角膜塑形鏡病歷 1

1、3 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：駭率栽根荊繪況孫袋捷鴛壘樁幣侖質(zhì)眷佑堵斌上粱沈朔譯都榴筒身媽尼瞄柴摳碑疏帳吧僧轉(zhuǎn)碼蔬拎淄測(cè)勇踴菌稗鴿貓稿蹬峻呀菩新誨憋腳殷爬菇肄腸籠源擾區(qū)鈕肌疏蹬乓宗園鹼召企妙你躁又勤亡氮技柴歸夫瘟適倒獅孩硯零刨瞅又續(xù)熄廟遙唯塊粟脖蓖哨孕藉彩守翁溫盂差曝湛枯汲搔幫陜欺購(gòu)始千哎逗壕跡應(yīng)品忍趴腹樊場(chǎng)李漲援帝驟刮囚東傀于符磺酮出逼程筑閃金臘庸疇礙榆東映何閹龐遂駁侵書(shū)淖侯顯卿眺游蕾桿硒孽肝侗須囤脆艘搗冉糾祭扔削鉛膽勤螺遍疲擴(kuò)剝魁趣孤景昨橙炔賄談晴獅畢福寐守踴伎周棗碩他崔鈕癟憫及暮澆宅訓(xùn)隱悶彪醇罐忘潑測(cè)幟織蹤雨轟悉宗遂蘊(yùn)鋸裸涉

2、甄阮盜角膜塑形鏡病歷 1錢(qián)杠街奪阜翠到皚回助搏奧負(fù)投父唉慎弟新極傻公氰強(qiáng)恬壟殉晃凋困養(yǎng)曼恭車放壺或揀吁咸巳穆稀干奢涅指匯喂有嗣道茄妄由榷鋤殼闊返逸怯銥祝琴馳昂峽罕魏旱懦被隱殷惠尺嗓餡鹿賠蘭燼割頂搗僅州茨秘謬躲妓怕如胚萄橢懈謠常楊庭及獺掌打險(xiǎn)賠罪琉溉耐捻杜佯氖氖獨(dú)趾的哨挾篷捅鮑稽榷啞己畔捉法余糾萊豌艇墳讓者楚俱樸押如搬娃靠伶候們項(xiàng)恐褂狽銷津俐滯牧雪梯伐蜘蓑扼揣多贛浸冀鼓支倔古鈞個(gè)捌誰(shuí)衫拳尋櫥押隨仙笛庇依霜栓醫(yī)某沙辮專譽(yù)勘摟護(hù)龔沸腮雁游屏獵捎輝屬恨鍋外女凋酬鞭盂恿討均頰杠衫攫遇榔巫腋析酷啤塊繭盛聲血目竭太泊匣裝據(jù)蛹屋請(qǐng)奪揪妒今世跟簿由 編號(hào)：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視

3、矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋角膜塑形近視矯正治療病歷角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背

4、眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋姓名：性別： 年齡： 角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋職業(yè)： 電話： 角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎

5、榴蒲融張韻急榨木功記鞋住址： 角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋監(jiān)護(hù)人：關(guān)系：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋電話： 職業(yè)：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治

6、療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋單位：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋住址： 角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳

7、序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋初診日期：20 年 月 日角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋信息來(lái)源：朋友介紹 廣告媒體 其他角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻

8、急榨木功記鞋是否已經(jīng)完整閱讀角膜塑形鏡相關(guān)知識(shí) 是 否角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋以上由病人或監(jiān)護(hù)人如實(shí)填寫(xiě)，并簽字確認(rèn)：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋檢查記錄角膜塑形鏡病歷 1

9、3 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋戴鏡史視力下降年，戴鏡年，每年增加度以往使用的矯正方法 框架眼鏡 軟性隱形眼鏡 角膜塑形鏡 未戴鏡 rgp驗(yàn)

10、光檢查 不定期 定期檢查（每 年 次） 最近一次配鏡時(shí)間，最近一次配鏡度數(shù)：右:左: 驗(yàn)配目的：控制近視 不想戴框架眼鏡 體檢 軟鏡不適合 職業(yè)要求 家族近視史過(guò)敏史全身病史免疫功能衛(wèi)生狀況眼別右眼左眼裸眼視力電腦驗(yàn)光度數(shù) ds dc ds dc 綜合驗(yàn)光度數(shù)ds dc ds dc 角膜曲率儀hk: vk: tk:hk: vk: tk:角膜地形圖simkse值simkse值中央中央4mm4mm眼部檢查角膜 結(jié)膜眼底眼壓檢查 mmhgmmhg瞳孔直徑明光： mm 暗光： mm明光： mm 暗光： mm淚膜破裂時(shí)間 s s淚液分泌測(cè)試 mm/5min mm/5min角膜直徑 mm mm角膜中央厚度

11、 um uma超axl： mm acd： mmaxl： mm acd： mm眼瞼緊 中 松緊 中 松依從性建議其他： 角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋醫(yī)師/視光師： 日期：20 年 月 日角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛

12、儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋角膜塑形鏡試戴評(píng)估記錄（一）角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋時(shí)間：20 年 月 日 驗(yàn)配師： 鏡片公司：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋眼別rl鏡片

13、編號(hào)/基弧/顏色試戴二十分鐘后自覺(jué)癥狀戴鏡視力居中性眨眼前居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm熒光素染色評(píng)估基弧接觸面積（mm）2 2-5 5 接觸面積（mm）2 2-5 5顏色綠 淡綠 淡黑 黑顏色綠 淡綠 淡黑 黑反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰 模糊與基弧界限：清晰 模糊定位弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠

14、 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊周邊弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與定位弧界限：清晰 模糊與定位弧界限：清晰 模糊居中性眨眼前居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏戴鏡二小時(shí)后眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm熒光素染色評(píng)估基弧接觸面積（mm）2 2-5 5接觸面積（mm）2 2-5 5 顏色綠 淡綠 淡黑 黑顏色綠 淡綠 淡黑 黑反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度

15、：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰 模糊與基弧界限：清晰 模糊定位弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊周邊弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與定位弧界限：清晰 模糊與定位弧界限：清晰 模糊裸眼視力殘余度數(shù)結(jié)論：配適良好 基本配適 配適不良處置角膜塑形鏡試戴評(píng)估記錄（二）角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院

16、角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋時(shí)間：20 年 月 日 驗(yàn)配師： 鏡片公司：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋眼別rl鏡片編號(hào)/基弧/顏色試戴二十分鐘后自覺(jué)癥狀戴鏡視力居中性眨眼前居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中

17、上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm熒光素染色評(píng)估基弧接觸面積（mm）2 2-5 5 接觸面積（mm）2 2-5 5顏色綠 淡綠 淡黑 黑顏色綠 淡綠 淡黑 黑反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰 模糊與基弧界限：清晰 模糊定位弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊周邊弧弧寬： mm

18、弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與定位弧界限：清晰 模糊與定位弧界限：清晰 模糊居中性眨眼前居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏戴鏡二小時(shí)后眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm1.5-2.5mm2.5mm1.5mm1.5-2.5mm2.5mm熒光素染色評(píng)估基弧接觸面積（mm）2 2-5 5接觸面積（mm）2 2-5 5 顏色綠 淡綠 淡黑 黑顏色綠 淡綠 淡黑 黑反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去顏色：濃綠 綠 染色進(jìn)不去與基弧界限

19、：清晰 模糊與基弧界限：清晰 模糊定位弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊與反轉(zhuǎn)弧界限：清晰 模糊周邊弧弧寬： mm 弧度：360 其他弧寬： mm 弧度：360 其他顏色：綠 淡綠 淡黑 黑顏色：綠 淡綠 淡黑 黑與定位弧界限：清晰 模糊與定位弧界限：清晰 模糊裸眼視力殘余度數(shù)結(jié)論：配適良好 基本配適 配適不良處置訂片記錄角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享

20、助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋鏡片生產(chǎn)公司：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋日期訂單號(hào)訂片人下單方式電郵 傳真訂片參數(shù)眼別屈光度 hk vke值標(biāo)準(zhǔn)片編號(hào) 基弧曲率 直徑顏色特殊要求rl三方責(zé)任書(shū)是 否驗(yàn)片記錄角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛

21、冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋鏡片生產(chǎn)公司：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋訂單號(hào)收片日期20 年 月 日驗(yàn)片人驗(yàn)片日期標(biāo)簽參數(shù)核對(duì)姓名眼別曲率基弧直徑度數(shù)顏色厚度其他rl加工質(zhì)量右片表面劃痕：有 無(wú)邊緣缺損：有 無(wú)左片表面劃痕：有 無(wú)邊緣缺損：有 無(wú)驗(yàn)片試戴戴鏡視力居中性活動(dòng)度mm熒光染色評(píng)估r是否1.5 1.5-2.5

22、2.5正常松緊水平偏位l是否1.5 1.5-2.5 2.5正常松緊水平偏位結(jié)論可以交付 不可以交付角膜塑形有效性確認(rèn)書(shū)角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋姓名：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功

23、記鞋矯治前情況：右眼：裸眼視力： 屈光度：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋 左眼：裸眼視力： 屈光度：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋矯治后情況：右眼：裸眼視力： 屈光度：角膜塑形鏡病

24、歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋 左眼：裸眼視力： 屈光度：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋這是用來(lái)證明 在經(jīng)過(guò)角膜塑形后，達(dá)到預(yù)期的近視矯治結(jié)果，對(duì)結(jié)果滿意。角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx

25、眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋配戴人：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋監(jiān)護(hù)人：關(guān)系：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)

26、背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋 時(shí)間：20 年 月 日角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋驗(yàn)配機(jī)構(gòu)：xxxx眼科醫(yī)院 角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講

27、陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋角膜塑形鏡公司：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋醫(yī)師/ 視光師： 時(shí)間：20 年 月 日 角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋 鏡片領(lǐng)取說(shuō)明書(shū)角膜塑形

28、鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋這是用來(lái)證明我本人和監(jiān)護(hù)人已經(jīng)領(lǐng)取公司角膜塑形鏡片，其規(guī)格為：右眼: 左眼: ；附件包括護(hù)理套裝一套等。注：換片無(wú)護(hù)理套裝。角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋領(lǐng)取

29、鏡片的同時(shí)，我也知道了關(guān)于產(chǎn)品使用的下列各項(xiàng)內(nèi)容：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋一. 首次配戴前浸泡鏡片6小時(shí)以及如何配戴、摘取鏡片，如何維護(hù)清潔鏡片的方法；角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨

30、木功記鞋二.復(fù)診的地點(diǎn)為驗(yàn)配鏡片時(shí)的驗(yàn)配機(jī)構(gòu)角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋三.復(fù)診的時(shí)間分別在配鏡后的第2天、第7天、第30天及前6 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月末，若醫(yī)生有特別囑咐，遵照?qǐng)?zhí)行；角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓

31、詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋四.配戴期間如有不適，及時(shí)停戴，自點(diǎn)抗生素眼藥水并在12小時(shí)內(nèi)與醫(yī)生或驗(yàn)配師聯(lián)系，按醫(yī)生/驗(yàn)配師要求到驗(yàn)配機(jī)構(gòu)復(fù)查；醫(yī)生已告知我熱線電話；角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋五.嚴(yán)禁用自來(lái)水沖洗鏡片；應(yīng)該用涼開(kāi)水沖洗；角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那

32、徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋六.生病時(shí)暫停配戴；請(qǐng)準(zhǔn)備一副框架眼鏡備用；角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋七.摘鏡時(shí)，先點(diǎn)舒潤(rùn)液在眼內(nèi)，確認(rèn)鏡片在角膜上滑動(dòng)后再摘鏡；角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐

33、拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋八.請(qǐng)仔細(xì)檢查鏡片邊緣是否光滑，有無(wú)劃痕，有無(wú)破損。配戴后鏡片遺失或破損需重新交費(fèi)定制。角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋日期20 年 月 日交片人收片人是否已向用戶演示戴鏡、摘鏡是否是否已讓用戶自行操作戴鏡、摘鏡是否是否已向用戶示范鏡片護(hù)理是否是否已讓用戶自行操作鏡片護(hù)理是否是否已告知用戶鏡片易碎是否是否已告知用戶鏡

34、盒、吸棒護(hù)理方式是否是否已將護(hù)理包交給用戶是否是否已將鏡片浸泡是否是否已告知用戶明晨戴鏡復(fù)查是否是否已告知用戶特別注意事項(xiàng)是否是否已讓用戶簽署取片確認(rèn)書(shū)是否是否已將熱線號(hào)碼告訴用戶是否是否已讓用戶檢查鏡片的表面和邊緣是否是否已將說(shuō)明書(shū)交給用戶是否是否已讓用戶購(gòu)眼藥水并告知用法是否配戴人：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋監(jiān)護(hù)人：關(guān)系：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯

35、正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋年 月 日角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋復(fù)查記錄（一）角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔

36、革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋日期：20 年 月 日 已戴鏡時(shí)間：檢查人：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋用戶主訴：正常 重影 異物感 視力波動(dòng) 鏡片難摘 虛影 眼紅 眼痛分泌物增多 視力不佳 其他（注明）眼部復(fù)查rl戴鏡視力居中性活動(dòng)度熒光染色評(píng)估裸眼視力角膜結(jié)膜角膜地形圖分析與結(jié)論處置1（根據(jù)角膜狀況作出）正常，繼續(xù)配戴停戴 天，

37、點(diǎn) 眼液不能繼續(xù)配戴，退片其他：正常，繼續(xù)配戴停戴 天，點(diǎn) 眼液不能繼續(xù)配戴，退片其他：處置2（根據(jù)鏡片配適度作出）正常修片放松當(dāng)日調(diào)片停戴10日后重新試戴退片正常修片放松當(dāng)日調(diào)片停戴10日后重新試戴退片處置3鏡片復(fù)查表面狀況正常 劃痕 污染 破損正常 劃痕 污染 破損邊緣狀況正常 缺口正常 缺口是否已過(guò)期是 否是 否處置正常 打磨 除污換片 退片正常 打磨 除污 換片 退片是否已告知用戶下次復(fù)查時(shí)間是 否是否已告知用戶特別注意事項(xiàng)是 否是否已提醒用戶及時(shí)購(gòu)買護(hù)理產(chǎn)品是 否是否已告知用戶護(hù)理液開(kāi)瓶后使用時(shí)間不能超過(guò)90天是 否如換片或補(bǔ)片，是否已告知用戶取片時(shí)間是 否患者或監(jiān)護(hù)人簽名：角膜塑形

38、鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋復(fù)查記錄（二）角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融張韻急榨木功記鞋日期：20 年 月 日 已戴鏡時(shí)間：檢查人：角膜塑形鏡病歷 13 編號(hào)：xxxx眼科醫(yī)院角膜塑形近視矯正治療病歷姓名：性別： 年齡： 職業(yè)： 電話： 住址：域埠密妖幀彈鬧岡星櫥風(fēng)背眠屬塢醛冰簡(jiǎn)那徘龔革害偽光蘋(píng)歐拳序享助拱喀粗孤比裔霜糯漲暈搔咐澎講陛儒粱靴麓詹陣莎榴蒲融