2024廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程-申請(qǐng)表

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格

申請(qǐng)書經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱:我單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：地址： ）,現(xiàn)按照政策規(guī)定及相關(guān)要求，提交《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表》（見附件1）及相關(guān)資料，申請(qǐng)開展相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格，并承擔(dān)一切相應(yīng)的法律責(zé)任。附件：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副復(fù)印件（軍隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供主管部門的相關(guān)文件）.（地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的材料）（申請(qǐng)單位蓋章）年月日（聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話:）

（聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話:基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)表申請(qǐng)單1立（蓋章）：序號(hào)病種名稱申請(qǐng)資格診斷（待遇認(rèn)定）治療1高血壓病□□2糖尿病□□3冠心病□□4慢性心功能不全□□5腦血管疾病后遺癥□□6帕金森病□□7癲癇□□8支氣管哮喘□□9慢性阻塞性肺疾病□□10肺動(dòng)脈高壓□□11肝硬化（失代償期）□□12慢性乙型肝炎□□13丙型肝炎（HCVRNA陽(yáng)性）□□14艾滋病□□15活動(dòng)性肺結(jié)核□□16耐多藥肺結(jié)核□□17類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎□□18強(qiáng)直性脊柱炎□□19多發(fā)性硬化□□20骨髓纖維化□□21系統(tǒng)性紅斑狼瘡□□22再生障礙性貧血□□23骨髓增生異常綜合癥□□24血友病□□25地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）□□26C型尼曼匹克病□□27肢端肥大癥□□28銀屑病□□29克羅恩病□□30潰瘍性結(jié)腸炎□□31濕性年齡相關(guān)性黃斑變性□□32糖尿病黃斑水腫□□33脈絡(luò)膜新生血管□□34視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫□□35精神分裂癥□□36分裂情感性障礙□□37持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。酢?8雙相（情感）障礙□□39癲痛所致精神障礙□□40精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙□□41心臟移植術(shù)后抗排異治療□□42肝臟移植術(shù)后抗排異治療□□43肺臟移植術(shù)后抗排異治療□□44腎臟移植術(shù)后抗排異治療□□45造血干細(xì)胞移植后抗排異治療□□46慢性腎功能不全（非透析治療）□□47慢性腎功能不全（血透治療）□□48慢性腎功能不全（腹透治療）□□49惡性腫瘤（非放化療）□□50惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療、免疫治療）□□51惡性腫瘤（放療）□□52新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療□□備注：請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)開展的門診特定病種對(duì)應(yīng)的“申請(qǐng)資格欄口”中畫“小?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)

受理回執(zhí)受理號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼機(jī)構(gòu)地址（協(xié)議約定地址）受理事項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)查詢方式（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的查詢方式）投訴監(jiān)督（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的聯(lián)系方式）備注申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（蓋章）： 申請(qǐng)人簽名：聯(lián)系方式： 日期:說明：你單位的申請(qǐng)已受理，……（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地區(qū)實(shí)際細(xì)化提示內(nèi)容）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）日期：一次性補(bǔ)正材料告知書（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：年月日,本單位收到你單位提交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)材料。經(jīng)審核，發(fā)現(xiàn)提交的材料不齊全/不符合規(guī)定。需要補(bǔ)正材料的內(nèi)容：……需要補(bǔ)齊的有關(guān)材料：……請(qǐng)你單位將上述材料補(bǔ)正后于年月日前提交至本單位。如無(wú)正當(dāng)理由逾期提交的，視為放棄申請(qǐng)。特此通知。聯(lián)系人及聯(lián)系方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）日期：不合格告知書（簽收聯(lián)）告知書編號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼辦理事項(xiàng)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格病種名稱審核結(jié)果不符合 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)條件例：1.慢性腎功能不全（血透治療）審核不合格的原因經(jīng)審核，不符合（根據(jù)地級(jí)以上市醫(yī)保行政部門規(guī)定填星1的有關(guān)規(guī)定，不予通過。例：2.惡性腫瘤（放療）審核不合格的原因經(jīng)審核，不符合（根據(jù)地級(jí)以上市醫(yī)保行政部門規(guī)定填空二的有關(guān)規(guī)定，不予通過。例：3……審核不合格的原因經(jīng)審核，不符合（根據(jù)地級(jí)以上市醫(yī)保行政部門規(guī)定行寫）的有關(guān)規(guī)定,不予通過。查詢方式（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式）備注本告知書一式兩聯(lián)，一聯(lián)交申請(qǐng)單位，一聯(lián)存檔備查。申請(qǐng)人簽名： 聯(lián)系方式： 日期：經(jīng)辦單位（蓋章）：日期：基本醫(yī)療保廄行珍痔定謫哥服務(wù)資格申請(qǐng)

審核不合格告知書告知書編號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼辦理事項(xiàng)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格病種名稱審核結(jié)果不符合 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)條件例：1.慢性腎功能不全（血透治療）審核不合格的原因經(jīng)審核，不符合（根據(jù)地級(jí)以上市醫(yī)保行政部門規(guī)定填里_的有關(guān)規(guī)定，不予通過。例：2.惡性腫瘤（放療）審核不合格的原因經(jīng)審核，不符合（根據(jù)地級(jí)以上市醫(yī)保行政部門規(guī)定填里_的有關(guān)規(guī)定，不予通過。例：3……審核不合格的原因經(jīng)審核，不符合（根據(jù)地級(jí)以上市醫(yī)保行政部門規(guī)定填"二的有關(guān)規(guī)定，不予通過。查詢方式（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式）備注本告知書一式兩聯(lián)，一聯(lián)交申請(qǐng)單位，一聯(lián)存檔備查。申請(qǐng)人簽名:聯(lián)系方式:日期:—6—門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名性別年齡身份證件號(hào)碼人員類別□職工醫(yī)?？诔青l(xiāng)居民醫(yī)保申請(qǐng)科室科室電話門特病種名稱醫(yī)保病種代碼病情摘要及診斷患者病史（或手術(shù)史）：疾病診斷：診療方案及項(xiàng)目構(gòu)成用藥方案：治療方案：檢查項(xiàng)目：申請(qǐng)醫(yī)師簽名： 年 月 日科室復(fù)核上級(jí)醫(yī)師簽名： 年月日醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核同意（蓋章） 年月日待遇有效期年月日 至 年月日選擇本院為門特定點(diǎn)本人同意選定該醫(yī)院作為本人該門特病種定點(diǎn)醫(yī)院：是口否口參保人簽名參保人聯(lián)系電話備注說明：1.病情摘要應(yīng)當(dāng)填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診情況；.項(xiàng)目構(gòu)成必須符合醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定。.首次申請(qǐng)待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。.參保人員，應(yīng)在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)，申請(qǐng)辦理續(xù)期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。.每申請(qǐng)認(rèn)定一個(gè)門特病種，需填寫一份《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》.辦理待遇續(xù)期需填寫此表。

門診特定病種待遇認(rèn)定表認(rèn)定機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）名稱:姓名性別年齡身份證件號(hào)碼人員類別□職工醫(yī)保□城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申請(qǐng)科室科室電話門特病種名稱醫(yī)保病種代碼病情摘要及診斷患者病史（或手術(shù)史）：疾病診斷：醫(yī)師簽名： 年月日診療方案及項(xiàng)目構(gòu)成用藥方案：治療方案：檢查項(xiàng)目：醫(yī)師簽名： 年月日待遇有效期限年月日至 年月口認(rèn)定備案機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年月日聯(lián)系方式經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話：備注說明：1,首次申請(qǐng)待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定認(rèn)定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。2.參保人員，應(yīng)在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)，申請(qǐng)辦理續(xù)期。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。

門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話代辦人姓名身份證號(hào)碼門診特定病種名稱選擇就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱本人同意選擇該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人該門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本人（代辦人）簽名：辦理日期

門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

變更申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名1.1.身份證號(hào)碼聯(lián)系電話（