《呼吸科肺部查體》PPT課件.ppt

1、a,1,北京大學(xué)第三醫(yī)院 呼吸科 韓翔,胸 部 檢 查,a,2,授 課 內(nèi) 容,叩診 檢查方法 正常及異常體征的識(shí)別 常見(jiàn)體征的臨床意義 聽(tīng)診 檢查方法 正常及異常體征的識(shí)別 常見(jiàn)體征的臨床意義 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的癥狀和體征,a,3,叩診 (Percussion),a,4,叩診 (Percussion) 叩診方法,間接叩診（indirect percussion) 檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上 另一手的中指指端作為叩診錘，以垂直方向叩擊于板指上 直接叩診（direct percussion）,a,5,肺部的叩診： Up to down, anterior to

2、posterior 肺界的叩診： 肺上界 肺下界 肺下界移動(dòng)度,叩診 (Percussion) 叩診順序,a,6,叩診 (Percussion) 叩 診 要 點(diǎn),前胸部 側(cè)胸部 背部 左右、上下、內(nèi)外對(duì)比 點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)稱(chēng) 板指與叩診指的方向,a,7,叩診部位：前16后12,叩診體位、部位及方法,a,8,叩診體位、部位及方法,a,9,影響叩診音響的主要因素 胸壁增厚 胸壁骨骼大加強(qiáng)共鳴 胸腔積液 肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力彈性,a,10,辨 別 叩 診 音,清音 resonance （肺野） 濁音 dullness （肺野與實(shí)性器 官重疊區(qū)） 實(shí)音 flatness （實(shí)性器官區(qū)） 過(guò)清音 hyperr

3、esonance(肺氣腫) 鼓音 tympany,a,11,叩診音分類(lèi),a,12,正常胸部叩診音響及其生理變異 正常肺部叩診音響-清音 正常肺部叩診音生理變異 上比下濁； 左側(cè)心緣處較右濁； 右上比左上濁； 背較前濁； 右下近肝處濁； 左前下近胃泡處鼓。,a,13,正常叩診區(qū),清音,a,14,正常叩診區(qū),a,15,正常叩診區(qū),a,16,肺部的異常叩診音及其臨床意義 正常清音區(qū) 病理性 濁音.實(shí)音.鼓音.過(guò)清音 小、深不易發(fā)現(xiàn) 大、淺易發(fā)現(xiàn),a,17,肺部的異常叩診音及其臨床意義 濁音或?qū)嵰?肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞 肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破 胸腔病變：積液、

4、胸膜肥厚 胸壁病變：水腫、胸瘤,a,18,肺部的異常叩診音及其臨床意義 鼓音：氣胸、淺而大的空洞 過(guò)清音： 意義：肺氣腫 機(jī)理：肺泡含氣量多，肺泡張力小,a,19,肺部的異常叩診音及其臨床意義 空甕音 意義：見(jiàn)于表淺腔壁光滑的大空洞或 張力性氣胸 機(jī)理：鼓聲+金屬性回聲 濁鼓音 意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、 肺水腫 機(jī)理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少,a,20,異常叩診音： 實(shí)音(flatness) 過(guò)清音(hyperresonance) ( 胸水) ( 肺氣腫 ) 清音 resonance 濁音(dullness) 鼓音(tympany) ( 大葉肺炎 ) (氣胸) 濁鼓音 (肺水腫),

5、a,21,正常范圍：左右 右肺尖稍低； 肩胛帶肌肉發(fā)達(dá) 意義 變濁或清音縮小：肺結(jié)核、肺纖維化 變清或增寬：肺氣腫,正常肺界叩診及其變化的臨床意義,a,22,肺前界： 相當(dāng)與心臟的絕對(duì)濁音界。 前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義： 心臟擴(kuò)大、心包積液、 主動(dòng)脈瘤、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 前界間濁音區(qū)縮?。悍螝饽[,正常肺界叩診及其變化的臨床意義,a,23,肺下界：兩側(cè)大致相同 正常范圍 （平靜，清音變實(shí)音） 鎖骨中線(xiàn) 6肋間隙 腋中線(xiàn) 8肋間隙 肩胛下線(xiàn) 10肋間隙 體形影響 矮胖:高一肋間隙 瘦長(zhǎng):低一肋間隙 病理因素 肺下界下移：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂 肺下界上升：肺不張、腹腔內(nèi)壓升高,正常肺界叩診及其變化的臨床意

6、義,a,24,肺下界 inferior,（6th),(8th),a,25,(10th),a,26,肺下界移動(dòng)度,檢查部位：肩胛線(xiàn) 方法：1次深呼吸動(dòng)作完成,肺下界的移動(dòng)范圍 表示膈肌移動(dòng)范圍 正常范圍：6 - 8cm,a,27,a,28,肺下界的叩診,肺下界的移動(dòng)范圍,Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumonia Detected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis

7、,a,29,肺下界移動(dòng)度減弱： 4cm 肺組織彈性減退: 肺氣腫 肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張 局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后 肺組織炎癥、水腫 大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚 膈肌麻痹,a,30,聽(tīng)診（Auscultation）,a,31,聽(tīng)診（Auscultation）,呼吸時(shí)，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動(dòng)，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽(tīng)到的聲音。,a,32,肺 部 聽(tīng) 診 音 的 內(nèi) 容 正常呼吸音 異常呼吸音 附加音 羅音: 濕羅音、干羅音 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音 胸膜摩擦音,a,33,呼吸系統(tǒng)-肺,聽(tīng)診（Auscultation）,注意事項(xiàng) 環(huán)境溫暖，充分暴露 安靜 直接將聽(tīng)診器胸端放

8、在皮膚上聽(tīng)診 皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈 左右、上下、內(nèi)外對(duì)比，對(duì)稱(chēng) 每處聽(tīng)診12個(gè)呼吸周期 記錄詳盡,a,34,呼吸系統(tǒng)-肺,聽(tīng)診（Auscultation）,聽(tīng)診順序： 肺尖 - 肺底 前胸部、側(cè)胸部和背部 上下、左右對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比 體位 坐位或臥位 患者： 微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診,a,35,呼吸系統(tǒng)-肺,聽(tīng)診部位：前16后12,聽(tīng)診（Auscultation）,a,36,呼吸系統(tǒng)-肺,聽(tīng)診（Auscultation）,a,37,呼吸系統(tǒng)-肺,氣管呼吸音(Tracheal breath sounds) 支氣管呼吸音(Bronchial breath sounds) 支氣

9、管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds),正 常 呼 吸 音,a,38,氣 管 呼 吸 音,空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音,a,39,支 氣 管 呼 吸 音 (Bronchial breath sounds) 機(jī)理:支氣管湍流 特點(diǎn):呼氣強(qiáng)高長(zhǎng) 部位:喉、胸骨上窩 背部 C6、7T1、2,a,40,機(jī)理:兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音 特點(diǎn): 吸氣音與似肺泡呼吸音 呼氣音似支氣管呼吸音 吸氣相與呼氣相大致相同 部位 胸骨旁1、2肋間 肩胛間區(qū)3、4胸椎,支氣管肺泡呼吸音 （bronchoresicular

10、breath sound）,a,41,肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds) 機(jī)理:肺泡彈性的變化 氣流的變化 特點(diǎn):吸氣長(zhǎng)強(qiáng)高 部位:大部分肺野,a,42,影響肺泡呼吸音的因素： 呼吸深淺 肺組織的彈性 胸壁的厚薄 年齡 性別,a,43,正 常 呼 吸 音,a,44,正 常 呼 吸 音,a,45,肺泡呼吸音異常性質(zhì)變化 肺泡呼吸音減弱或消失： 肺泡呼吸音增強(qiáng)： 呼氣音延長(zhǎng)： 斷續(xù)性呼吸音： 粗糙性呼吸音：,異常呼吸音（病理性呼吸音）,a,46,胸廓活動(dòng)受限： 呼吸肌疾病： 支氣管阻塞： 肺部疾?。?胸膜疾?。?腹腔疾病：,呼吸運(yùn)動(dòng) 通氣量 肺泡彈性,肺 泡 呼

11、吸 音 減 弱 或 消 失,a,47,運(yùn)動(dòng)后 代謝亢進(jìn) 嚴(yán)重貧血 酸中毒 部分肺疾患,呼吸運(yùn)動(dòng) 通氣量 肺泡彈 、,肺 泡 呼 吸 音 增 強(qiáng),a,48,機(jī)理 :肺泡彈性降低 小氣道狹窄 意義：哮喘、肺氣腫,呼 氣 音 延 長(zhǎng),a,49,斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音） 機(jī)理：小的炎癥灶或小支氣管狹窄 進(jìn)入肺泡氣體不均勻 吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。 意義：肺炎、肺尖結(jié)核 （注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別）,a,50,粗 糙 性 呼 吸 音 機(jī)理：支氣管不光滑或狹窄 氣流進(jìn)出不暢 一種雜亂或不清晰 意義：支氣管炎、肺炎的早期,a,51,正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到了支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼

12、吸音（又稱(chēng)管狀呼吸音） 支氣管與病變部位相通 。,異 常 支 氣 管 呼 吸 音,a,52,肺組織實(shí)變: 支氣管呼吸音通過(guò)較致密的肺實(shí)變部分，傳至體表 易于聽(tīng)到（強(qiáng)弱與病變大小、部位、深淺有關(guān)） 意義：大葉性肺炎實(shí)變期、肺結(jié)核 肺內(nèi)大空腔 意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞 壓迫性肺不張 意義：大量胸腔積液的上部 伊瓦氏征左肩胛下角叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)。,管 狀 呼 吸 音,a,53,異 常 支 氣 管 肺 泡 呼 吸 機(jī)理：實(shí)變范圍小與正常組織摻雜 實(shí)變部位深被正常組織遮蓋 意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張,a,54,呼吸系統(tǒng)-肺,濕羅音 (moist crackles) 粗濕羅音 中

13、濕羅音 細(xì)濕羅音 捻發(fā)音,羅 音 （rales） 呼吸音以外的附加音,干羅音 (rhonchi) 哨鳴音 哮鳴音 鼾音,a,55,機(jī)理: 吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液、血液和膿液，形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音。 小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣產(chǎn)生的爆裂音,濕羅音（水泡音bubble sound）,a,56,濕羅音（水泡音bubble sound）,特點(diǎn)： 持續(xù)時(shí)間較短，且斷續(xù) 一次連續(xù)出現(xiàn)多個(gè) 多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚 部位性質(zhì)不易變換 中、小可同時(shí)存在 咳嗽后可消失或出現(xiàn),a,57,濕啰音分類(lèi),According to intensity of the sound

14、響亮性 moist crackles-啰音響亮，實(shí)變或空洞，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核 非響亮性 moist crackles-聲音較低，病變周?chē)休^多的正常肺泡組織,a,58,濕啰音分類(lèi),按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡 Coarse: trachea, main bronchi, or cavity Bronchiectasis, pulmo. edema, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鳴) Medium: bronchi bronchitis, bronchopneumonia,a,59,Fine: bronchioli 細(xì)支氣管

15、炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死 Velcro 啰音: Interstitial lung disease Crepitus: 細(xì)支氣管炎和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或長(zhǎng)期臥床患者肺底可聽(tīng)及,濕啰音分類(lèi),a,60,coarse,medium,fine,crepiti,a,61,濕 羅 音 的 意 義 局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò) 雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎 雙肺底：肺淤血心功能不全，支氣管肺炎,a,62,捻 發(fā) 音（crepitus）,機(jī)理： 特點(diǎn)：常在吸氣末聽(tīng)到 意義： 早期結(jié)核、肺炎早期、肺淤血、纖維性肺泡炎 老年人或長(zhǎng)期臥床病人亦可聽(tīng)到，但深呼吸或咳嗽后

16、可消失，多無(wú)臨床意義.,a,63,機(jī)制：狹窄、部分阻塞,干 羅 音 （rhonchi）,炎癥、痙攣、 腫瘤、異物,a,64,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 音調(diào)較高 吸、呼均可聽(tīng)到，以呼氣為著 性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及數(shù)量易變換,干 羅 音 的 聽(tīng) 診 特 點(diǎn),a,65,干 羅 音 的 分 類(lèi),鼾音（sonorus）：低調(diào)干啰音 哨笛音（sibilant）：高調(diào)干啰音,a,66,sonorous,sibilant,a,67,雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。 局限： 支氣管內(nèi)膜結(jié)核， 腫瘤。,干 羅 音 的 意 義,a,68,定義：用聽(tīng)診器聽(tīng)取發(fā)音后，聲波音響傳到胸壁的強(qiáng)度和性質(zhì)。 方法：患者用對(duì)話(huà)聲音

17、重復(fù)說(shuō)“一、一”時(shí)，將聽(tīng)診器放在胸壁上可聽(tīng)到柔和而含糊的字音，兩側(cè)對(duì)比。,語(yǔ) 音 共 振,a,69,a,70,呼吸系統(tǒng)-肺,語(yǔ) 音 共 振 檢 查 部 位,a,71,呼吸系統(tǒng)-肺,語(yǔ) 音 共 振 檢 查 部 位,a,72,增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺內(nèi)空腔、壓迫 肺不張 減弱：支氣管阻塞、胸水、氣胸、肺氣腫、胸壁水腫,語(yǔ) 音 共 振 的 意 義,a,73,語(yǔ) 音 共 振 的 意 義,a,74,定義：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，表面粗糙，呼吸時(shí)可聽(tīng)到兩層摩擦的聲音。 特點(diǎn)： 呼吸皆可聽(tīng)到，以吸末、呼始明顯； 呼吸運(yùn)動(dòng)屏氣消失。與心包積液鑒別。 深呼吸或聽(tīng)診器胸件加壓更明顯。(與心包積液鑒別),胸 膜 摩 擦 音,a,75,急性纖維素性胸膜炎、結(jié)核、肺炎、膿瘍 胸膜腫瘤：繼發(fā)、原發(fā) 尿毒癥：尿素滲出 胸膜高度干燥：嚴(yán)重脫水病人 肺梗塞,胸 膜 摩 擦 音 的 意 義,a,76,肺與胸膜常見(jiàn)疾病的體征,a