廣中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)醫(yī)案討論附答案(課堂PPT)

1、1,醫(yī)案討論,2,錢乙醫(yī)案,東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。王疑其子不大小便，令諸醫(yī)以藥利之。醫(yī)以八正散等數(shù)服，不利而身復(fù)冷。后又不語(yǔ)，諸醫(yī)作失音治之。,3,慢驚案,東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，至虛，變慢驚。其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。錢曰：此慢驚也。胃氣實(shí)，即開目而身溫。王疑其子不大小便，令諸醫(yī)以藥利之。醫(yī)用八正散等數(shù)服，不利而身復(fù)冷。令錢氏利小便。錢曰：不當(dāng)利小便，利之則身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。錢曰：不能食而胃中虛，若利大小便即死，久即脾胃俱虛，當(dāng)身冷而閉目，幸胎氣實(shí)而難衰也。錢用益黃散、使君子丸四服，令微飲食。至日午，果能飲食。所以然者，謂利大小便，脾胃

2、虛寒，當(dāng)補(bǔ)脾，不可別攻也，后又不語(yǔ)，諸醫(yī)作失音治之。錢曰：既失音，開目而能飲食，又牙不緊而口不緊也。諸醫(yī)不能曉，錢以地黃丸補(bǔ)腎。所以然者，用清藥利小便，致脾胃俱虛，今脾已實(shí)，腎虛，故補(bǔ)腎必安。治之半月而能言，一月而愈也(小兒藥證直訣案四),益黃散：青皮、陳皮、柯子、丁香、炙甘草,使君子丸：厚樸、陳皮、柯子、炙甘草、使君子、青黛,4,張介賓醫(yī)案,省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牘積勞，致成羸疾。神困食減，時(shí)多恐懼，自冬春達(dá)夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦無(wú)渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所從來(lái)，且半皆如膏濁液，尪羸至極，自分必死。及予診之，脈猶帶緩，肉亦未脫,5

3、,下消不寐案,知其胃氣尚存，慰以無(wú)慮。乃用歸脾湯去木香及大補(bǔ)元煎之屬，一以養(yǎng)陽(yáng)，一以養(yǎng)陰，出入間用，至三百余劑，計(jì)人參二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之證也，可見消有陰陽(yáng)，不得盡言為火，姑紀(jì)此一按，以為治消治不寐者之鑒。 （景岳全書卷之十八理集雜證謨?nèi)煽剩?6,1、病因病機(jī)分析,案牘積勞，心衰脾困，小便如膏，不飲而溺，由于神消于上，精消于下，而致氣不攝精，下消（腎消）不寐之證。,7,2、辯證分析,寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。本例案牘積勞，心為事擾，則神動(dòng)而不靜，久而不睡，心營(yíng)耗損，無(wú)以養(yǎng)心，脾虛受困，則精神萎靡，困頓乏力。血虛無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，故或?yàn)榭治?。以?/p>

4、諸癥，屬神消于上之候。本案不渴，知非上消，故不嗜湯水。少飲則沃而不行，乃命門其火衰微，不能蒸水化氣之故。此證本不渴，而夜間反能排尿二三升，且半如膏濁者，乃陽(yáng)氣不能固攝陰精所致，屬精消于下之候。脈帶緩，為胃氣尚存之象，思慮傷脾，脾失健運(yùn)，故飲食減少。,8,3、論治分析,此證治療，一以養(yǎng)陽(yáng)，一以養(yǎng)陰，乃以歸脾湯（減木香）及大補(bǔ)元煎之屬加減出入，服藥三百余劑而獲痊愈。 歸脾湯甘溫以濡養(yǎng)心神，心得養(yǎng)則神能藏，脾得養(yǎng)則慮能定，神藏慮定，自然安然入睡。（參芪苓術(shù)草甘溫養(yǎng)脾，龍眼肉、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志濡潤(rùn)養(yǎng)心） 大補(bǔ)元煎（山萸肉、炙甘草、炒山藥、杜仲、當(dāng)歸、枸杞子、人參、熟地），壯水益氣，溫腎潤(rùn)燥之劑主之。腎在下為

5、至陰之臟，此即其所謂“一以養(yǎng)陽(yáng)，一以養(yǎng)陰”之義。,9,3、論治分析,這是張介賓“陽(yáng)非有余”及“真陰不足”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的典型范例。 大補(bǔ)元煎是張氏基于陰陽(yáng)互根的理論創(chuàng)制的?！瓣?yáng)中求陰，陰得陽(yáng)升而泉源不絕”，“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。 張氏常將熟地與人參伍用，“故凡諸經(jīng)陽(yáng)氣虛者，非人參不可；諸經(jīng)之陰血虛者，非熟地不可。人參有健運(yùn)之功，熟地稟靜順之德，此熟地之與人參，一陰一陽(yáng)，相為表里；一形一氣，互主生成，性味中正，無(wú)逾于此，誠(chéng)有不可假借而更代者矣?！?10,李杲醫(yī)案,白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目疾時(shí)作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調(diào)，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四

6、肢不收。至六月中，目疾復(fù)作，醫(yī)以瀉肝散下數(shù)行，而前疾劇增。,11,目疾,白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目疾時(shí)作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調(diào)，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復(fù)作，醫(yī)以瀉肝散下數(shù)行，而前疾劇增。予謂：大黃、牽牛雖除濕熱，而不能走經(jīng)絡(luò)，下咽不入肝經(jīng)，先入胃中。大黃苦寒，重虛其胃；牽牛其味至辛，能瀉氣，重虛肺本，嗽大作。蓋標(biāo)實(shí)不去，本虛愈甚；加之適當(dāng)暑雨之際，素有黃證之人，所以增劇也。此當(dāng)補(bǔ)脾肺之本臟，瀉外經(jīng)中之濕熱，制清神益氣湯主之而愈。,12,清神益氣湯：茯苓、升麻以上各二分，澤瀉、蒼術(shù)、防風(fēng)以上各三分，生姜五分，青皮一分，橘皮、生甘草、白芍藥

7、、白術(shù)以上各二分，人參五分，黃柏一分，麥冬、人參以上各二分，五味子三分，上味，銼如麻豆大，都作一服，水二盞，去滓，稍熱空心服(脾胃論卷下)。,13,清神益氣湯： 人參、白術(shù)、升麻、防風(fēng) 橘皮、青皮 茯苓、澤瀉、蒼術(shù) 白芍、麥冬、五味子 黃柏、生甘草 黃芪 柴胡 當(dāng)歸,14,朱丹溪醫(yī)案,丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰如黃白膿，咳聲不出，時(shí)初春大寒，醫(yī)與小青龍湯四貼，覺咽喉有血腹氣上逆，遂吐血線自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜十余次，診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦于咳。,15,咳嗽,丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰如黃白膿，咳聲不出，時(shí)初春大寒，醫(yī)與

8、小青龍湯四貼，覺咽喉有血腹氣上逆，遂吐血線自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜十余次，診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此勞倦感寒，因服燥熱之劑以動(dòng)其血，不急治恐成肺痿，遂與參、歸、芍、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節(jié)麻黃，煎成入藕汁，服兩日而病減嗽止。卻于前藥去麻黃，又與四貼，而血證除，脈之散大未收斂，人亦倦甚，食少。遂于前藥去藕汁，加黃芩、砂仁、半夏，至半月而安。,16,參、歸、陳皮、炙甘草、芍 生甘草 麻黃 藕汁 黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡,17,王孟英醫(yī)案,石解羲，夏季患感，多醫(yī)廣藥，病勢(shì)日增，延逾一月，姑請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，

9、頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溺赤，間有譫語(yǔ)，溏泄，胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆必?zé)徇惹八角褰夥涡l(wèi)，或溫散升提，滋陰涼血，各有來(lái)歷，皆費(fèi)心思。,18,暑熱稽肺,石解羲，夏季患感，多醫(yī)廣藥，病勢(shì)日增，延逾一月，姑請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溺赤，間有譫語(yǔ)曰：此暑熱始終在肺，并不傳經(jīng)，一劑白虎湯可愈者，何以久延至此也。乃尊北涯，出前所服方見示，孟英一一閱之，惟初診顧聽泉用清解肺衛(wèi)法，為不謬耳，其余溫散升提，滋陰涼血，各有來(lái)歷，皆費(fèi)心思，原是好方惜未中病。而北涯因其溏泄，見孟英君石膏以為治，不敢與服。次日復(fù)診，自陳昨藥未投，惟求另施妥

10、法。,19,孟英曰：我法最妥，而君以為未妥者，為石膏之性寒耳。第藥以對(duì)為妥，此病舍此法，別無(wú)再妥之方，若必以模棱迎合為妥，恐賢郎之病不妥矣。北涯聞而感悟，頗有姑且服之之意，而病者偶索方一看，見首列石膏，即曰我胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆必?zé)徇龋怂幇部赏逗?堅(jiān)不膏服，然素仰孟英手眼，越日仍延過(guò)診，且告之故。孟英曰：吾于是證，正欲發(fā)明，夫邪在肺經(jīng)，清肅之令不行，津液凝滯，結(jié)成涎沫，盤踞胸中，升降之機(jī)亦窒，大氣反能房趨而轉(zhuǎn)旋，是一團(tuán)涎沫之中為氣機(jī)所不能流行之地其覺冷也，不亦宜乎。且予初診時(shí)，即斷為不傳經(jīng)之候，所以尚有今日而能有覺胸中之冷，若傳入心包，則舌黑神昏，方合吳古年之犀角地黃矣。然雖不傳經(jīng)，延之

11、逾月，熱愈久而液愈涸，藥愈亂而病愈深，切勿以白虎為不妥，急急投之為妙。,20,于是有敢服之為矣。于是有敢服之心矣。而又有人云：曾目擊所親某，石膏甫下咽，而命亦隨之。況月余之病，耳聾泄瀉，正氣已虧，尤宜慎用。北涯聞之惶之惑，仍不敢投，乃約異日廣征名士，主商可否，迄孟英往診，而群賢畢至。且見北涯意亂心慌，情殊可憫。欲與眾商榷，恐轉(zhuǎn)生掣肘，以誤病情，遂不遑謙讓，提筆立案云：病既久延，藥無(wú)小效，主人之方寸亂矣，予三疏白虎而不用，今仍赴召視診者，欲求其病之愈也。夫有是病，則有是藥，諸君不必各抒商見，希原自用之愚，古云鼻塞治心，耳聾治肺、肺移熱于大腸則為腸辟，是皆白虎之專司，何必拘少陽(yáng)而疑虛寒哉。放膽服之

12、，勿再因循，致貽伊戚也。,21,坐中顧泉見案，即謂北涯曰：孟英腸熱膽堅(jiān)，極堪倚賴，如猶不信，我輩別無(wú)善法也。顧友梅、許芷卿、趙笛樓，亦皆謂是。 疏方以白虎加西洋參、貝母、黃芩、紫菀、杏仁、冬瓜仁、枇杷葉、竹葉、竹茹、竹黃，而一劑甫投，咽喉即利。三服后，各恙皆去，糜粥漸安，乃改甘潤(rùn)生津，調(diào)理而愈(王氏醫(yī)案卷二)。,22,王泰林醫(yī)案,病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余，日無(wú)虛度。今年新正，加以左少腹睪丸氣上攻胸，心神狂亂，齦血目青。,23,肝火,病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余，日無(wú)虛度。今年新正，加以左少腹睪丸氣上攻胸，心神狂亂，齦血目青，皆肝火亢盛莫制也。腎主閉藏

13、，肝司疏泄二臟，皆有相火，而其系于心；心為君火，君不制相，相火妄動(dòng)，雖不交合，精亦暗流而走泄矣、治法，當(dāng)制肝之亢，益腎之虛，宗越人東實(shí)西虛，瀉南補(bǔ)北例。川連，黑梔，延胡，赤苓，沙參，川楝子，鮮地，知母，黃柏，龜版，芡實(shí)，另用蘆薈丸一錢開水送下(柳選四家醫(yī)案，環(huán)溪草堂醫(yī)案下卷)。,24,王泰林肝火證治：,病理 火勢(shì)在上 火勢(shì)在下 肝氣郁久 氣火痰瘀相搏 或 化火 （郁火） 肝陽(yáng)亢盛 木火刑金 引動(dòng)心火 傷 陰,治療 實(shí)火 清肝法 苦寒直折 （兼辛散） 本 瀉肝法 臟 （重苦泄） 治 郁火 化肝法 法 清泄理散 虛火 虛則補(bǔ)母 兼 傷陰 補(bǔ)母法 臟 滋水涵木 治 犯肺 清金制木法 法 沖心 瀉子法

14、,川連、黑梔、延胡、 赤苓、沙參、川楝子、鮮地、知母、黃柏、 龜板、芡實(shí)、蘆薈丸,25,川連 黑梔 黃柏 知母 蘆薈丸 延胡 川楝子 赤苓 生地 龜板 沙參 芡實(shí),26,喻昌醫(yī)案,吉長(zhǎng)乃室，新秋病灑淅惡寒，寒已發(fā)熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，體日尫羸。延至初冬，飲以參術(shù)補(bǔ)劑，轉(zhuǎn)覺厭厭欲絕。食飲不思，有咳無(wú)聲，瀉利不止，危在旦暮。醫(yī)者議以人參五錢，附子三錢，加入姜、桂、白術(shù)之屬，作一劑服，以止瀉補(bǔ)虛，而收背水之捷。吉長(zhǎng)徬徨無(wú)措，延仆診畢，未及交語(yǔ)，前醫(yī)自外亟至，見仆在坐，即令疏方。仆飄然而出。蓋以渠見既訛，難與語(yǔ)至理耳。吉長(zhǎng)辭去前醫(yī)，堅(jiān)請(qǐng)用藥。仆因謂曰：是病總繇誤藥所致。,27,肺 燥

15、,吉長(zhǎng)乃室，新秋病灑淅惡寒，寒已發(fā)熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，體日尫羸。延至初冬，飲以參術(shù)補(bǔ)劑，轉(zhuǎn)覺厭厭欲絕。食飲不思，有咳無(wú)聲，瀉利不止，危在旦暮。醫(yī)者議以人參五錢，附子三錢，加入姜、桂、白術(shù)之屬，作一劑服，以止瀉補(bǔ)虛，而收背水之捷。吉長(zhǎng)徬徨無(wú)措，延仆診畢，未及交語(yǔ)，前醫(yī)自外亟至，見仆在坐，即令疏方。仆飄然而出。蓋以渠見既訛，難與語(yǔ)至理耳。吉長(zhǎng)辭去前醫(yī)，堅(jiān)請(qǐng)用藥。仆因謂曰：是病總繇誤藥所致。始先皮毛間灑淅惡寒發(fā)熱，肺金為時(shí)令之燥所傷也。,28,用表散已為非法，至用參術(shù)補(bǔ)之，則肺氣閉錮，而咳嗽之聲不揚(yáng)，胸腹飽脹，不思飲食，肺中之熱無(wú)處可宣，急奔大腸，食入則不待運(yùn)化而直出。食不入，則

16、腸中之垢污，亦隨氣奔而出，是以瀉利無(wú)休也。今以潤(rùn)肺之藥兼潤(rùn)其腸，則源流俱清，寒熱咳嗽泄瀉，一齊俱止矣！但取藥四劑，服之必安，不足慮也。方用黃芩地骨皮甘草杏仁阿膠，初進(jìn)一劑，瀉即少止。四劑畢，而寒熱俱除。再數(shù)劑而咳嗽俱全愈矣。設(shè)當(dāng)日與時(shí)輩商之，彼方執(zhí)參附為是，能從我乎！,29,張景岳醫(yī)案,朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時(shí)，偶因一跌，即致寒熱，群醫(yī)為之滋陰清火，用生地、芍藥、丹皮，黃芩、知母之屬，其勢(shì)日甚。及余診之，見其六脈無(wú)力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。而大便已半月不通，腹且漸脹。,30,便秘,朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時(shí)，偶因一跌，即致寒熱，群醫(yī)為之滋陰清火，用生地、芍藥、丹

17、皮，黃芩、知母之屬，其勢(shì)日甚。及余診之，見其六脈無(wú)力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。余日：此陰虛受邪！非跌之為病，實(shí)陰證也，遂以理陰煎加人參、柴胡，二劑而熱退，日進(jìn)粥食二三碗，而大便已半月不通，腹且漸脹，咸以為慮，群議燥結(jié)為火，復(fù)欲清涼等劑，余堅(jiān)不執(zhí)從。謂其如此之脈，如此之年，若再一清火，其源必?cái)?，不可為矣。?jīng)曰“腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之”，正此謂也。乃以前藥更加姜、附，倍用人參、當(dāng)歸，數(shù)劑而便即通，脹即退，日漸復(fù)原矣。病起之后，眾始服其定見(景岳全書雜證謨秘結(jié))。,31,理陰煎： 熟地、當(dāng)歸、炙甘草、炒干姜 （或加肉桂） + 人參、柴胡 + 姜、附；倍人參、當(dāng)歸,32,葉天士醫(yī)案,萬(wàn)，

18、27，診脈數(shù)，左略大，右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，有夢(mèng)情欲則遺，自病半年，脊椎六七節(jié)骨形凸出，自述書齋坐臥受濕。,33,虛勞,萬(wàn)，27，診脈數(shù)，左略大，右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，有夢(mèng)情欲則遺，自病半年，脊椎六七節(jié)骨形凸出，自述書齋坐臥受濕。若六淫致病，新邪自解。驗(yàn)色脈推病，是先天稟賦原怯，未經(jīng)充旺，肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力，乃筋骨間病，內(nèi)應(yīng)精血之損傷也。 人參一錢，鹿茸二錢，杞子炒黑三錢，當(dāng)歸一錢，舶茴香炒黑一錢，紫衣胡桃二枚，生雄羊內(nèi)腎二枚。,34,自按：夫精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)，桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟。臟體屬陰，剛則愈劫脂矣。至于丹溪虎潛法，潛陽(yáng)堅(jiān)陰，用知柏苦寒沉著，未通奇脈，余以柔劑陽(yáng)藥，通奇脈不滯，且血肉有情栽培身內(nèi)