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文檔簡介

湖北省母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請表（示范文本）申請單位 xx市婦幼保健院 申請日期 2005年4月5日 湖 北 省 衛(wèi) 生 廳 制申報(bào)單位xx市婦幼保健院注冊地址xx市xxx號(hào)xx市xxx號(hào)xx市xxx號(hào)機(jī)構(gòu)類別婦幼保健院婦幼保健院婦幼保健院已許可的技術(shù)項(xiàng)目遺傳病診斷 產(chǎn)前診斷 婚前醫(yī)學(xué)檢查 助產(chǎn)技術(shù) 結(jié)扎手術(shù) 終止妊娠手術(shù) 其他 擬申請校驗(yàn)的技術(shù)項(xiàng)目 聯(lián)系人吳梅聯(lián)系電-申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 xx市婦幼保健院 周怡 申報(bào)單位（簽章） 法定代表人（簽字） 2005年4月5日 申報(bào)資料：（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”）1、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請表；2、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本；3、母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)申請登記書；4、法人或主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證復(fù)印件和衛(wèi)生技術(shù)人員目錄；5、產(chǎn)前診斷儀器設(shè)備目錄；6、校驗(yàn)執(zhí)業(yè)情況；7、其他材料。其它需說明的情況：

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