慢性阻塞性肺病急性加重期防治

1、1,慢性阻塞性肺疾病健康教育講座成都市第六人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,2,慢性阻塞性肺疾病的定義,慢性阻塞性肺疾?。╟opd）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進行性，并且與肺對害性顆?；驓怏w的異常炎癥反應有關。 慢性阻塞性肺疾病是對慢性支氣管炎和肺氣腫的統(tǒng)稱。和哮喘是不同的疾病。,3,慢性阻塞性肺疾病的特征,當慢性支氣管炎或(和)肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻并且不能完全可逆時,則診斷慢性阻塞性肺疾病,簡稱慢阻肺或copd 慢性：指長期的 阻塞性：意味著氣道變窄，使空氣進出肺部受限，包括呼氣和吸氣 肺疾病：是指疾病發(fā)生在肺和氣道,4,chronic （慢性） obstruct

2、ive （阻塞性） pulmonary （肺） disease （疾?。?copd,5,copd是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病,患病率和病死率均高.因肺功能進行性減退,嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量.世界衛(wèi)生組織(who) 資料顯示,copd的死亡率居所有死因的第4位,并有逐年增加之勢.,6,1965-1998年間美國的死亡率%變化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,1965年的比例,冠心病,中風,其他 心血管 疾病,copd,所有其

3、他 原因,7,1998年美國主要的死因,8,copd流行病學及copd相關社會經(jīng)濟負擔*,2000年，who估計全球copd相關死亡人數(shù)達到274萬 1990年，在全球范圍內(nèi)造成的沉重社會經(jīng)濟負擔的疾病中，copd名列第12位；預計到2020年將至第5位 (dalys) 吸煙，空氣污染以及生物燃料是copd的主要病因 全球吸煙人數(shù)達11億，預計到2025年將達16億。在中、低收入國家中，吸煙率更是以驚人的速度上升,*gold workshop report (2001),9,中國copd 流行病學調(diào)查,最新中國copd流行病學調(diào)查由廣州呼研所牽頭, 全國7個城市14個調(diào)查點參與 主要結果如下:

4、 - 調(diào)查對象: 40 歲 - 總發(fā)病率: 8.2%，約有3800萬患者 - 男女比率: 12.4%: 5.1% - 農(nóng)村于城市比率: 8.8%:7.8% - 67.7% 病人有如咳嗽, 咳痰, 喘息和呼吸困難等癥狀 - 32.3%病人無臨床癥狀,10,copd的負擔,copd的負擔常被低估，因為copd通常直到臨床表現(xiàn)明顯并發(fā)展到中度以上才被識別和診斷，而在copd的發(fā)病初期患者常常沒有明顯的不適癥狀. copd患病率、發(fā)病率和死亡率各個國家各不相同。但在具備資料的所有國家中，copd在男、女兩性中均是一個顯著的健康問題,11,鑒于copd在全球造成的巨大危害，“慢阻肺全球防治倡議”（gol

5、d）發(fā)起“世界copd日”活動，并由醫(yī)務人員及患者共同參與 首次“世界copd日”活動開展于2002年， 每年均有50多個國家參與 “世界copd日”活動,世界copd日的由來,12,提高慢性阻塞性肺疾病在全球的知曉度,2002年11月20日第一個世界慢阻肺疾病日成立,13,年“世界copd日”的主題是“輕松呼吸，不再無助”（breathlessness is not helpless)，旨在傳達以下信息： 提醒業(yè)已患病但未獲診斷的copd患者：氣促并非單純由于年老而產(chǎn)生，有時就是屬于copd的主要病癥，所以應該及時就診，早日進行有效干預 告知已獲診斷的copd患者： 有效的治療方案能夠緩解氣

6、促癥狀， 并使生活質(zhì)量得以改善,2006世界copd： 輕松呼吸，不再無助,14,旨在增進公眾對于copd的重視，從而更有效地開展copd防治工作,世界copd日的宗旨,15,引起慢阻肺的原因,吸煙 反復呼吸道感染 長期接觸污染的大氣環(huán)境 長期職業(yè)接觸有害氣體、粉塵 氣道高反應性 其他：某些遺傳因素、機體的內(nèi)在因素、營養(yǎng)等,16,吸煙是copd的最主要危險因素,全球每8秒中即有一人死于煙草 who估計全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人。 在中、低收入國家，吸煙率快速上升。 中國的吸煙人數(shù)約有3億。 吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高倍。 copd的患者中80吸煙或曾經(jīng)吸煙。

7、,17,臨床表現(xiàn) 癥狀,慢性咳嗽：首發(fā)癥狀 初起早晨較重，以后早晚或整日均有 咳痰：粘液性痰，合并感染時有膿性痰 氣短或呼吸困難：標志性癥狀 早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以至日?；顒由踔列菹r也感氣短 喘息和胸悶：不是copd的特異性癥狀 部分重度患者有喘息，胸悶通常于勞力后發(fā)生 其他癥狀 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮,18,臨床表現(xiàn)病史,長期大量吸煙史，煙齡越長，吸煙量越大，copd患病率越高 職業(yè)性和環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 感染 copd發(fā)生發(fā)展的重要因素之一 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) 多在中年以后發(fā)病，好發(fā)寒冷季節(jié) 家族史 copd有家族聚集傾向,19,實驗室檢查及特殊檢查,

8、肺功能檢查 是判斷氣流受限增高且重復性好的客觀指標，對copd的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義 吸入支氣管舒張劑后fev1/fvc70% 及 fev180%預計值，可確定為不能完全可逆的氣流受阻 有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時fev1/fvc70% 而 fev180%預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為copd,20,胸部ct檢查 胸部x線檢查 血氣檢查 其他化驗檢查,21,臨床嚴重度分級,22,病程分類,急性加重期 指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期 患者咳嗽、咳痰、

9、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,23,aecopd定義,copd患者在穩(wěn)定情況下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，這些癥狀包括、；咳嗽、氣短、呼吸困難，超出平時的正常變化，必須要調(diào)整原治療方案。,24,aecopd的危害,嚴重影響copd患者的預后，伴呼酸的病死率10，使用輔助機械通氣的1年內(nèi)死亡率達40，曾經(jīng)急發(fā)需住院治療的3年內(nèi)病死率達49。 生活質(zhì)量下降 肺功能下降 醫(yī)療費用增加,25,gold-2011 copd合并癥,心血管系統(tǒng) - 充血性心力衰竭 - 心律失常 - 缺血性心臟病 - 系統(tǒng)性高血壓 代謝 - 糖尿病 骨科 - 骨質(zhì)疏松,消化系統(tǒng) - 潰瘍病 血液系統(tǒng) - 惡性腫瘤 - 貧血癥 精神系統(tǒng)

10、- 抑郁 - 焦慮 眼科,26,住院指征,明顯癥狀加重，突然出現(xiàn)靜息時呼吸困難，重癥copd出現(xiàn)新的體征如發(fā)紺或外 周水腫，急性加重對最初的藥物治療無效，有明顯的合并癥，新近出現(xiàn)的心律失常，診斷不確切，老年患者，尤大于70歲。,27,gold-2011,治療策略,改善癥狀 減輕臨床癥狀 增加運動耐力 改善健康狀態(tài) 降低風險 預防疾病進展 防治copd合并癥 降低死亡率,28,copd患者的管理 包括鑒別診斷和合并癥的治療。與copd相關的合并癥癥狀常被忽視 ；例如心力衰竭和肺癌（呼吸困難）或者抑郁（疲勞和體力勞動減少）。 應優(yōu)先處理常見的和可治療的合并癥。,copd 與合并癥,29,copd的

11、治療 首先戒煙,30,copd的治療,病人教育,支氣管舒張劑,激素,氧療,手術,fev1,氣促,早期診斷,終末期關懷,嚴重度,藥物治療,31,慢阻肺的治療藥物,支氣管擴張劑：舒張支氣管的藥物 支氣管擴張劑可以緩解癥狀，改善活動能力及生命質(zhì)量 抗膽堿能藥物 2受體激動劑 抗膽堿能藥物和短效2受體激動劑聯(lián)合制劑 茶堿類,32,beta2受體激動劑,舒喘靈、萬托林、喘康速 作為“救急”藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用 擴張氣道作用迅速，5至15分鐘起效 作用維持3至4小時 每次2至4噴，每天4至6次或按需使用 主要副作用為：頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅 劑型有氣霧劑、干粉劑及溶液、片

12、劑,33,抗膽堿藥,是copd常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68小時，每次噴，每天次。另有噻托溴銨（思力華）。,34,吸入激素(ics):,“對于有癥狀的copd病人，在fev150%預計值及反復發(fā)作時，適于在使用支氣管擴張劑治療基礎上增加常規(guī)吸入激素進行治療(對這些病人) 這種治療方式已經(jīng)顯示可以減少發(fā)作的頻率和提高健康狀況”,gold 2003,35,ics 減少急性加重的次數(shù) laba 也能達到上述目標，但效果不如ics，尤其對重度copd患者 ics 與 laba 聯(lián)合治療可取得更佳效果,36,糖皮質(zhì)激素和2受體激動劑聯(lián)合應用,舒利迭（氟替卡松/沙美

13、特羅） 糖皮質(zhì)激素:氟替卡松 作用:局部有效抗炎 2受體激動劑:沙美特羅 作用:支氣管解痙,37,茶堿,氨茶堿、葆樂輝 擴張氣道起效較慢 作用持續(xù)12至24小時 需要按患者的體重給藥 主要副作用有：惡心、抽搐、腹瀉、失眠、震顫、神經(jīng)緊張、與食物與其他藥物有相互作用、有潛在藥物毒性 主要劑型有片劑及針劑,38,其它慢阻肺治療藥物,抗菌素 copd的急性加重期多因感染引起，應使用抗菌素。應使用抗菌素控制感染 激素（靜脈應用） 激素僅對部分病人有效，不主張大劑量長期使用。 fev150%時有指針用激素,39,什么樣的藥物更適合慢阻肺病人呢？,慢性：意味著要長期用藥，藥物療效穩(wěn)定 阻塞性：意味著要使用

14、能擴張支氣管的藥物，緩解阻塞情況 肺疾?。核幬锬茉诜尾科鹦В瑢ζ渌K器的影響小 老年人：可能合并有心血管疾病等，所以藥物的副作用要小,40,提倡吸入療法,可以獲得較高濃度，迅速到達肺部 起效迅速 所需藥物劑量較小 全身不良反應較輕 便于攜帶 使用方便,41,擰開保護蓋，并搖勻。,深呼氣，然后手持氣霧劑，嘴唇 合攏咬住噴嘴。,盡量深吸氣，同時按動氣霧劑的底 部，釋放一個定量。,閉氣數(shù)秒鐘，然后移開噴嘴，緩 慢呼氣。,定量氣霧劑吸入方法,42,儲霧罐的使用,減少藥物沉積在口腔內(nèi) 促使更多的藥物進入肺內(nèi) 同時也可減少藥物的副作用,43,霧化吸入,將液體藥物變成霧狀后吸入，尤其適用于不能掌握氣霧劑吸入

15、方法的人 有助于提高藥物的濃度 主要在醫(yī)院內(nèi)使用，尤其是在急診，也可用于家庭治療,44,康復鍛煉,步行鍛煉，縮唇呼吸，深呼吸，腹式呼吸以及我國特有的鍛煉方式，如太極拳、氣功等。,45,縮唇呼吸,46,腹式呼吸,47,肌肉鍛煉,步行、慢跑 登樓梯運動 騎自行車運動 家務勞動 太極拳、廣播操,48,長期家庭氧療（ltot),對copd慢性呼吸衰竭者，長期氧療可提高生活質(zhì)量和生存率。ltot的指征：pao255mmhg 或so288，有或沒有高碳酸血癥； pao2 5560mmhg，或so289%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥。 一般用鼻導管吸氧，氧流量12l/min，每天吸氧15h以

16、上。,49,營養(yǎng)支持,短期內(nèi)靜脈營養(yǎng)支持 家庭口服補充營養(yǎng),50,copd的社區(qū)預防(1)： 1、堅持全人群和高危人群相結合的“三級預防”的策略； copd的全人群策略（一級/病因預防）： 目的：減少發(fā)病率，以控制主要危陷因素為主要內(nèi)容，以健康教育和健康促進為主要手段。 措施：健康教育、有效戒煙。長久、徹底改善環(huán)境勞動衛(wèi)生和空氣質(zhì)量。通過體育活動、耐寒能力鍛煉增強體質(zhì)。合理使用通風、防塵、空調(diào)設備，極預防感冒和下呼吸道感染。 徹底實施全人群一級預防是降低copd發(fā)生率的關鍵。,51, copd的二級（臨床前）預防 目的是通過篩查達到早診早治，并堅持長期隨訪是成功治療copd的關鍵。 篩查對象：

17、出生時低體重或早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良兒或兒時反復呼吸道感染者；有家族史或另一孿生者已患copd而本人無癥狀者；具有五年以上慢性咳嗽史或慢性支氣管炎史者；連續(xù)吸煙十年以上或吸煙指數(shù)達300以上者；長期職業(yè)性暴露或生活在粉塵、煙霧、擁擠、潮濕、通風不良環(huán)境中的人群。 篩查方法：一是問卷或現(xiàn)場調(diào)查；二是檢測fev1/fvc下降% 。,52, copd的三級（臨床）預防 是指通過有效管理對現(xiàn)患者進行規(guī)范化治療和康復指導，防止產(chǎn)生并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。 主要措施是建立健康擋案；醫(yī)患共同制定和實施防治方案；指導患者戒煙、長期家庭氧療、全身體能和呼吸肌功能鍛煉；教育病人及家屬明了急性加重的誘因、并發(fā)癥及必要的防治

18、知識；對急性加重者作必要的急救處理、適時安全轉院；對患者旅行進行評估，預計飛行中的pao2(mmhg) =22.8-2.74x +0.68y（x為以英尺表示的飛行高度，y為患者地面的pao2測值）(9)，并進行指導。對終末期患者實施臨終關懷。,53,2、實施個人、家庭、社區(qū)三位一體的預防策略。 二次衛(wèi)生革命中我國社區(qū)預防必須是從以群體預防為主轉向個體、家庭和群體預防相結合；從單純的生物預防擴大到心理、行為和社會預防；從獨立的預防服務轉向防治相結合；從社會單一負責的被動預防轉向個人和社會共同對健康負責的主動預防。,54,copd的個體預防 在生命準備階段包括圍產(chǎn)期、嬰兒及兒童期重點是父、母戒煙、母乳喂養(yǎng)及培養(yǎng)良好的生活行為與衛(wèi)生習慣，這對于預防兒童呼吸道感染和copd的發(fā)生十分重要。 對青壯年重點是職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護、戒煙以及鼻、鼻付竇和氣道感染的三級預防。 對中老年人重點是做好copd現(xiàn)患者的管理（參考copd的治療）和預防感冒及呼吸道感染。,55,copd的家庭預防 家庭是由婚姻關系和血緣關系組成的社會生活基本單位，其重要的社會功能及每個成員對家庭的依賴性，決定了家庭對個人健康發(fā)生重要影響。就疾病的防治而言，將對患者的心理、情緒以及對疾病的認識和