危重患者的病情觀察與護理ppt課件

1、危重患者的病情觀察與護理,您遇到過嗎？,如何及時發(fā)現(xiàn)變化 突然變化？ 還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？,護士如何識別危重病人？,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命,警惕以下患者-高?；颊?急診入院（信息受限） 高齡（儲備能力受限） 嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限） 嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受） 需要或近期經歷較大的外科手術，尤其是急診手術。 嚴重的出血或需要大量輸血。 惡化或沒有改善 免疫不全,怎樣對危重患者進行觀察？,病情觀察,觀察 方法,觀察 內容,通過醫(yī)療儀器設備等 輔助工具 觀察 如心電監(jiān)護儀監(jiān)

2、測生命體征 血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果,通過與患者及其家屬朋友等溝通交流觀察 可全面了解病情發(fā)生原因、經過及心理變化等,生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 自理能力 心理反應,生命體征的觀察,體溫 觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 正常值為 36 37； 體溫低于35，多見于休克及衰竭； 體溫突然升高，多見于急性感染； 體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。 手術后吸收熱一般不超過38。,脈搏 觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。 正常成人 60100次/分； 如脈搏少于60次/min或多于120次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾

3、患、電解質紊亂、藥物中毒等。,呼吸 觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常 14 28次/分 呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn) 點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴重的征象。 呼吸急促是病情危重的獨立指標 反映肺、全身及代謝異常,血壓 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差）70 mmHg， 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。 BP90/60mmHg，MAP60mmHg 組織灌注顯著減少 高血壓患者在原基礎上下降40mm

4、Hg,休克指數(shù) 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值 0.5為表示血容量正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,案例： 患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm. 血常規(guī)：白細胞計數(shù):2.6 *109/L、紅細胞計數(shù):2.41*1012/L、血紅蛋白:53 g/L、血小板計數(shù):30 *109/L. 次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護士測T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次/分，R2

5、8次/分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.,。,護士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報醫(yī)生， 繼續(xù)觀察病情,護士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計數(shù):30 *109/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，測算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。,脈搏氧飽和度,正常值：96100% 低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預測值低限 成年人在海平面靜息時，正常范圍1000.32年齡5mmHg 分級 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80100 95 輕度低氧血癥 6079 9094 中度低氧血癥

6、 4059 7589 重度低氧血癥 40 75,瞳孔,正常瞳孔 異常瞳孔 散大 縮小 單側縮小 不等大,神志,正常神志清楚、對答如流， 嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。,昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和淺昏迷。,煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。 切忌輕易錯過。 休克 窒息 腦疝

7、大出血前 昏迷前 實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,案例： 患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時T37.8 , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm. 次日07:50患者突然煩躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.,。,護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴,護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經過處理，病人S

8、pO290% .,疼痛,性質 部位 程度 體位 并發(fā)癥 可能疾患 止痛劑什么時候用,臉譜0非?？鞓?臉譜1僅有一點點疼痛 臉譜2稍微多一點痛 臉譜3痛得更多一點 臉譜4很痛 臉譜5痛得無法想象 適用于=三歲的孩子,尿量 正常 30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。 使用脫水劑，應注意觀察尿量。,皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。,嘔吐物、引流液的觀察,嘔吐

9、物 注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養(yǎng)障礙等情況。 引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。 手術病人術后引流100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。,危重患者的病情觀察與護理ppt課件,心理狀態(tài)的觀察,語言不當,焦慮 憂郁 恐懼 絕望,行為怪異,反應遲鈍,常見化驗檢查,血糖、 K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、 血氣、Lac 血小板、APTT。,血小板,【參考值】(100300)109/L 低于5010 9/L：會有出血危險 低于2010 9/L：出血危險加大 低于1010 9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經系統(tǒng)出血、胃腸

10、道大出血而危及生命,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L 高：20.0mmol/L對病人有危害 低：對病人的危害更直接、嚴重,低血糖癥,定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起,低血糖-癥狀,臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等 葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙,低血糖發(fā)作處理,輕癥神志清醒者： 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等 神志不清者 忌經口喂食而導致呼吸道窒息而死亡

11、 血糖恢復正常而神志經半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫 給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療,鉀代謝異常,正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L 鉀缺乏：體內鉀總量減少 低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),肌無力： 四肢軟弱無力 軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失 腸麻痹： 厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等 心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常,低鉀血癥-臨床表現(xiàn),神經系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥） 血管麻痹可出現(xiàn)休克,低鉀血癥-治療,積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素 途徑

12、：口服、靜脈 濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當于 1000ml液體中含鉀最多Kcl 3g） 速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下 （約每小時補鉀量應小于 Kcl 1.5g）,高鉀血癥-臨床表現(xiàn),無特異性 心血管表現(xiàn) 常有心動過緩或心律不齊 嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)： 早期T波高尖，QT間期延長 QRS波增寬，PR間期延長 血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化,高鉀血癥-治療,停用：含鉀藥物，去除高鉀原因 降低血鉀濃度： 促進K+進入細胞 輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L）

13、對抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml 能緩解K+對心肌的毒性作用,二、危重病人病情變化的緊急處置,呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行 CPR。,保持呼吸道通暢,病人頭偏向一側，及時清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止誤吸； 舌后墜者，用舌鉗拉出，置口 咽通氣管； 改善通氣，予以鼻導管或面罩 吸氧。,確保病人安全,開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、 準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保 證其安全，必要時可使用保護具。對牙 關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上 數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬 傷舌。,三、危重病人一般護理,1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理,危重病人眼、口、

14、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日23次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。,案例： 壓瘡（皮膚損傷） 交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。 三通、針帽、心電監(jiān)護連接頭將病人皮膚磨破、血壓計袖帶將病人上臂勒破常見。,2.補充營養(yǎng)及水分,應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應補充足夠的水分。,案例 患者進食時未將床頭抬高，造成誤吸，最后搶救無效死亡,應對 1、制訂抬高患者床頭30的操作指引，對護士進行培訓，理解其重要性。 2、制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準確依據(jù)。 3、排除標準：急性頭部創(chuàng)傷；可疑或急性脊椎損傷；診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；血流動力學不穩(wěn)定；病人需俯臥體位。,3.維持排泄功能,保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。,4.保持各種導管通暢,危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。,5.維持肢體功能,要保持關節(jié)功