醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)與工作計劃

1、醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)與工作計劃醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)與工作計劃xxxx年以來，我局在縣委縣政府的堅強領導下和上級行政部門的精心指導下，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞政治建局、法治立局、服務強局，以完善制度建設和提升基金績效為主線，建體系、促改革、優(yōu)服務、防風險、強基礎，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，充分展現(xiàn)醫(yī)?！爸匾翱凇睋敗，F(xiàn)將xxxx年工作總結(jié)和xxxx年工作計劃報告如下:一、xxxx年工作總結(jié)xxxx年，我縣醫(yī)?；鹂偸杖霝閤x.xx億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入xx.xx億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險收入x.xx億元。醫(yī)?；鸫隹傊С鰔x.xx億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金累計支出x

2、.xx億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嬛С鰔.xx億元。同時完成住院費用結(jié)算xx.xx萬人次，門診費用結(jié)算xxx.xx萬人次。完成生育保險基金支付xxxx筆，支付金額xxxx萬元。窗口完成各類業(yè)務受理共計xxxxx件。全縣共動員xx.xx萬人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人自籌資金x.xx億元。我縣戶籍人口基本醫(yī)療保險參?？倲?shù)為xx.xx萬人，參保率達xx.xx%。（一）筑牢醫(yī)保防控網(wǎng)絡，疫情防控速響應一是提前預備，“兩個確保”筑就壓艙石。為保障打贏疫情攻堅戰(zhàn)，我局第一時間調(diào)撥疫情應急準備金x.x億元，提前撥付xxx萬醫(yī)保預備金，免除醫(yī)院墊付醫(yī)療費用的負擔。二是統(tǒng)一標準，“兩項檢測”確立定盤星。第一時間確定疫

3、情檢查費用報銷標準，鋪平群眾企業(yè)復工復產(chǎn)前進道路。共支付新冠病毒檢測費用xxx.xx萬元，支付確診及疑似患者治療費用xx.xx萬元。三是助力復產(chǎn)，“兩險減半”堅定主心骨。為幫助企業(yè)應對疫情，支持企業(yè)發(fā)展，我局與縣人力資源和社會保障局、縣財政局、縣稅務局聯(lián)合發(fā)文，減半征收企業(yè)（不含機關(guān)事業(yè)單位）x月份至x月份基本醫(yī)療保險的單位繳費，合計xxxx.x萬元，惠及xxxxx家企業(yè)。（二）夯實醫(yī)療保障體系，待遇提升有作為一是做好全民參保工作。xxxx年，全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險共xx.xx萬人參保，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共xx.xx萬人參保，參保率達xx.xx%。二是落實精準扶貧工作。xxxx年，我縣共資

4、助困難群眾參保x.x萬人，困難群眾資助參保率達到xxx%；共計支付救助資金xxxx.xx萬元，醫(yī)療救助政策落實率達到xxx%。開通xx家縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及x家市級醫(yī)療機構(gòu)“一站式”結(jié)算功能，實現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋。三是提升慢性病保障工作。通過信息系統(tǒng)改造，將全縣所有基層醫(yī)療機構(gòu)接入醫(yī)保慢性病藥品第三方配送平臺，成功打破基藥壁壘，實現(xiàn)線上續(xù)方、遠程支付結(jié)算功能，真正打通藥品配送“最后一公里”。（三）強化基金風險管控，高壓監(jiān)管有力度xxxx年，我縣積極構(gòu)建全領域基金分析機制、全方位專家研判機制、全要素誠信懲戒機制、全流程閉環(huán)監(jiān)督機制，構(gòu)筑醫(yī)?；鸢踩揽鼐W(wǎng)。一是精雕細琢，構(gòu)建全領域的基金

5、分析機制?？茖W編制了x篇醫(yī)?；疬\行情況分析報告，堅持靶向治理、源頭管控，嚴防醫(yī)?；稹芭苊暗温薄６墙枇柚?，構(gòu)建全方位專家研判機制。面對臨床實踐中紛繁的病種，面對定點醫(yī)療機構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。為了應對挑戰(zhàn)，專門構(gòu)建了全方位專家研判機制，為基金監(jiān)管借力借智。三是獎懲分明，構(gòu)建全要素誠信懲戒機制。全力推進定點零售藥店信用體系建設，把“信用+醫(yī)?！必灤┯卺t(yī)保協(xié)議管理、費用結(jié)算等全流程。通過聯(lián)合醫(yī)保行業(yè)自律協(xié)會，確定了以履約能力、服務能力和管理能力等為主要指標的信用評價機制。出臺xx縣信用體系建設試點實施方案xx縣定點零售藥店信用等級

6、考核方案xx縣定點零售藥店信用等級應用場景目錄等制度，努力打造不敢失信、不能失信、不愿失信的制度環(huán)境。四是全員參與，構(gòu)建全流程閉環(huán)監(jiān)管機制。堅持用數(shù)據(jù)說話，及時預警提示，建立完善了全環(huán)節(jié)、全鏈條、全流程閉環(huán)監(jiān)管長效機制。構(gòu)建“審核匯總信息比對監(jiān)管落地”的網(wǎng)上監(jiān)管閉環(huán)、“科室聯(lián)動疑點匯總調(diào)查處理”的日常聯(lián)動閉環(huán)、“清單通知限期整改復核督查”的問題整改閉環(huán)。全流程閉環(huán)監(jiān)管機制的實行，一舉將以往基金監(jiān)督科單兵作戰(zhàn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿剖摇氨鴪F式”聯(lián)動出擊，全員監(jiān)督意識明顯提高，基金監(jiān)管有效性顯著提升。截止xx月xx日，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)xxx家，約談x家，限期整改xx家，通報批評xx家，暫停x家，追回醫(yī)?；?/p>

7、金xx.xx萬元，拒付醫(yī)?；饃x.x萬元。（四）深化重點領域改革，醫(yī)改先行有擔當一是全面推進支付方式改革。按照市醫(yī)保局要求和部署，啟用統(tǒng)一疾病診斷編碼以及手術(shù)操作編碼，遵照省市出臺的基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則，有序推進DRGs點數(shù)法付費工作，嚴格做好定點醫(yī)療機構(gòu)做好基礎數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的監(jiān)督工作，提高病案首頁質(zhì)量。二是開展醫(yī)保藥品集中采購改革。通過組織全縣公立醫(yī)療機構(gòu)開展藥品集中采購，進一步降低藥品采購價格，減輕群眾藥費負擔。截止xx月底，網(wǎng)上藥品采購入庫金額xxxxx.xx萬元。三是全力助推分級診療改革。為推進縣域醫(yī)共體建設，提高基層就診率，我局采取系列措施，用足醫(yī)保支付杠桿

8、作用。落實兩個xx%差別化醫(yī)保報銷政策，城鄉(xiāng)醫(yī)保住院在縣內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為xx%，縣內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)為xx%，縣外市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實行分段報銷，xxxxx（含）元以下報銷xx%，xxxxx元以上至xxxxx（含）元報銷xx%，xxxxx元以上報銷xx%，市外醫(yī)療機構(gòu)為xx%。（五）優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦體驗，便民服務有情懷一是“醫(yī)銀合作”實現(xiàn)醫(yī)保收件“門口辦”。針對縣內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務網(wǎng)點少、山區(qū)參保群眾辦理醫(yī)保報銷手續(xù)不便等問題，我局開拓創(chuàng)新，依托xx農(nóng)商銀行“從業(yè)人員多、服務網(wǎng)點多、服務范圍廣”等多項優(yōu)勢，開啟“醫(yī)保+銀行”合作服務模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用報銷、參保登記、信息變更等事項下放至農(nóng)商

9、銀行各網(wǎng)點，大大縮短服務半徑，實現(xiàn)企業(yè)群眾辦事“就近跑”。二是“優(yōu)撫一件事”實現(xiàn)費用報銷“零跑腿”。我局從群眾看病就醫(yī)、醫(yī)療費用報銷補助聯(lián)辦“關(guān)鍵小事”入手，從醫(yī)療費用結(jié)算報銷的業(yè)務環(huán)節(jié)、資金支付、信息流轉(zhuǎn)等方面著手，全面上線優(yōu)撫“一站式”結(jié)算平臺，實現(xiàn)醫(yī)療費用報銷補助“一件事”聯(lián)辦。符合條件的對象可一次性完成“基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助”+“優(yōu)撫醫(yī)療補助”費用的結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)療補助“零跑腿”“零等待”“零墊付”。三是“電子社?？ā睂崿F(xiàn)醫(yī)保報銷“刷臉算”。通過智慧醫(yī)保移動服務管理平臺建設、醫(yī)保系統(tǒng)改造以及系統(tǒng)相關(guān)接入服務建設，完成“電子社?？ā备脑?。參保人就診無需攜帶實體社保卡，借助支付寶

10、平臺，只需通過手機“掃碼辦”，即使忘帶手機，也可以通過“刷臉辦”享受醫(yī)保快捷服務。目前“電子社保卡”功能已在縣內(nèi)xx家定點醫(yī)療機構(gòu)正式上線，實現(xiàn)“無卡、無現(xiàn)金、刷臉支付”就醫(yī)報銷功能。截止xx月底，累計已服務xxxx人次，完成結(jié)算xxxx次，醫(yī)保報銷xx.xx萬元，真正為群眾帶來便利。二、xxxx年工作計劃xxxx年是我國全面實施十四五規(guī)劃、推進社會主義現(xiàn)代代化強國建設的開局之年，也是xx醫(yī)保事業(yè)全面提升的關(guān)鍵之年。我局將堅持思想引領和問題導向并重，深入推進基金保衛(wèi)持久戰(zhàn)、深化改革攻堅戰(zhàn)、政策宣傳陣地戰(zhàn)，不斷推動xx醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，切實提高人民群眾的獲得感和幸福感。（一）聚焦基金

11、穩(wěn)定，打好“基金監(jiān)管”持久戰(zhàn)一是強化基金績效管理。加強基金運行和監(jiān)測預警能力，按季度對醫(yī)?；疬\行情況進行評估，對參保、基金支付以及待遇水平等情況進行全面分析，對各險種基金收支情況進行科學預測，當好黨委政府參謀助手，確保基金安全平穩(wěn)運行和精算平衡。二是持續(xù)打擊欺詐騙保。依托“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”平臺，以“雙隨機、一公開”監(jiān)管為切入點，繼續(xù)實施醫(yī)保基金監(jiān)管三年行動計劃，深入整治虛假住院、串換項目、過度治療、違規(guī)收費等違法違規(guī)行為，重拳打擊各種惡意欺詐騙取醫(yī)療保障基金的不法行為；同時積極聯(lián)合市監(jiān)、衛(wèi)健部門開展跨部門聯(lián)合執(zhí)法，著力構(gòu)建“不能騙，不想騙，不敢騙”的良好氛圍，用好守好群眾救命錢。三是廣泛宣傳基

12、金安全。以x月份的基金宣傳月為主抓手，提前謀劃宣傳活動，精心準備宣傳素材。通過“現(xiàn)場宣傳”“展播宣傳”“線上宣傳”“陣地宣傳”等方式，加大法規(guī)政策宣傳，加強社會輿論引導，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法律意識，營造全社會自覺維護醫(yī)保基金安全，自覺抵制欺詐騙保的良好氛圍。（二）聚焦機制創(chuàng)新，打好“改革發(fā)展”攻堅戰(zhàn)一是深化“最多跑一次”改革。推進醫(yī)保業(yè)務“網(wǎng)上辦”，“掌上辦”，民生事項“一證通辦”。緊扣醫(yī)保辦事“零跑腿”的目標要求，從參保群眾看病報銷“關(guān)鍵小事”入手，加強醫(yī)保經(jīng)辦標準化建設，進一步優(yōu)化內(nèi)部流程，完善業(yè)務辦事系統(tǒng)，讓數(shù)據(jù)多跑腿，提升醫(yī)保服務質(zhì)量。同時加大宣傳力度，提升網(wǎng)上應用便捷性，提高

13、參保群眾的使用率，對老年參保群眾等特殊群體采取點對點的方式教授使用方法，真正做到醫(yī)保便捷全覆蓋，增強參保群眾的獲得感和滿意度。二是推進經(jīng)辦服務標準化改革。建立以縣級醫(yī)保中心為主、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民辦事中心為輔、農(nóng)商行代辦服務點進一步延伸的綜合醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。結(jié)合“最多跑一次”改革要求，進一步梳理完善待遇支付、轉(zhuǎn)移接續(xù)、費用審核、結(jié)算管理等經(jīng)辦服務管理標準，提高經(jīng)辦服務效率，更好的服務全縣參保群眾。三是推進醫(yī)保信息系統(tǒng)市級應用集中改革。緊跟醫(yī)保信息系統(tǒng)市級應用集中改革步伐，統(tǒng)一建設、集中管理，建立高效、便捷的就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，大大提高醫(yī)?；A數(shù)據(jù)質(zhì)量，為推進醫(yī)保信息的互認互聯(lián)提供數(shù)據(jù)支撐。在市縣的統(tǒng)一部署

14、下，按照計劃表和路線圖，做好經(jīng)辦業(yè)務的梳理、流程的優(yōu)化和市級集中后新系統(tǒng)的上線使用，開啟“參保群眾就醫(yī)方便、醫(yī)保結(jié)算服務高效”的新篇章。（三）聚焦政策宣傳，打好“醫(yī)保新政”陣地戰(zhàn)一是健全機制抓宣傳。緊密結(jié)合國家和省、市醫(yī)保政策調(diào)整力度大、頻次快的狀況，立足我縣實際，按照上級業(yè)務部門的要求，把醫(yī)保政策宣傳作為落實醫(yī)?；菝裾叩闹匾ナ趾透就緩?。通過建立健全“四個一”醫(yī)保宣傳工作機制，達到宣傳政策、落實政策的目的。即：梳理一套醫(yī)保政策宣傳標準、舉辦一期政策宣傳培訓班、印發(fā)一批醫(yī)保宣傳彩頁、組建一支醫(yī)保政策宣傳隊。二是突出重點抓宣傳。聚焦xxxx年工作重點，有針對性地開展宣傳。對醫(yī)保基金監(jiān)管、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保繳費、醫(yī)療救助政策開展重點宣傳，舉辦討論會、培訓會，進一步提高干部群眾對醫(yī)保政策，尤其是醫(yī)保扶貧政策的知曉率，確保醫(yī)保扶貧政策宣傳進村入戶到人。三是豐