院前急救病歷寫基本規(guī)范

1、第 10 頁(yè) 共 13 頁(yè)- 4院前急救病歷書寫基本規(guī)范院前急救病歷書寫基本規(guī)范 制訂必須符合衛(wèi)生部 病歷 書寫基本規(guī)范的要求。院前急救病歷是集病案實(shí)錄，救治承載，告知簽字，法律憑 證，統(tǒng)計(jì)歸類、特殊情況記載等于一身的實(shí)時(shí)記錄。第一章 基本要求第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形 成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。第二條 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救 現(xiàn)場(chǎng)通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān) 護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料， 并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活 動(dòng)記錄的行為。第三條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、 規(guī)范且重點(diǎn)突出。第四條 院前急救

2、病歷一式兩份， 書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、 黑色 鋼筆或圓珠筆書寫。第五條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整， 字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò) 字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明 修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除去 原來的字跡。第七條 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由相關(guān) 的醫(yī)務(wù)人員簽名。 急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病 歷并上交。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本 醫(yī)療機(jī)

3、構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè) 的工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病 歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記 錄清楚、可辨。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間， 采 用 24 小時(shí)制記錄。第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療 活動(dòng)（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊?不具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因 病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系 人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系

4、人無法及時(shí) 簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因 實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施， 不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況 通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄，患者 無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代 理人或關(guān)系人簽署同意書。第二章 院前急救病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 院前急救病案組成（一）一般項(xiàng)目（包括醫(yī)院名稱和急救站編號(hào)、病案書寫日 期、病案編號(hào)、 五類時(shí)間、姓名、性別、年齡、 救治地點(diǎn)、 身份、 民族、國(guó)籍、現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、呼救原因、送往地點(diǎn)、患方配合、聯(lián)系 人及電話）、病史提供人。（二）病案表格（包括疾病類型、病情、救治結(jié)果） 。（三）病歷

5、記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體 格檢查及創(chuàng)傷評(píng)分、輔助檢查、初步診斷（印象） 、救治處理措 施、醫(yī)護(hù)簽名和日期時(shí)間） 。（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續(xù)頁(yè)等。第十二條 院前急救病歷書寫范圍（一）凡到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)見到患者本人，一律要求填寫院前急救病 歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者） 。（二）如為聯(lián)動(dòng)待命的院前急救，被救者已被 110 或 119 成 功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。（三）中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見患者本人，退車者可不 填寫院前急救病歷。第十三條 院前急救病歷基本要求（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，語(yǔ)句中的 數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字

6、書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名 稱等可以使用外文。（二）病歷各項(xiàng)不能為空，如無法獲得，在該項(xiàng)中書寫如不 詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采 用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第十四條 一般項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容（一）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書寫。病案編號(hào)：急救 站編號(hào) -年月號(hào) -病歷流水號(hào)（在去年病歷位數(shù)前加一位零） 。如 00200806 0789（二）各項(xiàng)時(shí)間1、來電時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、離現(xiàn)場(chǎng) 時(shí)間、返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間如實(shí)填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場(chǎng)救治不來院、死

7、亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn) 院者，返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間一項(xiàng)用“一”表示（急救車輛仍要求完成 GPS 操作或反饋該項(xiàng)時(shí)間） 。第 10 頁(yè) 共 13 頁(yè)- 83、病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日 期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄，不使用 Am 、Pm 記錄方法。如 2008 年 6 月 12 日來電時(shí)間 21:36 或 21 時(shí) 36 分。4、跨躍 00 ：00 之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年（未跨年份 的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（ 6 月 5 日） 23：56 ，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間 6日 00：035、病案書寫時(shí)間填寫“年、 月、日”， 醫(yī)護(hù)簽名時(shí)間填寫“年、 月、

8、日、時(shí)、分”， 患方知情告知簽字時(shí)間填寫“年、月、日、時(shí)、 分”。（三）其它一般和相關(guān)項(xiàng)目1 、患者姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)（住址） 、聯(lián)系人及電 話要用文字和數(shù)字書寫。 不能提供患者姓名時(shí)， 姓名處應(yīng)書寫“無 名氏”，如為多個(gè)無名氏患者，應(yīng)書寫“無名氏 1、”“無名氏2”；年齡 不詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無，該項(xiàng) 應(yīng)填寫“無。”2、身份、民族、國(guó)籍、現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、呼救原因、送往地點(diǎn)、在 相應(yīng)的項(xiàng)目上用“”選擇。選擇跟有“：”的“其它”要用文字進(jìn)行書 寫。身份、民族、國(guó)籍若不詳，要在其它后注明“不詳” 。3、病情選填要求，依據(jù)采集的病史、查體的結(jié)果等選擇“輕、 中、重、救前

9、死亡”?！安辉敗敝贿m用拒絕救治無法獲取病歷資料的患 者；“無特殊”只適用于正常或殘障棄嬰（無急癥）、無病或殘障流浪人員。診斷如為“心搏呼吸停止”，現(xiàn)場(chǎng)救治成功， “病情”應(yīng)選擇 “重?！?、患方配合選填要求，昏迷、精神疾病、嬰幼兒等無民事行 為能力的患者且暫無親屬的可不作選填， 并在告知欄內(nèi)注明無親 屬；“不合作”適用于病史采集和體格檢查較為完整，拒絕院前治療 或應(yīng)回院治療的患者； “拒絕救治”適用于不配合或拒絕提供病史 資料、拒絕體格檢查的患者及親屬。5、救治結(jié)果選填要求，其中“救后死亡”要選擇“現(xiàn)場(chǎng)”、“途中，” 并注明救后死亡時(shí)間。如“患方配合”選填“拒絕救治”的，且病情 所處狀態(tài)較為穩(wěn)

10、定暫可不救治的， 應(yīng)選擇“穩(wěn)定”或“無變；化如”“病 情”為“救前死亡，”現(xiàn)場(chǎng)采取救治措施后病情無改變， “救治結(jié)果”應(yīng) 選擇“無變化；”其余根據(jù)救治結(jié)果，選擇“有效”。6、病史提供人為現(xiàn)場(chǎng)病史主要提供者。第十五條 院前急救病歷書寫要求（一）主訴書寫及要求1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質(zhì)、 部位、 程度和持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單扼要的概括。2、書寫格式為“主要癥狀或體征 時(shí)間”，高度概括，文字簡(jiǎn) 要。正確書寫：間斷心前區(qū)疼痛 1 年，突發(fā)意識(shí)喪失 10 分鐘。錯(cuò)誤書寫：陳舊心梗 2 年，昏迷 10 分鐘。3、主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。如頭暈 半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)

11、。4、病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（二）現(xiàn)病史書寫及要求 現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)疾病 的起始、演變、診療等全過程的記述， 簡(jiǎn)明扼要， 主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因 或誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程 度。3 、病情的發(fā)展與演變： 病情是持續(xù)或間歇、 緩解或加重因素， 進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時(shí)就診，做過何種檢查，何種治療， 藥物應(yīng)用及效果。6 、 一般情況：與本次主訴有關(guān)的。7、凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等

12、應(yīng)詳細(xì)客 觀記錄，不得主觀臆測(cè)。描述記錄注意要點(diǎn)：先記錄本病的陽(yáng)性癥狀，后記錄本病的 陰性癥狀， 避免陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀交叉描述。 現(xiàn)病史只需記錄 本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。（三）既往史書寫及要求1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血 史，傳染病史等。（四）藥敏史必須用文字記錄，如“青霉素、無、不詳、未發(fā) 現(xiàn)”等。（五）體格檢查書寫及要求1 、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或患方拒絕救治， 體格檢查相關(guān)項(xiàng) 目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明“未查” 、“拒絕檢查”等，患 者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該

13、項(xiàng)目中注明“不配合” 。2、選擇“未查”項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重 要項(xiàng)目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查” 。3、心電圖、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、未列出的其它檢查項(xiàng)目與診斷、 鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它”處記錄。4、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度 傷患者，救前死亡患者除外） 。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言 語(yǔ) 5 個(gè)參數(shù)分別按輕重程度記為 2 分、 1 分和 0 分， 5 項(xiàng)分?jǐn)?shù)相 加，總分 910 分為輕度、 87分為中、重度，6 分為極重度。5、輔助檢查心電圖和簡(jiǎn)易血糖儀， 凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨 床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。 凡昏迷、 特別是有糖尿病

14、第 10 頁(yè) 共 13 頁(yè)- 12史昏迷的患者必須使用簡(jiǎn)易血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)量。 檢查結(jié)果寫在 “輔助檢查”欄內(nèi)。7、救前死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意 識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類 型做相應(yīng)的檢查。（六）初步診斷書寫及要求1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使 用符號(hào)或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支 氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成 DM 等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理 診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能 3 級(jí)）。3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“（癥狀或體征）原 因待查”；若

15、考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。 如頭暈原因待查（高血壓?。款i椎??？） 。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并 發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小排列。5 、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下， 輕易診斷為 功能性疾病。6、首次初步診斷某種疾病時(shí)一定要慎重， 除非有明確的診斷 依據(jù)。7、各類“救前死亡”的診斷書寫要求： 如為救前死亡，且死 亡原因不詳?shù)模枋鰹椋?“救前死亡，死亡原因待查”。 如救前 死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描 述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r(shí)間”記錄在診斷后，并加括號(hào)。（七）救治措施書寫要求 1、除藥物應(yīng)用

16、外，院前對(duì)患者采取的救治措施，在相應(yīng)項(xiàng)目 的文字上用“”選擇，如“：止血、包扎”等。2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體） ：必須寫明藥 物名稱、劑量、使用途徑。 如：生理鹽水 250ml 靜脈點(diǎn)滴 （標(biāo) 明帶液）3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)， 應(yīng)在“其它：”后用文字書寫注 明。4、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。（八）醫(yī)護(hù)簽名及日期時(shí)間書寫要求1、醫(yī)護(hù)簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名， 不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。2、日期時(shí)間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時(shí)間。 第十六條 知情告知簽字書寫要求（一）告知患者的內(nèi)容，要在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字下打“” 。 1、凡是正

17、常完成的院前急救病案，第一項(xiàng)是必告知內(nèi)容。2、如告知內(nèi)容不在已有項(xiàng)目中，應(yīng)在“其它： ”后詳細(xì)書寫注 明。（二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患 者的關(guān)系。 責(zé)任人拒絕簽字時(shí)， 醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字：”處用文字 加以說明。（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。（四）日期時(shí)間要求注明告知簽字完成日期時(shí)間。第十七條 病歷續(xù)頁(yè)書寫要求 現(xiàn)場(chǎng)（首次病歷后、轉(zhuǎn)運(yùn)（院）途中）病情有變化者應(yīng)記載 在病歷續(xù)頁(yè)上。 現(xiàn)場(chǎng)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)呼吸心跳停止， 要 求標(biāo)明呼吸心跳停止時(shí)間，以此時(shí)間分界，按序?qū)懨骶戎未胧?并有完整的醫(yī)護(hù)簽名及完成日期時(shí)間。院前搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病

18、歷搶救記錄書寫 內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 其他院前急救醫(yī)療文書第十八條 院前告知書使之急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)送途 中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及計(jì)劃實(shí)施的急救措施的書面 記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進(jìn)行的特殊檢查治療、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送 過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)、擬送往的醫(yī)院、患者意愿、患者或委托人簽 字、告知人簽字、告知日期和時(shí)間。第十九條 院前急救特殊檢查、 治療同意書是指在院前實(shí)施 的特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相 關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特 殊檢查、治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患 者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、治療的含義依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管 理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（ 1994 年 8 月 29 日衛(wèi)生部令第 35 號(hào)第 88 條） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十條 院前院內(nèi)交接記錄 （記載在病歷續(xù)頁(yè)上） 由院前 急救醫(yī)生在轉(zhuǎn)達(dá)病人到達(dá)接診醫(yī)院后書寫， 是對(duì)患者院前急救階 段病情、 診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 院前院內(nèi)交接記錄包括 交接病人日期時(shí)間、病人一般情況、病情判斷、主要病史、生命 體征及 （現(xiàn)場(chǎng)檢查中的陽(yáng)性體征 ）和重要的陰性體征、心電圖、心 電監(jiān)護(hù)、血糖監(jiān)測(cè)等輔助檢查情況及初步印象（危重者床邊交