北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司“6.12”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

1、北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司“6.12”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 2017年6月12日17時(shí)20分左右，在懷柔區(qū)北房鎮(zhèn)安各莊村北，北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司在進(jìn)行小城鎮(zhèn)污水處理市場(chǎng)化建設(shè)配套管網(wǎng)工程（第五標(biāo)段）開(kāi)挖管溝施工作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生坍塌事故，此起事故造成2人死亡。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)應(yīng)急辦、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)水務(wù)局、公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力社保局、區(qū)監(jiān)察委、北房鎮(zhèn)政府等單位主要及主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)人，迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查和善后處置工作。按照中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例、北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法的相關(guān)規(guī)定，成立由區(qū)安全監(jiān)

2、管局、公安分局、區(qū)人力社保局、區(qū)住建委、區(qū)總工會(huì)、區(qū)水務(wù)局和北房鎮(zhèn)政府組成的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委派員同步參與調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，查明了事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和防范措施。一、基本情況懷柔區(qū)小城鎮(zhèn)污水處理市場(chǎng)化建設(shè)配套管網(wǎng)工程建設(shè)單位為北京市懷柔區(qū)水務(wù)工程項(xiàng)目建設(shè)管理中心，建設(shè)地點(diǎn)包括橋梓鎮(zhèn)、廟城鎮(zhèn)、懷柔鎮(zhèn)、北房鎮(zhèn)、楊宋鎮(zhèn)、懷北鎮(zhèn)六個(gè)鎮(zhèn)。該工程計(jì)劃新建污水管網(wǎng)122181米，再生水管網(wǎng)3652米，提升泵站10座。北房鎮(zhèn)鎮(zhèn)域內(nèi)包含四標(biāo)段和五標(biāo)段，其中五標(biāo)

3、段施工單位為北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司，負(fù)責(zé)宰相莊村、安各莊村、大周各莊村、黃吉營(yíng)村和新房子村工程施工。整個(gè)小城鎮(zhèn)污水處理市場(chǎng)化建設(shè)配套管網(wǎng)工程的監(jiān)理單位為北京燕波工程管理有限公司。2016年12月26日，北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司與北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司簽訂勞務(wù)分包合同，由北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司承擔(dān)該工程五標(biāo)段土方開(kāi)挖、土方回填、管道安裝等勞務(wù)分包工作。北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司，法定代表人：于連水，住所：北京市懷柔區(qū)廟城鎮(zhèn)劉兩河村52號(hào)，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：1000萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110116691688907n。該公司成立于2009年6月25日，經(jīng)

4、營(yíng)范圍:勞務(wù)分包、專(zhuān)業(yè)承包等，資質(zhì)等級(jí)：砌筑作業(yè)分包貳級(jí)。安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)（京）jz安許證字2015325458-3）。北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司，法定代表人：郭繼承，住所：北京市朝陽(yáng)區(qū)靜安里30號(hào)樓，公司類(lèi)型：其它有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：9380萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110105738220595w。該公司成立于2002年5月22日，經(jīng)營(yíng)范圍:施工總承包、專(zhuān)業(yè)承包等，資質(zhì)等級(jí)：水利水電工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)。安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)（京）jz安許證字2016110226-1）。北京燕波工程管理有限公司，法定代表人：樊志泉，住所：北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)白馬路49號(hào)，公

5、司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)資本：720萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110113101167678m。該公司成立于1995年6月15日，經(jīng)營(yíng)范圍:建設(shè)工程項(xiàng)目管理、工程監(jiān)理等，資質(zhì)等級(jí)：水利工程施工監(jiān)理甲級(jí)。北房鎮(zhèn)政府召開(kāi)了安全生產(chǎn)工作會(huì)，部署了安全生產(chǎn)工作，進(jìn)行了安全檢查，分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人基本履職到位。事故發(fā)生前，北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人張國(guó)富安排2名工人在開(kāi)挖后的管溝內(nèi)進(jìn)行管溝復(fù)測(cè)輔助工作。事故發(fā)生后，調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，對(duì)相關(guān)人員和單位進(jìn)行了調(diào)查取證，并委托國(guó)質(zhì)（北京）建設(shè)工程檢測(cè)鑒定中心對(duì)該起事故發(fā)生的原因進(jìn)行了鑒定，召開(kāi)了事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)

6、和事故分析會(huì)。二、事故經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救援、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）事故經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救援情況2017年6月12日17時(shí)20分左右，在懷柔區(qū)北房鎮(zhèn)安各莊村北，北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司進(jìn)行小城鎮(zhèn)污水處理市場(chǎng)化建設(shè)配套管網(wǎng)工程（第五標(biāo)段）開(kāi)挖管溝施工作業(yè)過(guò)程中，勞務(wù)分包單位北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司工人白國(guó)民在管溝溝槽的底部用手扶測(cè)量標(biāo)尺進(jìn)行管溝復(fù)測(cè)輔助工作時(shí)，管溝溝槽北內(nèi)側(cè)槽邦突然發(fā)生少量坍塌，將白國(guó)民下半身埋壓，另1名測(cè)標(biāo)高工人高明樹(shù)在對(duì)白國(guó)民進(jìn)行施救過(guò)程中，溝槽北內(nèi)側(cè)槽邦再次發(fā)生坍塌，將2名工人埋壓，現(xiàn)場(chǎng)人員立即救援，并撥打120。約20分鐘后將2人救出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

7、（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況此起事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬(wàn)元。死亡人員基本情況：1.姓名：白國(guó)民，男，49歲，內(nèi)蒙古赤峰市人，北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司工人。法醫(yī)鑒定結(jié)論：白國(guó)民符合窒息導(dǎo)致死亡（編號(hào)：2017bl0055）。2.姓名：高明樹(shù)，男，60歲，河北省承德市人，北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司工人。法醫(yī)鑒定結(jié)論：高明樹(shù)符合窒息導(dǎo)致死亡（編號(hào)：2017bl0054）。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況事故現(xiàn)場(chǎng)位于懷柔區(qū)北房鎮(zhèn)安各莊村北道路上，道路上東西向有一條挖掘機(jī)挖出的上口寬3.3米、溝底寬1.5米、深2.8米、長(zhǎng)約20米的管溝，管溝南面距民房約8米，北面2米左右是玉米莊稼地；管溝

8、北側(cè)距管溝約1.5米的地面上堆有挖出的土方；管溝所處地面下0.4至0.8米處土層為雜填土；一臺(tái)小挖掘機(jī)陷在管溝西端，一臺(tái)大挖掘機(jī)停放在管溝的東端。三、事故原因分析及性質(zhì)（一）直接原因勞務(wù)分包單位北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人張國(guó)富在實(shí)施污水管溝溝槽開(kāi)挖過(guò)程中，未按照施工組織設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，當(dāng)管溝溝槽開(kāi)挖深度超過(guò)1.5米時(shí)，管溝溝槽南北兩側(cè)未采取有效安全防護(hù)措施。（二）間接原因1.勞務(wù)分包單位北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理松懈，對(duì)施工作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故安全隱患，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不徹底。2.總包單位北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)

9、安全管理松懈，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)勞務(wù)分包方施工過(guò)程中違規(guī)作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對(duì)施工作業(yè)人員安全教育不到位。3.監(jiān)理單位北京燕波工程管理有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中的違規(guī)行為。4.建設(shè)單位北京市懷柔區(qū)水務(wù)工程項(xiàng)目建設(shè)管理中心對(duì)工程相關(guān)安全教育不到位，對(duì)發(fā)現(xiàn)安全隱患后整改情況跟進(jìn)監(jiān)督不夠。（三）事故的性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例、北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法、中華人民共和國(guó)刑法等有關(guān)法

10、律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：（一）勞務(wù)分包單位北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人張國(guó)富，在實(shí)施污水管溝溝槽開(kāi)挖過(guò)程中，未按照施工組織設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，當(dāng)管溝溝槽開(kāi)挖深度超過(guò)1.5米時(shí)，管溝溝槽南北兩側(cè)未采取有效安全防護(hù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為違反了北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)第2.06條的規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國(guó)刑法第134條的規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)張國(guó)富依法立案?jìng)刹?。（二）勞?wù)分包單位北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司法定代表人、總經(jīng)理于連水，作為本單

11、位的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司安全管理不到位，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)安全監(jiān)管局給予其上一年年收入30%罰款的行政處罰。（三）總包單位北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司總經(jīng)理何琛，作為本單位的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司安全管理不到位，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第十八條第

12、（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)安全監(jiān)管局給予其上一年年收入30%罰款的行政處罰。（四）勞務(wù)分包單位北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理松懈，對(duì)施工作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故安全隱患，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不徹底，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，其行為違反中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)安全監(jiān)管局給予北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司45萬(wàn)元罰款的行政處罰。（五）總包單位北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理松懈，安全生

13、產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)施工作業(yè)人員安全教育不到位，對(duì)勞務(wù)分包單位施工過(guò)程中違規(guī)作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，其行為違反中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)安全監(jiān)管局給予北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司40萬(wàn)元罰款的行政處罰；依據(jù)北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故及重大隱患處理規(guī)定第九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)住建委按有關(guān)規(guī)定和程序暫扣該公司安全生產(chǎn)許可證30日。（六）監(jiān)理單位北京燕波工程管理有限公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工過(guò)程中的違規(guī)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)

14、理責(zé)任，其行為違反中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)安全監(jiān)管局給予北京燕波工程管理有限公司35萬(wàn)元罰款的行政處罰；依據(jù)北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故及重大隱患處理規(guī)定第十七條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)住建委按有關(guān)規(guī)定和程序暫扣該公司在北京建筑市場(chǎng)招投標(biāo)資格15日。（七）勞務(wù)分包單位北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司項(xiàng)目安全員楊顯志、總包單位北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理崔兆永、生產(chǎn)經(jīng)理魏培英、安全主管秦寶山、安全員趙斌、監(jiān)理單位北京燕波工程管理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)理姜英、項(xiàng)目安全監(jiān)理曲德生、項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)

15、監(jiān)理蘇記良對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任，由所屬單位按照本單位規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。（八）建設(shè)單位北京市懷柔區(qū)水務(wù)工程項(xiàng)目建設(shè)管理中心主任汪永紅，對(duì)工程安全教育不到位，在發(fā)現(xiàn)第五標(biāo)段中標(biāo)單位存在勞務(wù)分包的情況下，對(duì)工程安全教育情況的檢查只針對(duì)中標(biāo)單位，對(duì)中標(biāo)單位與勞務(wù)分包公司、勞務(wù)分包公司與一線施工工人的安全教育情況是否真正落實(shí)督促提醒不足，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患整改情況跟進(jìn)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)北京市行政問(wèn)責(zé)辦法第八條第二款規(guī)定，建議由水務(wù)局對(duì)汪永紅同志進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令作出書(shū)面檢查，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組并抄送區(qū)監(jiān)察委。（九）區(qū)水務(wù)局安監(jiān)辦主任王云輝，

16、對(duì)施工方落實(shí)從業(yè)人員安全教育情況監(jiān)督檢查抓的不實(shí)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)安全隱患后的整改情況跟進(jìn)監(jiān)督不夠，在發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目其它標(biāo)段存在未按規(guī)定放坡或支護(hù)的情況下，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患沒(méi)有引起高度重視，對(duì)存在同類(lèi)隱患的工程跟進(jìn)監(jiān)督檢查不夠，對(duì)實(shí)際落實(shí)情況跟進(jìn)監(jiān)督檢查不細(xì)致。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)北京市行政問(wèn)責(zé)辦法第八條第二款規(guī)定，建議由區(qū)水務(wù)局對(duì)王云輝同志進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令作出書(shū)面檢查，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組并抄送區(qū)監(jiān)察委。（十）區(qū)水務(wù)局副局長(zhǎng)劉瑞錄，分管水務(wù)工程項(xiàng)目建設(shè)管理中心、安監(jiān)辦，在懷柔區(qū)小城鎮(zhèn)污水處理市場(chǎng)建設(shè)配套管網(wǎng)工程中，水務(wù)工程項(xiàng)目建設(shè)管理中心和安監(jiān)辦之間及與屬地鎮(zhèn)政府在安全生產(chǎn)工作上缺乏有

17、效銜接、配合，對(duì)水務(wù)工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)北京市行政問(wèn)責(zé)辦法第八條第二款規(guī)定，建議劉瑞錄同志向區(qū)政府作出書(shū)面檢查，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組并抄送區(qū)監(jiān)察委。（十一）針對(duì)此起事故所暴露的行業(yè)和屬地在安全監(jiān)管中存在問(wèn)題和不足，建議由區(qū)監(jiān)察委對(duì)區(qū)水務(wù)局、北房鎮(zhèn)政府發(fā)送監(jiān)察建議書(shū)。五、建議和措施（一）北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司和北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司要強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，使一線作業(yè)人員增強(qiáng)自身安全防護(hù)意識(shí)，牢固掌握并嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和安全規(guī)定，嚴(yán)格按照安全管理規(guī)定及相關(guān)法規(guī)、規(guī)范進(jìn)行操作。（二）北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司和北京洪港華運(yùn)建筑勞務(wù)有限公司的主要負(fù)責(zé)人要全面掌握本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，建立并落實(shí)隱患排查治理制度，發(fā)現(xiàn)事故隱患要及時(shí)進(jìn)行消除，確保施工安全。（三）北京通成達(dá)水務(wù)建設(shè)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的落實(shí)，特別是要加強(qiáng)對(duì)所屬項(xiàng)目分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)的安全巡視，發(fā)現(xiàn)有不符合安全生產(chǎn)規(guī)定的情況及時(shí)糾正處理，徹底消除安全隱患。（四）北京燕波工程管理有限公司要認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理，特別是對(duì)容易發(fā)生安全事故