腎小球疾病概述(PPT73)

1、腎小球疾病概述腎小球疾病概述 倪兆慧倪兆慧 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院 定義定義 一組疾病一組疾病 臨床表現(xiàn)相似臨床表現(xiàn)相似 病因、發(fā)病機(jī)理、病理、病程、預(yù)后不病因、發(fā)病機(jī)理、病理、病程、預(yù)后不 盡相同盡相同 主要累及雙腎小球主要累及雙腎小球 腎臟解剖腎臟解剖 原發(fā)性原發(fā)性 腎小球疾病腎小球疾病 繼發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 代謝性：糖尿病，腎淀粉樣變代謝性：糖尿病，腎淀粉樣變 ctd：sle,紫癜性腎炎紫癜性腎炎 腫瘤：腫瘤：mm 其他：肝炎相關(guān)性腎炎等其他：肝炎相關(guān)性腎炎等 遺傳性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病 alport 綜合征綜合征 薄基底膜腎病薄基底膜

2、腎病 臨床分型臨床分型 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎 腎病綜合征腎病綜合征 病理分型病理分型 輕微病變性腎小球腎炎輕微病變性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性病變局灶性節(jié)段性病變 彌漫性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎 膜性腎病膜性腎病 增生性腎炎增生性腎炎 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 致密沉積物性腎小球腎炎致密沉積物性腎小球腎炎 新月體腎小球腎炎新月體腎小球腎炎 硬化性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎

3、 未分類的腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎 原發(fā)性腎小球病的分類原發(fā)性腎小球病的分類 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積 內(nèi)、外源性內(nèi)、外源性 抗原抗原 相應(yīng)相應(yīng)ab 腎小球沉積腎小球沉積 cic 固有抗原固有抗原 循環(huán)抗體循環(huán)抗體 （腎小球基底膜（腎小球基底膜 或上皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞) 原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物 細(xì)胞免疫也起重要作用細(xì)胞免疫也起重要作用 致病病因 免疫反應(yīng) 細(xì)菌內(nèi)毒素 抗原抗體復(fù)合物沉積 脂多糖，iga聚合物 抗基底膜抗體 c3途徑激活 激活補(bǔ)體系統(tǒng) 血小板聚集 局部血管 中性粒細(xì)胞浸潤 激活因子 內(nèi)凝血纖 單核細(xì)胞浸潤 維蛋白沉積 激肽釋放 血管活性酶

4、釋放 小球局部 基底膜暴露斷裂 增加毛細(xì)血管 細(xì)胞組織破壞 或出現(xiàn)裂孔 通透性 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 單核單核-吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 噬酸性粒細(xì)胞噬酸性粒細(xì)胞 血小板等血小板等 腎臟固有細(xì)胞腎臟固有細(xì)胞 產(chǎn)生炎癥介質(zhì)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)-腎小球炎腎小球炎 癥病變癥病變 分泌分泌 ecm 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 （ egf,pdgf,tnf,tgf,et a) 血管活性肽（血管活性肽（angii,et eta) 前列腺素類前列腺素類 黏附分子黏附分子 超氧陰離子超氧陰離子-氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 no 補(bǔ)體激活補(bǔ)體激活 aiiaii 直接損傷腎小球細(xì)胞直接損傷腎小球細(xì)胞 腎小球和小管

5、間質(zhì)纖維化腎小球和小管間質(zhì)纖維化 pgc 內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞 受到剪切力和牽張刺激受到剪切力和牽張刺激 m浸潤浸潤 和激活和激活 和和ecmecm pai-1 醛固酮 細(xì)胞因子產(chǎn)生細(xì)胞因子產(chǎn)生 炎癥炎癥 ecm降介降介 ecm積聚積聚 腎小球內(nèi)高壓腎小球內(nèi)高壓 高灌注高灌注 高濾過高濾過 大量蛋白尿大量蛋白尿 高血壓高血壓 高糖高糖 過多攝入蛋白質(zhì)過多攝入蛋白質(zhì) 高血脂高血脂 腎小球硬化腎小球硬化 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 水腫水腫 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害 蛋白尿蛋白尿0.15g/d 分子屏障分子屏障-大分子蛋白大分子蛋白 電荷屏障電荷屏障-白蛋白（白蛋白（6.9萬

6、萬 da）為主為主 腎小球?yàn)V過膜腎小球?yàn)V過膜 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜基底膜 臟層上皮細(xì)胞臟層上皮細(xì)胞 鏡下鏡下 血尿血尿3個個/hp，肉眼血尿肉眼血尿1ml血血/1l尿尿 血尿部位鑒別（紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞分血尿部位鑒別（紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞分 布容積布容積 腎性血尿：畸形紅細(xì)胞腎性血尿：畸形紅細(xì)胞3種種,占占70%以上；以上； 不對稱曲線（左移）不對稱曲線（左移） 非腎性血尿：均一紅細(xì)胞，對稱曲線非腎性血尿：均一紅細(xì)胞，對稱曲線 腎病性水腫腎病性水腫 腎炎性水腫腎炎性水腫 水鈉潴留水鈉潴留 基本病理生理改變基本病理生理改變 原因原因 水鈉潴留水鈉潴留 ras系統(tǒng)亢進(jìn)

7、ras系統(tǒng)亢進(jìn) 腎內(nèi)降壓物質(zhì)分腎內(nèi)降壓物質(zhì)分 泌減少泌減少 容量依賴性容量依賴性 腎素依賴性腎素依賴性 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 一過性腎功能損害一過性腎功能損害 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎 腎病綜合征腎病綜合征 急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 急性起病急性起病 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 水腫水腫 高血壓高血壓 一過性氮質(zhì)血癥或急一過性氮質(zhì)血癥或急 性腎功能不全性腎功能不全 慢性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征 緩慢起病或誘因誘發(fā)緩慢起病或誘因誘發(fā) 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿

8、水腫水腫 高血壓高血壓 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因病因 各種感染：主要各種感染：主要-溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌“致炎性菌致炎性菌 株株”感染感染 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)感染誘發(fā)的免疫反應(yīng) 胞壁上的胞壁上的m蛋白蛋白 胞漿或分泌蛋白的某些成分胞漿或分泌蛋白的某些成分 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 病理病理 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 if：igg, c3粗顆粒，毛細(xì)血管壁和粗顆粒，毛細(xì)血管壁和/或系或系 膜區(qū)沉積膜

9、區(qū)沉積 lm:彌漫性腎小球增生性病變，以內(nèi)皮彌漫性腎小球增生性病變，以內(nèi)皮 細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主 em：上皮下駝峰狀電子致密物沉積上皮下駝峰狀電子致密物沉積 大體大體：腎臟體積較正常增大：腎臟體積較正常增大 鏈球菌感染后腎小球腎炎（鏈球菌感染后腎小球腎炎（if） 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 潛伏期：潛伏期：1-3周，男周，男女女 尿異常：血尿、蛋白尿、少尿尿異常：血尿、蛋白尿、少尿 水腫水腫 高血壓高血壓 腎功能異常腎功能異常 生化檢查：生化檢查：c3 (8 周內(nèi)恢復(fù)正常）周內(nèi)恢復(fù)正常） 診診 斷斷 急性腎炎綜合征表現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn) 潛伏期、血尿、蛋白

10、尿、水腫和高血壓、潛伏期、血尿、蛋白尿、水腫和高血壓、 少尿、氮質(zhì)血癥少尿、氮質(zhì)血癥 血清血清c3下降，下降，8周后恢復(fù)正常周后恢復(fù)正常 腎活檢示毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎腎活檢示毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎 自愈傾向自愈傾向 鑒別診斷鑒別診斷 慢性腎炎慢性腎炎 iga腎病腎?。簼摲诙蹋澹簼摲诙?，血清 c3正常，血清正常，血清iga可升可升 高，腎活檢確診高，腎活檢確診 非非iga系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎：潛伏期短，血清：潛伏期短，血清 c3 正常，常無自愈傾向正常，常無自愈傾向 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增）：常伴腎病綜：常伴腎病綜 合征，病變持續(xù)

11、無自愈傾向，持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，合征，病變持續(xù)無自愈傾向，持續(xù)性低補(bǔ)體血癥， 腎活檢確診腎活檢確診 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 隱匿性腎炎隱匿性腎炎 系統(tǒng)性疾病腎臟受累：系統(tǒng)性疾病腎臟受累：sle, 紫癜性腎炎，肝炎相關(guān)性紫癜性腎炎，肝炎相關(guān)性 腎炎等腎炎等 腎病綜合征：腎病綜合征：三高一低三高一低 治治 療療 以休息和對癥治療為主以休息和對癥治療為主 一般治療：低鹽清談飲食，休息一般治療：低鹽清談飲食，休息 對癥：控制感染、利尿消腫、降壓，透對癥：控制感染、利尿消腫、降壓，透 析（必要時）析（必要時） 預(yù)預(yù) 后后 多數(shù)良好多數(shù)良好 少數(shù)可遷延半年或一年，甚至轉(zhuǎn)為慢性少數(shù)可遷延半年或一年，

12、甚至轉(zhuǎn)為慢性 提示預(yù)后差的指標(biāo)：提示預(yù)后差的指標(biāo)： 老年，老年， 持續(xù)性高血壓持續(xù)性高血壓 大量蛋白尿大量蛋白尿 腎功能損害腎功能損害 腎組織增生病變嚴(yán)重，伴有較多新月體形成腎組織增生病變嚴(yán)重，伴有較多新月體形成 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎 腎病綜合征腎病綜合征 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 定定 義義 一組疾病一組疾病 急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 腎功能急劇惡化腎功能急劇惡化 早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰 病理：新月體腎炎病理：新月體腎炎 病病 因因 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性

13、（繼發(fā)性（sle、紫癜性腎炎等）紫癜性腎炎等） 膜增等病理類型轉(zhuǎn)化而來膜增等病理類型轉(zhuǎn)化而來 原發(fā)性急進(jìn)性腎炎原發(fā)性急進(jìn)性腎炎 i型（抗腎小球基膜型腎小球腎炎）型（抗腎小球基膜型腎小球腎炎） 腎小球基底膜腎小球基底膜 ag+抗腎小球基膜抗腎小球基膜ab激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體 ii型（免疫復(fù)合物型）型（免疫復(fù)合物型） 循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物腎小球內(nèi)沉積腎小球內(nèi)沉積 激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體 原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 iii型（乏免疫復(fù)合物型）型（乏免疫復(fù)合物型） anca相關(guān)性小血管炎相關(guān)性小血管炎 iv型（型（i型中型中anca+30%) v型（型（iii型中型中anca-20-50%)

14、大體：腎臟體積較大體：腎臟體積較正常偏大正常偏大 病理類型：病理類型：新月體腎小球腎炎新月體腎小球腎炎 lm：50%腎小球內(nèi)大新月體形成腎小球內(nèi)大新月體形成 早期：細(xì)胞新月體早期：細(xì)胞新月體 后期：纖維新月體后期：纖維新月體 anca相關(guān)性（伴腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死）相關(guān)性（伴腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死） if：igg,c3線條狀沉積于線條狀沉積于cap壁壁i型型 igg,c3顆粒狀沉積于系膜區(qū)和顆粒狀沉積于系膜區(qū)和cap壁壁 ii型型 無或弱陽性無或弱陽性iii型型 診診 斷斷 急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 短期內(nèi)腎功能急劇惡化短期內(nèi)腎功能急劇惡化 腎活檢提示新月體腎炎腎活檢提示新月體腎炎

15、anca+，抗基底膜抗體抗基底膜抗體+ 除外其他系統(tǒng)性疾病除外其他系統(tǒng)性疾病 鑒別診斷鑒別診斷 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 急性過敏性間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎 梗阻性腎病梗阻性腎病 繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎：繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎：sle, goodpasture 綜合征，紫癜性腎炎綜合征，紫癜性腎炎 原發(fā)性腎小球疾病惡化：膜增，原發(fā)性腎小球疾病惡化：膜增，mspgn 等等 四聯(lián)療法四聯(lián)療法 大劑量激素沖擊大劑量激素沖擊+免疫抑制劑（免疫抑制劑（ctx）+抗抗 凝藥凝藥+抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物 血漿置換療法血漿置換療法 透析治療及腎移植透析治療及腎移植 對癥對癥（acei) 強(qiáng)調(diào)早期診斷，

16、早期強(qiáng)化治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期強(qiáng)化治療 緩解，脫離透析，腎功能改善緩解，脫離透析，腎功能改善 數(shù)周或半年內(nèi)進(jìn)展至不可逆腎衰數(shù)周或半年內(nèi)進(jìn)展至不可逆腎衰 逐漸轉(zhuǎn)為慢性，進(jìn)展至慢性腎衰逐漸轉(zhuǎn)為慢性，進(jìn)展至慢性腎衰 極少部分長期緩解極少部分長期緩解 少數(shù)可復(fù)發(fā)少數(shù)可復(fù)發(fā) 基本臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、基本臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、 水腫，病程遷延、緩慢進(jìn)展，最終可發(fā)水腫，病程遷延、緩慢進(jìn)展，最終可發(fā) 展為慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病展為慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病 僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致 多數(shù)確切病因不清，起始因素多為免疫多數(shù)確切病因不清，起始因素多為免疫

17、介導(dǎo)炎癥，起病即為慢性。非免疫非炎介導(dǎo)炎癥，起病即為慢性。非免疫非炎 癥因素也占重要作用。癥因素也占重要作用。 系膜增生性腎小球腎炎（系膜增生性腎小球腎炎（igan, 非非igan） 局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病膜性腎病 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 最終：腎萎縮，硬化性腎小球腎炎最終：腎萎縮，硬化性腎小球腎炎 蛋白尿：蛋白尿：1-3g/d 血尿：腎性血尿血尿：腎性血尿 浮腫浮腫 高血壓高血壓 腎功能受損腎功能受損 特點(diǎn)：緩慢持續(xù)進(jìn)展特點(diǎn)：緩慢持續(xù)進(jìn)展進(jìn)展性腎病進(jìn)展性腎病 腎炎綜合征表現(xiàn)腎炎綜合征表現(xiàn) 缺乏潛伏期缺乏潛伏期 排除繼發(fā)性腎小球疾病和遺傳性

18、腎小球排除繼發(fā)性腎小球疾病和遺傳性腎小球 腎炎腎炎 鑒別診斷鑒別診斷 繼發(fā)性腎小球腎炎：繼發(fā)性腎小球腎炎：sle、紫癜性腎炎、紫癜性腎炎、 乙肝相關(guān)性腎炎等乙肝相關(guān)性腎炎等 其他原發(fā)性腎小球疾?。浩渌l(fā)性腎小球疾病：隱匿性腎炎、隱匿性腎炎、 急性腎炎，腎病綜合征急性腎炎，腎病綜合征 alport 綜合征綜合征 高血壓腎硬化高血壓腎硬化 糖尿病腎病糖尿病腎病 治治 療療 目的：延緩腎臟疾病進(jìn)展目的：延緩腎臟疾病進(jìn)展 低鹽優(yōu)質(zhì)偏低蛋白飲食低鹽優(yōu)質(zhì)偏低蛋白飲食 積極控制高血壓（積極控制高血壓（acei/arb),bp靶目標(biāo)：靶目標(biāo)： 120/80mmhg 延緩腎臟疾病進(jìn)展（抑制延緩腎臟疾病進(jìn)展（抑

19、制ras系統(tǒng)系統(tǒng) acei/arb) 抗血小板聚集藥抗血小板聚集藥 避免加重腎損誘因避免加重腎損誘因: 感染、藥物、脫水、妊娠、過勞等感染、藥物、脫水、妊娠、過勞等 血管緊張素原血管緊張素原 a i a ii at1 血液動力血液動力 學(xué)學(xué) -血管收縮血管收縮 -rbf -pgcpgc 非血液動力學(xué)非血液動力學(xué) -水鈉重吸水鈉重吸 收收 -醛固酮醛固酮 -tgf-tgf- - -ecmecm - -pai-1pai-1 - -mm激活激活 ace 腎腎 胃促胰酶胃促胰酶 緩激肽緩激肽 無活性肽無活性肽 血液動力學(xué)血液動力學(xué) - 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 -rbf -pgcpgc 非血液動力學(xué)非血液動力

20、學(xué) -蛋白尿蛋白尿 -ecmecm - - m m浸潤浸潤 at2-r 血液動力學(xué)血液動力學(xué) -血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 -bpbp 非血液動力學(xué)非血液動力學(xué) -腎臟生長腎臟生長 -細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 - -抗纖維化作用抗纖維化作用 - -壓力性尿鈉排泄壓力性尿鈉排泄 -nono - pge- pge2 2-pgf-pgf2 2 arb _ _ - 無癥狀蛋白尿無癥狀蛋白尿(1.0克克/24h) 或單純腎小球性血尿或單純腎小球性血尿(持續(xù)或間隙鏡下血持續(xù)或間隙鏡下血 尿尿) 無水腫、高血壓及腎功能損害無水腫、高血壓及腎功能損害 病理病理 腎小球輕微病變腎小球輕微病變 輕度系膜增生型腎炎輕度系膜增生型腎炎(igan/非非igan) 局灶節(jié)段增生性腎炎局灶節(jié)段增生性腎炎 fs