三級查房流程

1、一、 交班時間：上午 8:00. 二、交班地點：護(hù)士站或醫(yī)師辦公室或示教 室 三、參加人員： 科主任、 護(hù)士長、 交班醫(yī)師、 交班護(hù)士、接班醫(yī)師、接班護(hù)士、科內(nèi)正副 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)（師） 士，進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)護(hù)士等。 四、交班主持：科主任。 五、交班站位： 六、交班流程 全體人員站位完畢科主任宣布交班開 始 值班護(hù)士交班值班醫(yī)師交班 護(hù)士長安排當(dāng)日工作科主任小結(jié)，提出 當(dāng)日工作要求 危重病人進(jìn)行床頭交班。 要求：精神飽滿，站姿正確（雙手下垂、不 倚靠、不搖晃），非交班醫(yī)務(wù)人員不發(fā)出聲音， 手機(jī)靜音，不接聽電話。 七、三級查房： 要求：針對疾病進(jìn)行，重點在發(fā)現(xiàn)問題， 分

2、析問題，解決問題。時間要求： 60-90 分鐘。 查房前準(zhǔn)備： 住院醫(yī)師準(zhǔn)備好各項資料 （包 括胸片、 CT 等），住院醫(yī)師、主治醫(yī)師對匯 報內(nèi)容做好準(zhǔn)備，做到心里有數(shù)。病區(qū)病房 安靜整潔。 （一） 查房前 1、住院醫(yī)師拿著病歷、片子等引路至病房門 口，在主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下進(jìn)入病房。 2、進(jìn)入病房后按要求站好位置（要求：科主 任或主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病人的右 側(cè)，住院醫(yī)師等站在病人左側(cè)，良好的精 神風(fēng)貌，雙手下垂，不靠墻，不接電話， 不教頭接耳，不隨意走動，進(jìn)出病房） 3、住院醫(yī)師向病人說明目的（例如：xxx 先生，今天請XX主任給你看看，對你的 病情作一些分析、 指導(dǎo)，對病人要有稱呼） 并把

3、病歷交給主任。 4、主任醫(yī)師：請XX醫(yī)師匯報病史。 二級查房站位: 病歷車 二） 住院醫(yī)師 住院醫(yī)師拿出準(zhǔn)備好的各項資料并詳細(xì)匯報病史及入院 至查房時的檢查治療經(jīng)過（不看病歷匯報病情，一般為 5-8 分 鐘，不超過 15 分鐘）。 要求： 1、過程流暢，有條理； 2、體現(xiàn)診治思路； 3、治療情 況分析，檢查結(jié)果分析、判斷； 4、準(zhǔn)備好專家體檢考核，要 求步驟、手法規(guī)范正確。結(jié)束時說：“匯報完畢，請XX主治 補(bǔ)充。 （三） 主治醫(yī)師 主治醫(yī)師： 1、補(bǔ)充完善病史并歸納； 2、 提出診斷依據(jù)、診斷和治療方案； 3、總結(jié)入 院后診治過程、病情變化； 4、進(jìn)行分析，提 出該病人診治過程中的疑問和難點；

4、 5、準(zhǔn)備 好專家提問考核。 結(jié)束時：“請主任指導(dǎo)”（要 求：重點突出，條理分析，承上啟下， 5-10 分鐘） （四）、主任醫(yī)師 1、在聽取病史匯報的同時或之后查閱病歷 等各項資料。 2、主任對病人說“xx先生，剛才二位醫(yī)師 已對你的病情作了全面匯報，我再問一些 情況”，對病人進(jìn)行補(bǔ)充詢問及診治經(jīng)過 中需要了解的內(nèi)容。然后對病人說“xx 先生，我給你再檢查一下” ，再進(jìn)行規(guī)范 的體格檢查（體檢自己認(rèn)為需要的地方及 重要的器官，要有重點，不需要完整的體 格檢查）。接觸病人前后用速干收洗液六 部洗手法洗手。 3、歸納病史特點、 分析病情，提出診斷依據(jù)、 鑒別診斷，確定診斷。 A 對疑難危重患者或不

5、能做出明確診斷 的病例，分析治療經(jīng)過，病情變化、療效 及檢查結(jié)果，提出明確的診治思路，指出 診治的具體措施和方法，指出預(yù)后、可能 的并發(fā)癥、藥物副作用和注意事項。 B對術(shù)前患者提出完善術(shù)前檢查的要求 項目，進(jìn)行手術(shù)指征、風(fēng)險的評估，說明手 術(shù)方案，可能出現(xiàn)的問題與對策及術(shù)前準(zhǔn)備 注意事項。 C.術(shù)后病人先對目前狀況進(jìn)行小結(jié)， 提 出注意事項及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防處理措施，并 根據(jù)病理判斷預(yù)后對下一步治療提出明確的 意見。結(jié)合病人介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。 （對疑 難病例或重大手術(shù)，要求組織疑難病歷討論 或術(shù)前討論，并決定請哪些相關(guān)科室專家會 診和討論） 4、對病歷質(zhì)量進(jìn)行點評，指出不當(dāng)之處，如 各項簽字、

6、檢查資料完善等，提出修改意 見。 5、對下級醫(yī)生進(jìn)行提問和考核（要求：體現(xiàn) 考核能力和水平）。 6、檢查護(hù)理質(zhì)量，對護(hù)士提出護(hù)理要求，回 答護(hù)士提出的問題。 7、和病人進(jìn)行交流，通俗簡要告知診斷和進(jìn) 一步的治療措施，告知病人需要配合的事 項及注意的問題，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信 心。 8、和病人告別，查房結(jié)束，帶領(lǐng)其他醫(yī)務(wù)人 院走出病房。 （四） 查房后 1、醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、明確、完整。 2、檢查申請單描述清楚，目的明確；及時預(yù) 約，落實具體的檢查時間。 3、治療醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范、到位。 現(xiàn)場檢查注意事項 一、著裝整潔、大方，男士最好穿襯衫、打 領(lǐng)帶。 二、辦公室整齊、干凈，辦公用品擺放有序，

7、 禁止擺放生活用品。 二、迎接檢查的各種資料，要標(biāo)識清楚、排 放有序，備查現(xiàn)成病例心中有數(shù)。 四、提前做好日常事務(wù)性工作，例如查房、 醫(yī)囑、換藥、醫(yī)患溝通等。 五、合理安排CT、B超、MRI等特殊檢查。 六、合理安排手術(shù)， 一個病區(qū)不要安排連續(xù) 接臺手術(shù)，至少要有一位副主任及 2 名 醫(yī)師在病區(qū)。 七、對專家提出的要求， 必須盡快、 盡好的 滿足。 八、對專家的提問、詢問，必須積極、正面 回答，如專家未事先說明或阻止， 其他 人員可積極踴躍的補(bǔ)充、完善。必要時， 可借助科室的文件夾、筆記、電腦等來 幫助回答。 九、對專家提出的意見一定要虛心接受并 記錄，對某些好意見提出具體的落實、 整改措施，對一些確實難以按要求做到