高血壓危象的觀察與處理

1、。高血壓危象的觀察與處理CCU廖先珍一、定義和分類高血壓危象（ hypetensive crisis ）指的是高血壓患者病程中的一種特殊臨床現(xiàn)象，它在高血壓基礎上，某些誘發(fā)因素（如寒冷刺激、情緒激動、過度勞累、應用擬交感藥物后兒茶酚胺的釋放，停服可樂定， 圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌紊亂等）使周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣， 引起血壓進一步的急劇升高而出現(xiàn)的一系列血管加壓危象的表現(xiàn)。一般說來，收縮壓可高達 200mmHg以上，嚴重時舒張壓亦顯著升高， 超過 120mmHg或 130mmHg 并伴有一系列嚴重癥狀，甚至危及生命。為了便于選擇適當?shù)闹委煟?高血壓危象可分為兩類， 即高血壓急癥 （hypertens

2、ive emergencies ）和高血壓亞急癥（ hypertensive urgencies ）。血壓顯著升高并伴靶器官損害，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下隙出血、急性腦梗死伴嚴重高血壓、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰、急性主動脈夾層等，稱為高血壓急癥，需住院和進行經(jīng)靜脈途徑的藥物治療。血壓雖然顯著升高但不伴靶器官損害的患者，如圍手術期高血壓、急進型惡性高血壓、 受體阻滯劑或可樂定所致的撤藥綜合征、 藥物引起的高血壓等稱為高血壓亞急癥， 通常不需要住院， 但應立即予口服降壓藥聯(lián)合治療， 并仔細評估和監(jiān)測高血壓導致的心腎損害，確定高血壓的可能原因。二、臨床表現(xiàn)與觀察要點1. 血 壓

3、顯 著 升 高 一 般 情 況 ， 以 收 縮 壓 升 高 更 為 明 顯 ， 可 高 達 200mmHg（ 26.6kPa,1kPa=7.5mmHg）以上，嚴重時舒張壓亦顯著升高， 可高達 110mmHg（14.66kPa ）以上，心率明顯增快，有時可達110bpm以上。2. 自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn) 發(fā)熱、大汗、口干、寒顫、心悸、尿頻、大便干燥等，也可見病人面色蒼白、潮紅、皮膚紅斑、煩躁、精神萎靡不振等。3. 靶器官急性功能損害的表現(xiàn) 小動脈痙攣性收縮所致臟器缺血時，可出現(xiàn)各種特殊癥狀和體征。前庭和耳蝸內(nèi)小動脈痙攣時， 可產(chǎn)生類似內(nèi)耳眩暈的癥狀， 如有耳鳴、 眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)和眼球震

4、顫等。視網(wǎng)膜小動脈痙攣時，可發(fā)生視力障礙， 表現(xiàn)為視力模糊、偏盲、 眼前網(wǎng)狀物及移動暗點或明點、黑蒙等。眼底檢查可見視網(wǎng)膜滲出、出血和視神經(jīng)乳頭水腫等。腸系膜動脈痙攣時，可出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛。冠脈痙攣時，可表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)不適、甚至心絞痛，ECG示心肌缺血的改變。如果病人并發(fā)心力衰竭，常表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、甚至咳泡沫樣痰；體格檢查常見心濁音界擴大，心率增快，心音低弱，心尖部聞及舒張期奔馬律，兩肺底有濕羅音。腎小球動脈痙攣時，可出項尿頻、排尿困難或尿少。如腎功不全，則出現(xiàn)全身性水腫。血化驗檢查可見內(nèi)生肌酐和尿素氮濃度增高，血糖也增高， 尿中有蛋白質(zhì)和紅細胞。腦部小動脈痙攣時，可出

5、現(xiàn)短暫性腦局部缺血癥狀，往往表現(xiàn)有一過性感覺障礙，精選資料，歡迎下載。如感覺過敏、半身麻木、 偏癱和失語，嚴重時可出項短暫的精神障礙， 但一般無明顯的意識障礙。 有的患者表現(xiàn)煩躁、 興奮不安， 還有的患者表現(xiàn)為無力、 嗜睡、精神萎靡等。三、處理（一）一般處理1.絕對臥床休息，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征，每5-15min 測量血壓。2. 建立靜脈通道。3. 定期采血監(jiān)測內(nèi)環(huán)境情況，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，肝、腎功能，有無糖尿病，心肌酶是否增高等，計算單位時間的出入量。4. 降壓過程中應嚴密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征， 胸痛是否加重等。（二） 治療原則：高血壓危象可危及病人生命，

6、其發(fā)生又與血壓驟升有關，主要治療措施是積極降低血壓，使之降至較安全水平，以防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。1.設定正確的目標水平：一般應將平均動脈壓較治療前降低20%-30%；對于高血壓急癥再逐漸使舒張壓降至100-110mmHg。2.把握適當?shù)慕祲核俣龋焊哐獕杭卑Y應在1-3h 內(nèi)將血壓降至目標值，而高血壓亞急癥因?qū)ι耐{較小，可在24-48h 內(nèi)逐漸降低血壓。3. 個體化治療：降壓時需充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體方案。（三）治療方法1. 選擇適當?shù)慕祲核帲饕幸韵聨最悾貉軘U張劑（硝普鈉、硝酸甘油） 、利尿劑（保鉀類 eg 安體舒通與排鉀

7、類 eg 速尿）、 -R-B （eg 倍他樂克）、 -R-B （ eg 酚妥拉明、哌唑嗪） 、 CCB（地平與非地平類 eg 地爾硫卓）、 ACEI(eg 卡托普利 ) 、 ARB（eg 纈沙坦）等。2. 采用正確的給藥方法： 高血壓急癥應持續(xù)靜脈滴注短效降壓藥物，根據(jù)血壓水平調(diào)整給藥速度和劑量。 常用藥物有硝普鈉（顱內(nèi)壓增高或腎功不全慎用， 48h），硝酸甘油，酚妥拉明（嗜鉻細胞瘤，兒茶酚胺過剩- 心動過速、頭痛、潮紅）等。靜脈給藥1-2 天，或待血壓穩(wěn)定達標，進行靶器官損害緩解后，可加用口服藥，然后逐漸停用靜脈制劑而維持口服藥，以使血壓長期穩(wěn)定。降壓藥劑量起初宜小，逐步增量，經(jīng)1-2周使血

8、壓達到正常水平， 這樣可增加病人對降壓治療的耐受性和順從性，推薦使用長效制劑、 聯(lián)合用藥。高血壓亞急癥可應用口服藥，將血壓降至目標水平；也可先靜脈給藥而后改為口服。3. 常見高血壓危象的降壓治療的要求與方法臨床操作中 , 要建立“治療緊急度”的概念 , 即高血壓急癥所伴隨的臨床靶器官損害情況不同, 血壓的 “安全水平” 以及需要將血壓降至“安全水平”的緊急程度也不同( 即速度與程度 ) 。1）對于急性主動脈夾層：迅速降壓，應在15 30 min 內(nèi)將血壓降至正常范圍。靜脈用首選硝普鈉靜滴，同時緩慢用-R-B 如美托洛爾、普奈洛爾，使心率降低至60bpm 左精選資料，歡迎下載。右。2)對于急性冠

9、脈綜合征、急性肺水腫、兒茶酚胺危象的患者，則應在1 h 內(nèi)將血壓降至正常范圍； ACS首選硝酸甘油靜滴（硝酸甘油不是一個有效的動脈擴張藥物，它是強的靜脈擴張劑， 通過降低心臟前負荷和心排血量而降低血壓，因此， 在腦和腎臟灌注存在損害時，靜脈使用硝酸甘油可能有害。硝酸甘油僅在大劑量時才影響動脈血管張力。），使 DBP降低至 100mmHg或直至癥狀改善， 若無效改用硝普鈉； 急性肺水腫選用硝普鈉或硝酸甘油；兒茶酚胺危象首選酚妥拉明。3) 對于重度妊高癥子癇，可以在 6 24 h 內(nèi)將血壓降至正常；硫酸鎂是標準的降壓和預防抽搐的藥物，負荷量是 4 6g 加到 100mL 液體中 15 20min

10、內(nèi)靜脈注射，維持量 1 2g/h 連續(xù)靜脈輸注，每 1h 觀察尿量和腱反射。4) 對于高血壓腦病患者，降壓不宜過快，要求在24 h 內(nèi)將舒張壓降至100 110 mmHg(或降低 1015 mm Hg) ；首選硝普鈉或拉貝洛爾。5) 對于顱內(nèi)出血患者 , 管理好顱內(nèi)壓比降壓更為重要， 如超過 180/105 mmHg 可以降壓，可在 648 h 內(nèi)將平均動脈壓維持在130 mm Hg 以下；首選拉貝洛爾，DBP 140mmHg,選用硝普鈉。高血壓腦出血后應控制BP在 160-199/91-109mmHg ，可明顯改善病人的神經(jīng)功能缺損，且預后將優(yōu)于BP降至正?；蚋哂?00mmHg的病人。6）對

11、于腦梗死伴高血壓：血壓如不是過高可不降，急性期血壓較高者比不高者預后效果好。但血壓過高、使梗死周圍的缺血區(qū)發(fā)生損傷和加重，對恢復不利。血壓220/110mmHg的應當降壓，但速度易緩。準備溶栓治療者，如血壓 185/110mmHg應予以降壓， 以防溶栓治療中發(fā)生腦出血。 一般平均動脈壓降低不宜 20mmHg，尤其是老年人，以避免梗死范圍擴大?？蓱美騽┳鳛榛A治療，加用拉貝洛爾，依那普利、烏拉地爾等。4. 觀察用藥的不良反應及注意事項1）血管擴張劑：硝普鈉：低血壓；惡心、嘔吐、肌肉抽搐、精神錯亂等硫氰酸鹽中毒現(xiàn)配現(xiàn)用；避光輸注；持續(xù)用藥不得超過48h，注意輸注速度硝酸甘油：心動過速、搏動性頭

12、痛、面色潮紅、惡心、嘔吐2）利尿劑：保鉀利尿劑：高鉀；低血壓；不宜與ACEI 合用；腎衰禁用排鉀利尿劑：低血鉀、低血壓3） 受體阻滯劑：引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及氣管痙攣抑制心肌收縮力和引起傳導阻滯糖尿病非禁忌證（UKPDS），但慎用（增加胰島素抵抗并掩蓋和延長低糖血癥）4）受體阻滯劑：心動過速、首劑直立性低血壓5） CCB鈣離子通道拮抗劑：非地平類 eg 維拉帕米、地爾硫卓：抑制心肌收縮和自律性及傳導性地平類 eg 硝苯地平：血管擴張；交感N 興奮：心率快、充血、水腫6) ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：精選資料，歡迎下載。首劑低血壓、高血鉀、血糖降低、干咳（ 10 20、惡心、腹瀉、頭暈、頭痛不宜與保鉀利尿劑合用；飯前服用增加生物利用度7)血管緊張素II受體拮抗劑 (AIIA, ARB)：高血鉀、肌酐水平升高和腎功能惡化參考文獻：1胡大一高血壓急癥新認識與臨床實踐J Chinese critical caremedicine ， 2003， 15（ 9