胃指腸潰瘍病人的護(hù)理（精選干貨）

1、,感謝您的閱覽,胃指腸潰瘍病人的護(hù)理（精選干貨）,2020-12-17,2,概述,胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenal ulcer)：統(tǒng)稱消化性潰瘍(peptic ulcer)。 多發(fā)男性青壯年 多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎 十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1 胃潰瘍5%癌變,2020-12-17,3,2020-12-17,4,病因、病理,病因: 胃酸 “自家消化”。 無胃酸就無潰瘍。 胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。 幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)。 “潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。 病理: 單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損

2、， 直徑2cm，深達(dá)肌層。 并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。,2020-12-17,5,胃小彎側(cè)中部可見兩處不規(guī)則潰瘍,潰瘍邊緣整齊,黏膜平坦,2020-12-17,6,十二指腸降部黏膜明顯充血水腫,其上見二處活動(dòng)期潰瘍,2020-12-17,7,胃角部潰瘍,2020-12-17,8,臨床表現(xiàn),慢性病程、節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。 十二指腸潰瘍: 餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛 抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解 周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛 胃潰瘍: 節(jié)律性不如十二指腸潰瘍. 餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重。 抗酸藥療效不明。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、

3、急性穿孔 臍劍正中或偏左壓痛。 胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難,2020-12-17,9,輔助檢查 纖維胃鏡檢查 X線鋇餐 胃酸測定,2020-12-17,10,處理原則,消除病因，解除癥狀，避免復(fù)發(fā)和并發(fā)癥 非手術(shù)治療： 1、一般治療：生活規(guī)律、勞逸結(jié)合 2、藥物治療：根除HP藥等,2020-12-17,11,手術(shù)治療適應(yīng)證,內(nèi)科治療無效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 巨大潰瘍(2.5cm) 穿透性潰瘍 復(fù)合潰瘍 球后潰瘍 曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍。,2020-12-17,12,胃大部切除術(shù),切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/33/4。 病灶本身可曠置。,2020-12

4、-17,13,外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位,切除潰瘍本身。 切除潰瘍好發(fā)部位。 切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。 切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸。 縮短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，減少胃粘膜刺激。 胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少8090，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。 胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。,2020-12-17,14,畢羅(Billroth)氏式,1881年。 多用于胃潰瘍。,2020-12-17,15,畢羅(Billroth)氏式,胃空腸吻合術(shù) 僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱； 迷切輔助；無胃大部切除的條件。,202

5、0-12-17,16,畢羅(Billroth)氏式,1885年。 優(yōu)點(diǎn): 胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。 適用: 各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。 缺點(diǎn): 手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。,2020-12-17,17,Moynihan,2020-12-17,18,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神經(jīng)干切斷術(shù) (truncal vagotomy,TV) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) (selective vagotomy,SV) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) (highly selective vagotomy,HSV),202

6、0-12-17,19,三、護(hù)理,（一）護(hù)理評(píng)估 請(qǐng)以入院后評(píng)估為例，回答下列問題。 1.健康史：搜集哪些資料？ 2.身體狀況：檢查哪些內(nèi)容？ 3.心理社會(huì)狀況：評(píng)估哪些情況？請(qǐng)你換位思考。 （二）護(hù)理診斷/問題 分析搜集到的資料，找出現(xiàn)存的和可能存在的護(hù)理診 斷，有什么潛在并發(fā)癥？ （三）護(hù)理措施 1.手術(shù)前護(hù)理 2.手術(shù)后護(hù)理 （四）健康教育,2020-12-17,20,1.健康史,（1）有無胃十二指腸潰瘍病史； （2）有無上消化道出血或者黑便情況； （3）近期有無胃十二指腸潰瘍發(fā)作，是否出現(xiàn)疼痛規(guī)律改變； （4）最近檢查的結(jié)果怎樣； （5）做過何種治療，效果如何； （6）目前最主要的痛苦是

7、什么；對(duì)醫(yī)療和護(hù)理有什么期待； （7）家族中有無胃腸腫瘤病史,2020-12-17,21,2.身體狀況,（1）急性穿孔者：檢查腹膜炎的嚴(yán)重程度（腹肌緊張、壓痛、反跳痛、血象），觀察以及有無體液失衡、失液性休克； （2）急性大出血者：觀察出血的嚴(yán)重程度（面色、血壓、脈搏、大便顏色、血象），以及有無失血性休克； （3）瘢痕性幽門梗阻者：觀察梗阻的程度（嘔吐、胃型和蠕動(dòng)波）以及有無營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)； （4）懷疑癌變者：有無消瘦、貧血、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。,2020-12-17,22,護(hù)理診斷,1.焦慮和恐懼：穿孔、出血、幽門梗阻者術(shù)前； 2.疼痛： 3.潛在并發(fā)癥：吻合口出血、梗阻、傾倒綜

8、合征、出血、感染等； 4.知識(shí)缺乏：缺乏保健、康復(fù)知識(shí)。,2020-12-17,23,護(hù)理措施,1、緩解疼痛 心理護(hù)理：理解關(guān)心，解答疑問 用藥護(hù)理：按時(shí)應(yīng)用解痙抗酸藥 飲食指導(dǎo)：少食多餐，營養(yǎng)豐富，易消化，忌油炸等刺激性食品,2020-12-17,24,護(hù)理措施,預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù) 1、出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征等 2、吻合口潰瘍：多術(shù)后2年內(nèi)，系潰瘍病變重現(xiàn)，失去原有節(jié)律性，極易發(fā)生消化道出血、穿孔,2020-12-17,25,殘胃癌,胃十二指腸潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌 1、多發(fā)在術(shù)后2025年 2、發(fā)生原因與胃切除術(shù)后低酸、膽汁反流及腸道細(xì)

9、菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關(guān)。 3、患者常具有上腹疼痛、進(jìn)食后飽脹、消瘦和消化道出血，胃鏡活檢可確診 4、治療主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)切除率甚低。,2020-12-17,26,（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔,臨床要點(diǎn) 常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。有潰瘍病史，90%穿孔前癥 狀加重。 思考：穿孔后給機(jī)體帶來什么影響？局部、全身？ （1）癥狀：腹痛，突發(fā)刀割樣或燒灼樣，右上腹疼蔓延 全腹。伴隨惡心、嘔吐、休克； （2）體征：從表情、體位、腹部、全身體征分析？ （3）輔助檢查：血常規(guī)、X線透視、超聲、腹穿結(jié)果如何？ 思考：如何治療？,2020-12-17,27,急性胃穿孔的治療原則,（1）非手術(shù)治:思考:用于

10、哪些人？什么措施呢？ 適用于癥狀輕、一般情況好、無其他并發(fā)癥、空腹小穿孔。 措施同于腹膜炎非手術(shù)治療。 （2）手術(shù)治療：思考:適用于哪些人？ 適用于非手術(shù)治療6-8小時(shí)無效；飽餐后穿孔；頑固潰瘍穿 孔；伴有幽門梗阻、大出血、惡變等。思考：采用的術(shù)式？ 穿孔修補(bǔ)術(shù):即縫合穿孔處并加大網(wǎng)膜覆蓋。其中2/3 病人需要二次手術(shù). 徹底性手術(shù)：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇部引流 術(shù)、縫合穿孔后+迷走神經(jīng)切斷+空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走 神經(jīng)切斷術(shù)。,2020-12-17,28,（二）胃十二指腸潰瘍急性大出血,臨床要點(diǎn)：多數(shù)有潰瘍病史。多為胃小彎或十二指腸球部 后壁的潰瘍蝕破基底血管所致。 思考：出血

11、后給機(jī)體帶來什么影響？出現(xiàn)哪些癥狀體征？ （1）癥狀：急性發(fā)作，嘔血和柏油樣便，伴隨嘔血前惡 心、便血前突感便意、出血后軟弱無力、頭暈眼黑、甚至 昏厥或休克， （2）體征：從表情、腹部、全身體征分析？ （3）輔助檢查：血常規(guī)結(jié)果如何？ 思考：如何治療？,2020-12-17,29,潰瘍病大出血的治療原則,（1）非手術(shù)治療：適用于哪種病人？什么措施？ 適用于絕大多數(shù)病人。措施：鎮(zhèn)靜、臥床；輸液、輸血、止 血?jiǎng)?；靜點(diǎn)甲氰咪呱；經(jīng)胃管行冷鹽水灌洗（4oC100ml， 內(nèi)加去甲腎上腺素8mg，夾閉胃管30分鐘）；直視下止血， 如局部注射去甲腎上腺素、電凝、噴霧黏合劑的功能。 （2）手術(shù)治療：適用于哪種

12、病人？什么措施？ 適用于出血快伴休克，或6-8小時(shí)內(nèi)輸血超過800ml方能維 持血壓；年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化；近期發(fā)生過出血或 有其他并發(fā)癥；藥物治療過程發(fā)生出血；胃潰瘍出血；纖 維胃鏡發(fā)現(xiàn)有搏動(dòng)性出血。措施：行包括潰瘍出血病灶在 內(nèi)的胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,2020-12-17,30,（四）胃潰瘍惡變,思考：怎么知道潰瘍病癌變了？癌變征象： 1)胃痛規(guī)律改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥無效； 2)體重減輕，食欲減退，有嘔血或黑便； 3)大便隱血（+）； 4)X線鋇餐檢查潰瘍直徑大于1cm，周圍胃壁僵硬； 4)胃鏡及活檢可證實(shí)診斷。 思考：如何治療？ 處理原則： 早期行根

13、治手術(shù)，晚期采用姑息性手術(shù)或其他治療方法,2020-12-17,31,（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,臨床要點(diǎn)：多為幽門附近潰瘍愈合后形成瘢痕所致。有長期 的潰瘍病史。幽門梗阻帶來怎樣的病理生理改變？ （1）癥狀：嘔吐為最突出的癥狀，常發(fā)生在晚間或下午； 嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食。 （2）體征：上腹隆起，有胃型及蠕動(dòng)波，有振水音；營養(yǎng) 不良和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。 （3）檢查：鋇餐顯示胃擴(kuò)張、胃內(nèi)容物潴留，鋇劑不能或 難以通過幽門（正常4小時(shí)排空）。 思考：如何治療？,2020-12-17,32,幽門性幽門梗阻的治療原則,器質(zhì)性梗阻，除手術(shù)之外別無選擇！ 經(jīng)充分的手術(shù)前準(zhǔn)備后

14、行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。 思考：為什么要充分準(zhǔn)備，有哪些準(zhǔn)備內(nèi)容？ 1.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡; 2.改善營養(yǎng)狀況; 3.插胃管和洗胃.,2020-12-17,33,病例,男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸

15、弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。 1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查? 2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。 3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,2020-12-17,34,歲月是一趟單程車,乘時(shí)間來得及，作好準(zhǔn)備，當(dāng)機(jī)會(huì)來臨時(shí)，你便會(huì)一把抓住。,2020-12-17,35,潰瘍外科治療的并發(fā)癥,術(shù)后胃出血 十二指腸殘端破裂 胃吻合口破裂或瘺 術(shù)后嘔吐 殘胃蠕動(dòng)無力或胃排空延遲 術(shù)后梗阻 晚期: 傾倒綜合癥:早期、晚期 堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍 營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌,2020-12-17,36,1.術(shù)后胃出血,術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃

16、液。 術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致 嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克 出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。 胃鏡或血管造影明確診斷。 禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。,2020-12-17,37,2.十二指腸殘端破裂,畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。 原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。 表現(xiàn):術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。 預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰

17、瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。 處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡。抗菌素防治腹腔感染。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。,2020-12-17,38,十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流,1.十二指腸殘端造口 2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓吸引 3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引 4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營養(yǎng) 5.空腸造口供給營養(yǎng),2020-12-17,39,3.胃腸吻合口破裂或瘺,術(shù)后57天 由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫

18、或腹外瘺。 早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。 晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。 若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。,2020-12-17,40,4.殘胃蠕動(dòng)無力或胃排空延遲,原因: 膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能； 輸出段麻痹，功能紊亂； 與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 表現(xiàn): 術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。 處理: 禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)， 胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅吐靈。,2020-12-17,41,5.術(shù)后梗阻,吻合口梗阻 表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。 原因:手術(shù)時(shí)吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段

19、逆行套疊堵塞吻合口所致。 X線造影劑完全留在胃內(nèi)。 處理: 先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。 經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,2020-12-17,42,輸入段梗阻,急性完全性輸入段梗阻: 畢羅式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎。 原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。 表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。 應(yīng)緊急手術(shù)。,2020-12-17,43,急性完全性輸入段梗阻,輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。,2020-12-17,44,輸入段梗

20、阻,慢性不完全性輸入段梗阻: 畢羅式術(shù)后 原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。 表現(xiàn):進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。 處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。,2020-12-17,45,慢性不完全性輸入段梗阻,2020-12-17,46,輸入段梗阻的幾種原因,單純性梗阻:A.逆蠕動(dòng)吻合時(shí)，輸入襻在吻合口處形成銳角。B.輸入襻過長時(shí)，食物進(jìn)入輸入襻后不易排出，發(fā)生滯留。 絞窄性梗阻: C.輸入襻過短，空腸系膜牽拉過緊壓迫輸入空腸襻。D

21、.逆蠕動(dòng)吻合后輸入襻可進(jìn)入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝 。,2020-12-17,47,2020-12-17,48,輸出段梗阻,畢羅式術(shù)后 原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。 表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。 確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。 非手術(shù)無效應(yīng)手術(shù)。,2020-12-17,49,6.傾倒綜合癥dumping syndrome,早期傾倒綜合癥: 原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神

22、經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。 表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。 防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)節(jié)無效，用生長抑素。1年后畢或Roux-en-Y。,2020-12-17,50,晚期傾倒綜合癥,術(shù)后半年左右，餐后24小時(shí)發(fā)作。 原因:胃排空過快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。 表現(xiàn):心慌、無力、眩

23、暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。 預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。 處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。,2020-12-17,51,早期與晚期傾倒癥之鑒別,2020-12-17,52,胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥,2020-12-17,53,一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔,急性穿孔(acute perforation)為常見急腹癥。 十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。 胃小彎、球部前壁 潰瘍病史 化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎 突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性 腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁

24、音界縮小或消失、80%膈下游離氣體影 與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別,2020-12-17,54,2020-12-17,55,病因病理,活動(dòng)期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。 穿孔部位:幽門附近的胃或十二指腸前壁(90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍60%在胃小彎，40%在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。 潰瘍急性穿孔后，強(qiáng)刺激性的胃十二指腸液流入腹腔，刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎。出現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。68小時(shí)后，轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見，可休克。,2020-12-17,56,臨床表現(xiàn),70-80有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動(dòng)或過度疲勞等誘因。 腹

25、痛 休克 惡心、嘔吐 腹部觸痛 腹肌緊張 腹腔游離氣體 X線: 8090%病人膈下可見半月形的游離氣體影。 其他:發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時(shí)，移濁陽性。,突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。,主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。,早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性,嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。,穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部

26、。腹壁的反跳痛陽性。,腹肌明顯緊張強(qiáng)直如“木板樣”，腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。,腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。約有75病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,2020-12-17,57,氣腹征,右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。 注意與左膈對(duì)比。,2020-12-17,58,診斷和鑒別診斷,有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時(shí)輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔的可能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿液，診斷更肯定。 需與下列疾病相鑒別: 急性闌尾

27、炎 急性胰腺炎 急性膽囊炎,潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。,突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂餐史。檢查無氣腹征。血清淀粉酶升高。超聲85以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。,一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。,2020-12-17,59,治療,非手術(shù): 適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一般情況好，無嚴(yán)

28、重感染及休克者；無出血、幽梗、惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維持水電平衡。非手術(shù)6-8小時(shí)無效應(yīng)手術(shù)。 手術(shù): 單純穿孔縫合術(shù):穿孔時(shí)間在8h以上，感染嚴(yán)重，不能耐受徹底手術(shù)。 胃大部切除術(shù):穿孔時(shí)間在8h以內(nèi)，腹腔污染較輕，有幽?；虺鲅?，一般情況好。可行胃大部切除術(shù)。 十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好，可迷切加胃竇切除，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高選迷切。,2020-12-17,60,2020-12-17,61,病例思考,患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史

29、，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。 問:術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？,2020-12-17,62,二.胃十二指腸潰瘍大出血,胃左、右動(dòng)脈分支 胰十二指腸上動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈 與HP關(guān)系密切 失血速度

30、1ml/min 大嘔血或柏油樣便 急診纖維胃鏡明確診斷和治療 大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動(dòng)脈,2020-12-17,63,病因病理、臨床表現(xiàn),病因病理 潰瘍侵蝕基底血管。 一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。 柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。 休克:失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。 貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。 其他癥狀:可同時(shí)伴有潰瘍穿孔。,2020-12-17,64,診斷和鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。 胃鏡及選擇

31、性動(dòng)脈造影確定出血部位。 潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別(表)。,2020-12-17,65,表 各種上消化道出血的鑒別,2020-12-17,66,治療,非手術(shù)治療:臥床、吸氧、輸血補(bǔ)液，晶膠比3:1，失血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血，保持血細(xì)胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，H2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長抑素奧曲肽。急診胃鏡止血。 手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在68h內(nèi)輸血8001000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。力爭48h內(nèi)手術(shù)。 手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫穿縫扎，貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)。,2020-12-17,67,病例思考,男,56歲,農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便14小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6點(diǎn)左右背200多公斤柴回家，晚上8點(diǎn)左右進(jìn)餐2個(gè)玉米饃，以后休息就寢，大約在半夜2點(diǎn)鐘時(shí)，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐2次，呈