人工髖關節(jié)置換手術配合要點

1、.,1,人工髖關節(jié)置換手術配合要點,骨科小組,.,2,概 述,適應癥,術前準備,麻醉和體位,手術配合,手術醫(yī)生習慣,注意要點,.,3,概述,自很多中年人因關節(jié)的軟骨表面磨損或撕裂而行動不便;1960年，英國醫(yī)學家強萊教授在蘭開夏郡一間醫(yī)院開始用塑料臼和金屬球為病人替換損傷的髖關節(jié)。從大腿骨上端插進金屬桿，桿頂有一個金屬球，能代替股骨頂部。在髖骨窩中粘牢一個塑料臼，金屬球就嵌在臼內(nèi)。這是髖關節(jié)置換的由來。 近年來隨著醫(yī)療技術和醫(yī)療器械的不斷完善，人工髖關節(jié)置換目前已廣泛應用于臨床，人工髖關節(jié)置換是指用生物相容性和機械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關節(jié)的假體，利用手術方法將人工關節(jié)置換被疾

2、病或損傷所破壞的關節(jié)面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢復關節(jié)的活動與原有的功能。 人工關節(jié)置換具有關節(jié)活動較好，有效減少病人的長期臥床時間，可早期下地活動，減少其并發(fā)癥等優(yōu)點。從而提高其生活質(zhì)量，使患者獲得生活上的獨立。,.,4,人工髖關節(jié)置換術適用于： 1.年滿50歲以上具有下列適應證者，可行人工全髖置換，對50歲以下者應慎重。髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關節(jié)活動受限明顯，嚴重影響生活及工作。 2.類風濕性髖關節(jié)炎，關節(jié)強直，病變穩(wěn)定，但膝關節(jié)活動良好者。 3.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴重變形，塌陷和繼發(fā)髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。 4.人工股骨頭置換術、人工全髖置換術

3、、髖關節(jié)融合術失敗者。,相關知識簡介： 半髖關節(jié)置換”嚴格上稱為股骨頭置換術，只要更換股骨頭就可以了。全髖關節(jié)置換是把患者的股骨頭和髖臼一起置換。是兩個不同的手術。 而人工股骨頭置換術術前應針對每個病人進行嚴格測量，選擇合適的股骨頭，對于明顯骨質(zhì)較疏松患者應避免使用人工股骨頭置換，因為術后必定存在髖臼軟骨的磨損、人工頭的中心性突出位移和假體柄部下沉等問題。人工股骨頭置換術后髖部疼痛，假體柄的松動多于全髖置換術，髖臼易磨損，不適合于 相對較年輕，活動量較大患者，常常由于松動、疼痛和髖臼磨損而需翻修改行全髖置換術。 全髖置換術的優(yōu)點在于術后疼痛少而輕，術后功能佳，無髖臼磨損，術后翻修率低。主要并發(fā)

4、癥是術后髖關節(jié)脫位，這與老年人軟組織情況較差，對預防脫位的意識相對較差有關；另一并發(fā)癥是深靜脈血栓形成，應引起重視，并采取措施加以預防。 固定方式:生物型固定材料、骨水泥固定型。,適 應 癥,.,5,用物準備： 1.器械敷料準備: 骨科包、上取鋼板包，一次性無菌布類包、衣服包、全髖關節(jié)外來器械包。 2.一次性物品準備：手套(每人備2雙)、電刀、20號（2個）、11號刀片、4#絲線、1028大三角針、普通貼膜、吸引管、可吸收縫線（1-0威喬2-3根，倒刺線）、22#硅膠引流管（備生物流體膜）等。,術 前 準 備,.,6,麻醉方式： 選用麻醉方式應根據(jù)手術的類型，結合病人全身狀態(tài)等全面考慮選擇全身

5、麻醉或者硬膜外麻。,20%,90%,18%,麻 醉 和 體 位,體位： 先將側臥位手臂保護墊置于手術床上,使其下緣與手術床中線或腰橋?qū)R,使病人平臥于保護墊上, 滿足麻醉操作需求，肩部對準保護墊橫槽位置。 麻醉后將手術床背板稍抬高或調(diào)平,使病人頭胸部抬高1020。 將病人健側手臂自橫槽穿出,并將肩部略向外拉,使肩部受力點移至肩背部。 將托手板對準手臂保護墊橫槽位置,固定于健側手術床上,調(diào)節(jié)托手板外展不能超過90;將手支架安置于托手板的前面，調(diào)節(jié)至適當高度與角度。將雙前臂分別置于托手板和手支架上,雙肘關節(jié)屈曲朝向頭部,下側手背及腕關節(jié)處墊一軟墊。使用骨盆固定支架固定臀部,注意支架擋板高度適宜。健

6、側下肢膝關節(jié)及外踝處放置凝膠軟墊保護,用布巾約束。頭部用頭圈固定,耳郭置于凝膠頭圈中空部使其懸空。麻醉師保護病人頭部,給予頭圈;巡回護士擺放雙上肢,術者和助手固定骨盆和擺放下肢,最后術者和巡回護士共同檢查,保證體位安全舒適。,.,7,手術切口： 髖后外側切口。 步驟：人工髖關節(jié)置換手術配合： 1、手術術野皮膚常規(guī)消毒，鋪單協(xié)助鋪無菌巾單，手術者戴雙層無菌手套。 2、切開皮膚、皮下組織。顯露髖關節(jié)遞1塊大鹽水墊、手術刀、中彎鉗沿髂后上棘到粗隆連線的外2/3處開始，向粗隆方向切口線切開皮膚，電刀切開皮下組織，甲狀腺拉鉤拉開切口。 3、切開髖外側肌群電刀切開髂脛束、臀大肌，切斷臀肌在股骨干上的附著點

7、，內(nèi)旋髖部，顯露并切斷外旋肌群，方拉鉤牽開前后肌群；電刀、骨膜剝離子切斷股方肌。中彎游離，方拉鉤牽開，顯露后方關節(jié)囊。中彎游離，方拉鉤牽開，顯露后方關節(jié)囊。用擺鋸行股骨頸截骨；大刀切斷圓韌帶，取出股骨頭。 4、顯露及準備髖臼 遞柯克鉗、電刀繼續(xù)切除前后方關節(jié)囊，有齒鑷、尖刀清理關節(jié)囊。髖臼拉鉤顯露髖臼，阻擋周圍軟組織，以髖臼磨鉆加深髖臼自小#開始逐一磨鑿，用假體模型試模并確定大小規(guī)格；遞電鉆在髖臼的髂骨、坐骨及恥骨部分鉆3個孔，勿穿透髖臼骨，生理鹽水沖洗髖臼，鹽水墊擦干以備安裝假體。,假字,假字,假字,假字,手術配合,.,8,步驟： 5、8.調(diào)制骨水泥鋪墊髖臼。遞干燥碗及工藝板調(diào)制骨水泥至成團

8、前，預涂骨水泥于髖臼假體表面，髖臼內(nèi)同時鋪墊一層骨水泥，迅速用手指將骨水泥壓入各骨孔內(nèi)，保持骨水泥層厚23mm，分布均勻，固定良好。 6、9.安裝髖臼假體。遞髖臼定位器將髖臼假體送入臼窩內(nèi)，壓迫器持續(xù)并適當加壓髖臼杯，直至骨水泥完全固化；遞骨膜剝離子、中彎鉗清除髖臼杯邊緣溢出的骨水泥。 7、修整股骨股骨頭試模。遞髓腔擴大器自小到大擴大髓腔，再遞髓腔銼擴髓；取下髓腔銼手柄，遞平臺銼套入髓腔近側端，磨平股骨頸截骨斷面，遞沖洗器沖洗髓腔，準備一塊小紗布擦拭干凈髓腔內(nèi)的水 8、2.安裝股骨頭假體。遞干燥碗調(diào)制骨水泥，注入髓腔，打入器將股骨假體柄打入髓腔并適當加壓至骨水泥固化，遞壓頭器安裝合適的股骨頭假

9、體。遞壓頭器復位，做伸直外旋、屈曲內(nèi)旋活動，觀察假體穩(wěn)定性及活動度。 9、沖洗切口，縫合包扎傷口。生理鹽水沖洗傷口，清點敷料縫針，縫合肌層、深筋膜。再次清點敷料、縫針。消毒切口周圍皮膚，縫合皮膚，敷料包扎傷口。,手術配合,.,9,注意事項：無菌！無菌！無菌原則！ 本案例為真實案例，患者實施髖關節(jié)后發(fā)生深部感染，最終導致死亡，教訓慘痛。 一、診療概要 患者女，71歲，因外傷致左大腿疼痛并活動受限3小時于2014年7月10日入某二級醫(yī)院。 于2014年7月17日行髖關節(jié)置換術，手術順利。術后予以抗感染治療，但于7月30日拆線時家屬發(fā)現(xiàn)針眼有滲液，8月19日查體發(fā)現(xiàn)左側股骨大轉(zhuǎn)子處可見一手術瘢痕，瘢

10、痕未愈合，傷口處有滲液，顏色為淡黃色，周圍皮膚無明顯紅腫，壓痛少許，髖關節(jié)活動可。8月25日在全麻下行左髖關節(jié)清創(chuàng)縫合+人工皮負壓吸引持續(xù)灌注引流術。于9月13日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科，當日分泌物培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動桿菌，對粘菌素敏感，查血漿蛋白白蛋白18.90g/l，予以補充人血白蛋白，并予以泰能等抗感染治療。但患者于9月19日再次出現(xiàn)高熱，遂于9月22日取出人工假體，繼續(xù)予以灌注引流，無效，患者于2014年10月1日死亡。 二、經(jīng)驗教訓 根據(jù)患者入院時臨床癥狀、體格檢查及髖關節(jié)X線檢查結果，股骨頸骨折診斷明確，進行髖關節(jié)置換術手術方式正確?；颊哂捎诟腥静粩嗉又兀l(fā)生了多臟器功能障礙，導致了死亡。分析其原因，可能存在以下醫(yī)療過錯因素。 1、消毒隔離措施及無菌操作規(guī)范落實不到位。 患者7月30日出院時及發(fā)現(xiàn)縫合針眼有滲液，9月22日取出植入物時發(fā)現(xiàn)股骨頸處有少許粘稠液體，證實確實發(fā)生了手術部位深部感染。 2、傷口觀察及治療感染存在不足。 患者于7月30日出院時，患者縫合針眼有滲液，此時已經(jīng)有手術部位深部感染的可能，應當密切觀察傷口變化，及時換藥，必要取出固定物，但此時管床醫(yī)師未予以特殊處理。8月3日進行了首次引流術。雖然經(jīng)過引流，但患者滲出仍進一步增多，此時則應及時予以清創(chuàng)術或根據(jù)術中所見及時取出植入物，從而避免感染進一步加重。沒有果斷取出植物物并采取抗菌骨水泥