪獲了心房或心室全分離的情況。為此，Waldo AL 等1986年提岀了診斷拖帶的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)拖帶現(xiàn)象的確定有一定的幫助。其中三條與體表心電圖直接相關(guān)。相關(guān)疾?。盒膭?dòng)過(guò)速1.同一部位應(yīng)用同一頻率超速起搏進(jìn)行拖帶時(shí) ，體表心電圖的融合波。僅僅最后一次起搏奪獲 折返環(huán)并從岀口引起的心肌除極波不是融合波，但其仍在被拖帶。 為理解這一標(biāo)準(zhǔn)，首先需理解拖帶過(guò)程中融合波產(chǎn)生的機(jī)制。在折返環(huán)附近的一次適時(shí)的起搏刺激能夠通過(guò)入口進(jìn)入折返激動(dòng)的可

10、激動(dòng)間隙，并奪獲折返激動(dòng)，產(chǎn)生第一次拖帶。在其進(jìn)入折返環(huán)入口前，先要奪獲起搏部位的心肌組織，使之除極并擴(kuò)布。與此同時(shí)從折返環(huán)路岀口處傳岀的心動(dòng)過(guò)速的最后一次激動(dòng)也會(huì)使心肌除極并擴(kuò)布。結(jié)果兩者 在除極與擴(kuò)布的過(guò)程相遇，形成第一次融合波。這次的融合波是由拖帶前心動(dòng)過(guò)速的最后一個(gè)激 動(dòng)與第一次起搏刺激引發(fā)的起搏部位心肌除極波兩者共同形成（圖A）。此后第一個(gè)起搏刺激從入口進(jìn)入折返環(huán)并經(jīng)折返環(huán)路到出口傳出，使心肌除極并擴(kuò)布，這一除極及擴(kuò)布波將與第二個(gè)起搏刺激引起起搏部位的心肌除極并擴(kuò)布的激動(dòng)形成第二個(gè)融合波，以此類推，則形成了拖帶過(guò)程中的恒定的融合波（圖。對(duì)于最后一次起搏刺激，其開(kāi)始先使起搏周圍的心肌除

11、極及擴(kuò)布 ，與前一個(gè)起搏刺激奪獲折返激動(dòng)并經(jīng)折返環(huán)路出口傳出后引起的除極 波與擴(kuò)布形成最后一個(gè)融合波（圖C）。隨后經(jīng)入口進(jìn)入折返環(huán)路，經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)從出口傳出，引起心肌除極并擴(kuò)布。由于這是最后一個(gè)起搏 因而沒(méi)有另外的起搏刺激引發(fā)起搏部位的心肌除極與擴(kuò)布，因此該波不是融合波，而與原心動(dòng)過(guò)速?gòu)恼鄯祵缈趥鲗缫鸬男募〕龢O及擴(kuò)布完全相同，因此該除極波的心電圖表現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)速時(shí)的除極波一致。但距起搏信號(hào)的間期卻與起搏周期一致或略有延長(zhǎng)，因?yàn)樵摬ㄊ亲詈笠淮纹鸩珚Z獲折返環(huán)路并奪獲心臟形成的（圖D）。0心動(dòng)過(guò)速拖帶時(shí)融合波形成機(jī)制示意圖圖A:發(fā)生拖帶的第一個(gè)起搏刺激（n）使起搏部位心肌除極并擴(kuò)布，并與最后一次心動(dòng)過(guò)速

12、 （T ）從岀口傳岀的激動(dòng)產(chǎn)生的心肌除極波相遇形成第一個(gè) 融合波。圖B:發(fā)生拖帶的第一個(gè)起搏刺激（n）首次奪獲折返環(huán)，并沿折返環(huán)路的出口傳出產(chǎn)生心肌除極波，幾乎同時(shí)，第二個(gè)起搏有效拖帶的第二個(gè)起搏刺激（n+ 1）使起搏部位心肌除極并擴(kuò)布，兩者相遇形成第二個(gè)融合波。以此類推形成相同頻率拖帶時(shí)恒宣的融合波。圖C：發(fā)生拖帶的最后一個(gè)起搏刺激（n+ x）奪獲周圍心肌并引起除極波和擴(kuò)布，與前次起搏刺激奪獲折返環(huán)并從岀口傳岀引起的心肌除極波形成拖帶過(guò)程中最后一次融合波。圖D:最后一起個(gè)起搏刺激（n+ x）從入口進(jìn)入并奪獲折返環(huán)后，沿岀口傳岀時(shí)引起心肌除極及擴(kuò)布。這次心肌除極沒(méi)有起搏刺激引起的心肌除極波與之

13、融合，因此形成與心動(dòng)過(guò)速除極波形態(tài)相同的除極波。上條心電圖標(biāo)岀 A- D的4個(gè)波與示意圖相對(duì)應(yīng)2.在同一部位用不同超速起搏頻率拖帶心動(dòng)過(guò)速時(shí)，所形成的融合波形態(tài)不同 ，起搏頻率越快形成的融合波程度越大，這一現(xiàn)象稱為拖帶的進(jìn)行性融合。因?yàn)槠鸩l率加快時(shí)，起搏奪獲起搏周圍部位心肌的面積越來(lái)越大 ，占融合波的比例越高，形成進(jìn)行性融合波，見(jiàn)下圖 。拖帶時(shí)進(jìn)行性融合波同一部位不同起搏頻率拖帶時(shí)(A: 230bpm; B: 260bpm) 可形成不同形態(tài)的融合波，起搏頻率較快時(shí)融合波形態(tài)更為明顯，原因與起搏部位心肌除極所占融合波的比例增大或局部差傳的成份增大有關(guān)。3. 當(dāng)超速起搏頻率增加到一定程度時(shí)，可以

14、進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速的終止區(qū)，表現(xiàn)為超速起搏停止后心動(dòng)過(guò)速也被終止(圖D、E)。心動(dòng)過(guò)速能被終止的現(xiàn)象能反證起搏心律與心動(dòng)過(guò)速心律不呈分 離狀態(tài)，而是能夠互相影響。0(圖片說(shuō)明，參考第三幅圖)四、心動(dòng)過(guò)速的節(jié)律重整現(xiàn)象不少作者明確指岀，心動(dòng)過(guò)速的反復(fù)連續(xù)的節(jié)律重整構(gòu)成了心動(dòng)過(guò)速的拖帶現(xiàn)象。因此深入理解心動(dòng)過(guò)速 的重整現(xiàn)象有助于對(duì)拖帶現(xiàn)象的理解和認(rèn)識(shí)。相關(guān)疾病：?心動(dòng)過(guò)速1.心動(dòng)過(guò)速的可激動(dòng)間隙顧名思義，可激動(dòng)間隙是指折返性心動(dòng)過(guò)速的環(huán)形運(yùn)動(dòng)中 ，在折返波的波鋒(w ave front )與 波尾(w ave tail)之間有一個(gè)總處于興奮期或相對(duì)不應(yīng)期，并且隨時(shí)可以被激動(dòng)的區(qū)域，見(jiàn)下圖。在經(jīng)典的解剖決

15、定性折返中，可激動(dòng)間隙時(shí)限長(zhǎng)而固定 ，而在功能決定性性折返中(尤其在主導(dǎo)環(huán)折返時(shí))，可激動(dòng)間隙較窄，或多為相對(duì)不應(yīng)期。因此 ，凡是折返機(jī)制引起的心動(dòng)過(guò)速 如室上速、室速、 房速、房撲及房顫都存在著可激動(dòng)間隙，只是不同的心動(dòng)過(guò)速可激動(dòng)間隙的時(shí)限寬窄不同。心動(dòng)過(guò)速的頻率越快，心動(dòng)周期越短，可激動(dòng)間隙越窄?？杉?dòng)間隙越窄的心動(dòng)過(guò)速，被電刺激終止的成功率越低。0可激動(dòng)間隙示意圖 整個(gè)圓環(huán)代表折返環(huán)路 ,黑色部分代表折返波長(zhǎng) ，波長(zhǎng)兩頭分別稱波鋒 (w ave fro nt ) 和波尾(wave tail), 波鋒波尾之間的白色部分代表可激動(dòng)間隙。圖B中，侵入可激動(dòng)間隙的S2刺激產(chǎn)生了逆?zhèn)骱晚槀鞯亩€(gè)方

16、向激動(dòng)。從上圖A可以看岀，可激動(dòng)間隙=折返環(huán)路-折返波長(zhǎng)。折返環(huán)路大致可看成心動(dòng)過(guò)速周期的長(zhǎng)度，而折返的波長(zhǎng)大致相當(dāng)于該處心肌組織的不應(yīng)期。因此，折返激動(dòng)經(jīng)過(guò)不冋部位的心肌組織時(shí)，由于各部分組織的不應(yīng)期不一致，因此可激動(dòng)間隙的寬窄在不同部位的心肌組織中也不相同。例如，房室折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，其在心房部位的可激動(dòng)間隙大致等于折返周期-心房的不應(yīng)期(下圖A)。圖中不冋部分的可激動(dòng)間隙示意圖房室折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)經(jīng)過(guò)心房肌及心室肌，具有寬窄不同的可激動(dòng)間隙 ，因此來(lái)源于心房側(cè)或心室側(cè)的S2刺激均可拖帶或終止心動(dòng)過(guò)速。而心室部位的可激動(dòng)間隙=折返周期-心室不應(yīng)期(下圖。多數(shù)情況時(shí)，心房不應(yīng)期比心

17、室不應(yīng)期短，因此對(duì)同一心動(dòng)過(guò)速的心房肌部位可激動(dòng)間隙更寬，外來(lái)心房激動(dòng)相對(duì)容易打入折返環(huán)終止心動(dòng)過(guò)速。相反，在心室肌部位可激動(dòng)間隙較窄。0不同部分的可激動(dòng)間隙示意圖： 房室折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)經(jīng)過(guò)心房肌及心室肌，具有寬窄不同的可激動(dòng)間隙，因此來(lái)源于心房側(cè)或心室側(cè)的S2刺激均可拖帶或終止心動(dòng)過(guò)速?？杉?dòng)間隙總位于折返波波鋒的前方 ，使折返激動(dòng)的波鋒隨時(shí)可使前方組織激動(dòng)，折返才能繼續(xù)下去。如果可激動(dòng)間隙被某些刺激侵入 ，使心肌可激動(dòng)間隙除極后處于不應(yīng)期 ，進(jìn)而使波鋒向 前運(yùn)動(dòng)遇到不應(yīng)期而使心動(dòng)過(guò)速和折返激動(dòng)均停止。相關(guān)疾?。?心動(dòng)過(guò)速2.可激動(dòng)間隙的分型根據(jù)可激動(dòng)間隙部位心肌的電生理特點(diǎn)，可激動(dòng)間隙分成三種類型 ：1.可激動(dòng)間隙區(qū)域均處于興奮期（圖A ； 2.可激動(dòng)間隙均處于相對(duì)不應(yīng)期 （圖；3.兩者兼有（圖C）。但上述不論哪一 型，可激動(dòng)間隙大致都可以再分成二部