copd東崗院區(qū)課件

1、copd東崗院區(qū)課件,2011GOLD指南解讀,蘭大一院東崗院區(qū),copd東崗院區(qū)課件,2,Contents,copd東崗院區(qū)課件,3,背景資料,美國國立心肺和血液研究所、NIH(美國國立衛(wèi)生研究院)和世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合發(fā)起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）”。 目的： 促進社會對COPD疾病負擔的認識，增加對COPD的認知，并讓衛(wèi)生機構、醫(yī)保政策對COPD進一步了解。鼓勵社會對這一重大疾病的研究投入和改善臨床診治。,GOLD成立,GOLD首次發(fā)布 COPD診斷、處理 和預防全球策略,GOLD指南 第一次重大修訂,2011修訂版GOLD,1998,2001,2005,2011,

2、1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,4,修改重點之一,COPD的治療目標包括兩個方面： 迅速緩解和減輕患者的臨床癥狀； 降低患者未來健康惡化的風險；如反復發(fā)作的AECOPD，關注COPD患者的短期、長期治療效應。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,5,修改重點之二-分級方法改變,copd東崗院區(qū)課件,6,修改重點之二: COPD嚴重程度的分級,舊版本GOLD

3、用簡單方法對COPD嚴重程度分期-根據(jù)FEV1 進行COPD分期，當初認為COPD疾病進展是與氣流受限的嚴重程度相關。但是相對于呼吸困難、運動受限和健康狀態(tài)的損害而言，并不是一項可靠的指標。 修訂版保留COPD的肺功能分級系統(tǒng)，因FEV1 仍是預測未來風險的重要因素。 COPD臨床特點與GOLD不同分期的關系:分期和急性加重風險的水平、住院和死亡并不完全相匹配。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,7,修改重點之二: COPD嚴重程度的分級,現(xiàn)頒布的GOLD最新修訂版中，不再用

4、術語“分期（Stage）”，取而代之為“分級（Grade）”。 肺功能分級使用固定比值：應用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 0.7 定義為氣流受限。 應用固定比值（FEV1/FVC）：在老年人中導致較多地診斷COPD。因正常情況下隨著年齡的增長，肺容積和氣流受到影響，某些老年人可能被診斷為輕度的COPD。相反年齡小于45歲的成人可能導致COPD的診斷不足。 COPD肺功能分級中最嚴重的GOLD 4，不包括呼吸衰竭。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,8,2011指南更新章節(jié)

5、,新章節(jié)（第3章）：2011年修訂版中增加關于治療策略的新章節(jié)（第3章）。包括COPD藥物治療和非藥物治療，及藥物副作用。 COPD處理：包括在三個章節(jié)內，COPD穩(wěn)定期處理（第4章）；COPD急性加重期處理（第5章）；COPD與合并癥（第6章），涵蓋患合并癥的患者同時伴有COPD，及COPD患者伴有合并癥兩種情況。 第4章：COPD穩(wěn)定期處理推薦COPD藥物治療和非藥物治療。吸煙仍認為是COPD最重要的危險因素，排除危險因素是預防COPD最重要步驟。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東

6、崗院區(qū)課件,9,Contents,copd東崗院區(qū)課件,10,2011GOLD中 COPD 的處理目標,減輕癥狀 改善運動能力 改善健康狀態(tài),減輕癥狀,降低風險,預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低病死率,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,11,2011 年GOLD對COPD 的定義更新,新定義,更新,COPD 是一種可以預防和可以治療的常見疾病, 其特征是持 續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對 有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并 癥

7、影響患者整體疾病的嚴重程度。,簡潔, 首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。 以“持續(xù)存在的氣流受限”取代 “不完全可逆性氣流受限”,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,12,COPD 的評估,據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重的風險、肺功能異常的嚴重程度以及并發(fā)癥的情況進行綜合評估。最終目的是指導治療。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,13,并發(fā)癥評估,可發(fā)生在

8、輕度、中度、重度和嚴重氣流受限的患者中，并且分別影響患者的住院和死亡。 應該努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當?shù)闹委煛?心血管疾病 骨質疏松 焦慮和抑郁 肺癌 感染 代謝綜合征 糖尿病,copd東崗院區(qū)課件,14,癥狀評估-mMRC,改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)( modified british medical research council, mMRC ),改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)( mMRC),1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,15,癥狀評估-CAT,COPD 評估測

9、試( COPD assessment test, ( CAT)由瓊斯JonesPW教授在2009年研發(fā)完成, 由患者本人完成，包括8 個常見臨床問題, 以評估COPD 患者的健康損害,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,16,肺功能評價氣流受限的程度,COPD患者氣流受限分級( 吸入支氣管擴張劑后的FEV1 ),1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,17,急性加重

10、風險及合并癥評估,采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風險, 上一年發(fā)生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred 50% 提示風險增加 合并癥評估: 可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴重氣流受限的患者中, 分別影響患者的住院和死亡, 應努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當?shù)闹委煛?1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,18,COPD 的綜合評估,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東

11、崗院區(qū)課件,19,COPD 的綜合評估,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,20,Contents,copd東崗院區(qū)課件,21,COPD 穩(wěn)定期的非藥物治療,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,22,COPD 藥物治療首選,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01 CAT 10,1次 0次,每年急性加重次數(shù),mMRC 2+ CA

12、T 10+,SABA：短效2-激動劑SAMA：短效抗膽堿能藥物LABA：長效2-激動劑 LAMA：長效抗膽堿能藥物ICS：吸入糖皮質激素,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,23,COPD 藥物治療第一備選,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01 CAT 10,1次 0次,每年急性加重次數(shù),mMRC 2+ CAT 10+,SABA：短效2-激動劑SAMA：短效抗膽堿能藥物LABA：長效2-激動劑 LAMA：長效抗膽堿能藥物ICS：吸入糖皮質激

13、素PDE4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑（商品名）,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,羅氟司特,copd東崗院區(qū)課件,24,COPD 藥物治療其他備選,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,2次或以上,mMRC 01 CAT 10,1次 0次,每年急性加重次數(shù),mMRC 2+ CAT 10+,Theophylline：茶堿 Carbocysteine：羧甲斯坦,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,c

14、opd東崗院區(qū)課件,25,COPD 穩(wěn)定期的藥物治療,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,羅氟司特,copd東崗院區(qū)課件,26,Contents,copd東崗院區(qū)課件,27,AECOPD,定義：COPD急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。 原因：可由多種因素所致。最常見為病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。 診斷： 唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。 COPD急性加重的治療

15、目標：減輕當前急性加重的臨床表現(xiàn)和預防以后急性加重的發(fā)生。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,28,AECOPD的評估,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,29,AECOPD的鑒別診斷,肺炎 肺栓塞 氣胸 胸腔積液 充血性心力衰竭 心律失常,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11,

16、No. 1,copd東崗院區(qū)課件,30,AECOPD的治療策略,藥物治療 呼吸支持 控制性氧療 機械通氣,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,31,AECOPD的藥物治療,支氣管擴張劑 糖皮質激素 抗菌藥物,藥物治療包括三大類：,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,32,支氣管擴張劑,優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑：短效2-激動劑or短效2-激動劑+短效抗膽堿能藥物 可

17、改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。 長效支氣管擴張劑：合并/不合并吸入糖皮質激素的效果不確定。 茶堿僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者，副作用較常見。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,33,糖皮質激素,意義：縮短康復時間，改進肺功能（FEV1）和PaO2, 并降低早期復發(fā)的危險性，減少治療失敗的概率和縮短住院時間。 推薦：口服潑尼松3040mg/d，使用1014天，也可選用霧化吸入布地奈德。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Res

18、pir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,34,抗菌藥物,意義：縮短康復時間，改進肺功能（FEV1）和PaO2, 并降低早期復發(fā)的危險性，減少治療失敗的概率和縮短住院時間。 推薦使用時機： 呼吸困難、痰量增加、膿性痰時； 僅有以上2個癥狀其中一個是膿性痰時； 病情危重需要機械通氣者； 血清PCT升高 抗菌藥物類型：根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程為57天。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,35

19、,疑似細菌性LRTI患者的指導抗菌藥物使用的 PCT界值,入院時PCT（ng/ml）,抗菌藥物治療,6-12h后,0.5,0.25-0.5,0.1-0.25,0.1,是,是,否,復查臨床征象和PCT再決定治療方案,否,2.Christ-Crain M et al.lancet 2004,363(9409):600-607,copd東崗院區(qū)課件,36,13%,7%,13%,1%,6%,4%,21%,17%,12%,AECOPD常見病原菌,一項納入1300多名患者的多國多中心(含中國）的隨機對照研究顯示，接近一半的患 者基線時痰培養(yǎng)中分離出病原微生物,3.Wilson R et al. Eur R

20、espir J. 2012 Feb 15,copd東崗院區(qū)課件,37,支持治療,氧療：急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調整并維持患者氧飽和度8892%。 無創(chuàng)通氣：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難程度，縮短住院時間，減少死亡和插管。 其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥、改善營養(yǎng)狀況、積極戒煙。,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,38,AECOPD( 但無生命危險)患者的治療,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,39,無創(chuàng)通氣的指證,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,40,有創(chuàng)通氣的指證,1.柳濤 蔡柏薔Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1,copd東崗院區(qū)課件,41,預防COPD急性加重,戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗的應用； 現(xiàn)有療法：包括吸入療法，和單獨應用長效吸入支氣管擴張劑，或長效吸入支氣管擴張