高危藥品分類及管理

1、高危藥品分類及管理,2016,主要內(nèi)容,高危藥品的定義 高危藥品的分類 高危藥品的管理,定義,下列相關(guān)藥品列入高危藥品管理,藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品,毒性大、治療窗窄的藥品,不良反應(yīng)嚴(yán)重的藥品,直接進(jìn)入組織或血液中，吸收快， 作用迅速，且用藥量大的藥品,在使用錯(cuò)誤時(shí)，有很高的幾率 對(duì)病人造成明顯危害的藥品,ISMP確定的前5位高危藥品,推薦高危藥品準(zhǔn)用標(biāo)識(shí),中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全項(xiàng)目組 22012年3月第1稿,高危藥品的管理可以采用“金字塔式”的分級(jí)管理模式,各級(jí)的特點(diǎn),A級(jí)高危藥品,A級(jí)管理措施,B級(jí)高危藥品,B級(jí)管理措施,C級(jí)高危藥品,C級(jí)管理措施,高危藥品管理,

2、包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌松劑及細(xì)胞毒藥物 其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見(jiàn)，而一旦發(fā)生則后后果非常嚴(yán)重。 建立高危藥品目錄 單獨(dú)存放,不得混放 警示標(biāo)識(shí)醒目 使用前準(zhǔn)確三查七對(duì) 加強(qiáng)高危藥品的效期管理,以確保療效,藥害事故的幾個(gè)典型案例,17,Case1 : 10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡,某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡,18,回顧分析,1 兩個(gè)藥品的擺放位置相鄰，無(wú)醒目標(biāo)志。 2 急診搶救患者時(shí)比較繁忙，未雙人復(fù)核,19,Case2:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件,乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2

3、，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。 幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m24天”。 該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。 事后不久，該院又發(fā)一起CTX過(guò)量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大,20,回顧分析,醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對(duì),治療方案表述混亂,醫(yī)囑系統(tǒng)沒(méi)有最大劑量核查功能,事故原因,21,Case3 :滅菌注射用水,500mL的滅菌注射用水誤當(dāng)作500mL的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識(shí)到錯(cuò)誤時(shí)（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約400ml已

4、經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90 mol/L 上升到 400 mol/L，送入ICU搶救,22,回顧分析,1 病房藥品的擺放混亂無(wú)序,在緊急情況或繁忙情況下易抓錯(cuò)。 2 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格雙人核對(duì) 3 建議： 滅菌注射用水標(biāo)簽上做“警告”： 滅菌注射用水， 僅作藥物溶劑使用，不得直接靜脈輸注。 除手術(shù)室外盡量不要在病房中儲(chǔ)備大容量滅菌注射用水,23,Case4 :異丙嗪注射液靜脈注射,某大學(xué)生流感樣癥狀， 急診時(shí)給與異丙嗪注射液,患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護(hù)士“可能出錯(cuò)了”，護(hù)士安慰她沒(méi)事，離開(kāi)了房間?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫 、起泡。住院30天，患指逐漸變黑，萎縮

5、，最終，拇指和食指被截肢,24,回顧分析,H1受體拮抗劑，臨床用于抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜、暈動(dòng)病惡心、嘔吐等，該藥含有苯酚，pH4-5.5。 說(shuō)明書(shū)推薦給藥途徑是肌內(nèi)注射，在特殊緊急情況下也可緩慢靜注（目前大多數(shù)醫(yī)院采用的途徑）并建議： 濃度不要超過(guò)25mg/ml 給藥速度不要超過(guò)25mg/min 確保靜脈管路通暢 如患者報(bào)告有燒傷感，立即停止注射,25,關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各類風(fēng)險(xiǎn),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,已成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要而迫切的課題，特別是目前侵權(quán)責(zé)任法的正式頒布實(shí)施，醫(yī)療賠償?shù)慕痤~增大，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的壓力非常大。

6、 藥品風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)之一,26,上海市08年調(diào)查數(shù)據(jù),27,藥品風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)雙重后果,我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬(wàn)，在住院病人中，每年約有19.2萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)。藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10 倍，且有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。 美國(guó)每年約有70多萬(wàn)人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。 事實(shí)上：藥物所致的不良反應(yīng)(ADR)約50%是可以預(yù)防的,28,高危藥品常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素,醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善 缺乏完善的雙檢查制度 藥品存放不合理 缺乏醒目的警示標(biāo)記 識(shí)別病人方法不健全 缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程 醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)護(hù)人員過(guò)于疲勞： 劑量換算錯(cuò)誤 醫(yī)務(wù)人員交流不充分

7、：字跡潦草，語(yǔ)言表述不清 工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致劑量單位 缺乏相關(guān)要學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的用藥混淆 “相似性”和“相鄰性”兩個(gè)干擾因素 “相似性”包括：藥名相似，書(shū)寫(xiě)相似，劑型相似；包裝相似；病人名字相似等 “相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等 病人的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險(xiǎn) 依從性可以決定給藥所取得的效果 藥品本身可能具有高度風(fēng)險(xiǎn) 治療窗窄 過(guò)敏反應(yīng) 非線性動(dòng)力學(xué),29,2009年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院藥事管理檢查標(biāo)準(zhǔn) 藥學(xué)部門(mén)藥庫(kù)和各調(diào)劑室對(duì)高危藥品的管理，應(yīng)有相應(yīng)管理制度。高危藥品應(yīng)設(shè)置專門(mén)的存放區(qū)域，單獨(dú)存放；高危藥品效期管理堅(jiān)持先進(jìn)先出原則。 有高危藥品目錄，高危藥品存

8、放區(qū)域是否設(shè)有醒目標(biāo)識(shí)，設(shè)置警示性提示牌。 檢查高危藥品調(diào)劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和護(hù)士臨床使用是否實(shí)行雙人復(fù)核制,30,2009年衛(wèi)生部質(zhì)量萬(wàn)里性活動(dòng)涉及高危藥品檢查部分,高危藥物的使用,護(hù)士在使用高危藥品過(guò)程中，必須提高警惕。在給藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行給藥的準(zhǔn)確給藥。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，遵守5R原則，病人對(duì)、藥品對(duì)、劑量對(duì)、給藥時(shí)間對(duì)、給藥途徑對(duì)、不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑，如對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)，應(yīng)再次和開(kāi)單醫(yī)生核對(duì)；如醫(yī)囑錯(cuò)誤，拒絕執(zhí)行，并報(bào)告護(hù)長(zhǎng)和科室主任。 藥物使用現(xiàn)配現(xiàn)用，溶媒選用恰當(dāng)，藥物要充分溶解，注意藥物的配伍禁忌,高危藥物的使用,加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解和掌握高危藥品的作用，副作用，使用途徑和注意事項(xiàng)。 使用時(shí)

9、加強(qiáng)巡視，觀察輸液速度、患者的不良反應(yīng)和注射部位有無(wú)紅腫疼痛，藥液有無(wú)外滲等。 高危藥物對(duì)血管刺激大，因此要正確選擇血管，一般選擇粗、直的血管，避免穿刺關(guān)節(jié)部位的血管。對(duì)長(zhǎng)期輸液的患者，一般選擇靜脈留置針,加強(qiáng)高危藥物放置的管理,根據(jù)醫(yī)院自身情況建立并定期更新醫(yī)院的高危藥品目錄 高危藥品應(yīng)單獨(dú)集中存放，不能與其他藥品混放，存放位置有警示標(biāo)志。 高危藥品調(diào)配、發(fā)放要實(shí)行雙復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。 加強(qiáng)高危藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效,加強(qiáng)高危藥物放置的管理,各臨床科室使用高危藥品過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察。 高危藥品要有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用。藥學(xué)部門(mén)定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)對(duì)高危藥品

10、的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期匯總和反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。 新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過(guò)充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用,高危藥物單獨(dú)集中存放,專門(mén)的存放區(qū)域，單獨(dú)存放,存放區(qū)域設(shè)置明顯的統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí),先進(jìn)先出，近效期先出,高危藥物輸注前在輸液卡及貼瓶卡上的藥品名稱前蓋上紅色“高危藥物”標(biāo)記符號(hào)，以引起警示,正確使用“防藥物外滲”警示標(biāo)識(shí),臨床常見(jiàn)高危藥物的使用,電解質(zhì)制劑,降血糖制劑,肌肉松弛劑,抗血栓制劑和溶栓制制,靜脈用造影劑,胰 島 素,用于機(jī)體內(nèi)降低血糖的激素。能促進(jìn)全身組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，并抑制糖原的分解和糖原異生，用于治療糖尿病、消耗性疾病，特別是胰島素依賴型糖尿病

11、。 胰島素過(guò)量可使血糖過(guò)低，出現(xiàn)饑餓感、精神不安、瞳孔散大、焦慮、頭暈、震顫、昏迷?；颊哌€可能有胰島素抗藥性、過(guò)敏、水腫等副作用，用量偏大，會(huì)出現(xiàn)高胰島素血癥。還會(huì)引起腹部肥胖，體重增加。 建議每次注射部位都應(yīng)輪換，避免因不同部位胰島素吸收不同而造成血糖波動(dòng)。每天自測(cè)血糖，了解血糖波動(dòng)情況,阿 片 類 麻 醉 藥,主要包括嗎啡、可待因、復(fù)方樟腦酊和罌粟堿等，以嗎啡為代表。嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用為先興奮，后抑制，以抑制為主，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也有明顯的鎮(zhèn)靜作用，并有鎮(zhèn)咳作用，也用作麻醉和手術(shù)前給藥，可加強(qiáng)麻醉藥的效力。 長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物可引起欣快癥和成癮性，使用過(guò)量阿片類藥物，會(huì)出現(xiàn)藥物中

12、毒，輕者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，重者昏迷、呼吸抑制、驚厥。慢性中毒則會(huì)食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能減退等癥狀。 所以，支氣管哮喘、青光眼、前列腺肥大者、嚴(yán)重肝功能不全等病人禁用。嬰幼兒慎用，孕婦、哺乳期婦女、未成熟新生兒禁用,氯 化 鉀,臨床常用的電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)藥，主要用于治療和預(yù)防進(jìn)食不足、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等引起的低鉀血癥。 使用不當(dāng)時(shí)，可出現(xiàn)疲乏、肌張力減低、反射消失、周?chē)h(huán)衰竭、心率減慢，甚至心臟停搏等不良反應(yīng)。 臨床使用時(shí)，不可直接靜脈注射，稀釋后才能使用，注射速度宜慢，濃度亦不可太高。高鉀血癥患者、急性腎功能不全、慢性腎功能不全者禁用,抗 凝 藥,屬于一類干擾凝血因子，如肝素、

13、阿司匹林等，能夠維持血液在血管內(nèi)正常流動(dòng)，發(fā)揮抗凝、降低血脂、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。適用于房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜置換術(shù)后的60歲以上患者等。 抗凝藥服用量不足，起不到抗凝作用，導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)增大。服用過(guò)量，又會(huì)出現(xiàn)出血、胃潰瘍、黑便等副作用。 因此，抗凝治療更多的是強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化，定期去醫(yī)院檢測(cè)凝血時(shí)間，以及時(shí)調(diào)整用量,高 濃 度 氯 化 鈉,一種電解質(zhì)補(bǔ)充藥物，可補(bǔ)充熱能和體液，用于各種原因引起的進(jìn)食不足或大量體液丟失。 輸注過(guò)多、過(guò)快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心率加快、胸悶、呼吸困難，甚至急性左心衰竭。高濃度使用時(shí)，還可致高鈉血癥、

14、靜脈炎、局部腫痛。 老年人、嬰幼兒生理功能低下，補(bǔ)液量和速度應(yīng)嚴(yán)格控制,去乙酰毛花苷（西地蘭,一種強(qiáng)心藥物，主要用于心力衰竭。用5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。 不與鈣注射劑合用，不宜與酸堿類配伍； 靜脈注射獲滿意療效后，宜改用地高辛常用維持量以保持療效 要觀察有無(wú)出現(xiàn)新的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐、下腹痛、肌無(wú)力、 視力模糊或“黃視”(中毒癥狀)、腹瀉等不良反應(yīng),硫 酸 鎂,抗驚厥藥，常用于妊娠高血壓、降低血壓、治療先兆子癇和子癇。 每次用藥前和用藥過(guò)程中定時(shí)做膝腱反射檢查、測(cè)定呼吸次數(shù)、觀察排尿量、出現(xiàn)膝腱反射明顯減弱或消失或呼吸次數(shù)每分鐘少1416次、每小時(shí)尿量少于2530m

15、l或24小時(shí)少于600ml應(yīng)及時(shí)停藥。 用藥過(guò)程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促應(yīng)及時(shí)聽(tīng)診，必要時(shí)行胸部X線攝片，以便及早發(fā)現(xiàn)肺水腫。如出現(xiàn)急性鎂中毒現(xiàn)象，可用鈣劑靜注解救常用的為10%葡萄溏酸鈣注射液10ml緩慢靜脈注射,硝 普 鈉,是治療高血壓急癥及急性左心衰竭的常用藥物。 本品不可靜脈注射，應(yīng)緩慢點(diǎn)滴或使用微量輸液泵，遮光使用，配制溶液變色后應(yīng)棄用。 在用藥期間，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲,肝 素 鈉,抗凝血藥及溶栓藥，遮光、密閉，在陰涼處保存。 主要不良反應(yīng)是用藥過(guò)多可致自發(fā)性出血，故每次注射前應(yīng)測(cè)定凝血時(shí)間。如注射后引起嚴(yán)重出血，可靜注硫酸魚(yú)精蛋白進(jìn)行急救（lmg硫酸魚(yú)

16、精蛋白可中和150U肝素），故開(kāi)始治療1個(gè)月內(nèi)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 禁忌癥 ：對(duì)肝素過(guò)敏、有自發(fā)出血傾向者、血液凝固遲緩者（如血友病、紫癜、血小板減少）、潰瘍病、創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血者及嚴(yán)重肝功能不全者禁用,多 巴 胺,抗休克藥物臨床用于治療各種低血壓、心力衰竭及休克。 只能靜脈給藥，稀釋后才能緩慢輸注； 禁與堿性藥物混合；依腎功能調(diào)整劑量。 過(guò)量或靜滴速度過(guò)快可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，甚至誘發(fā)心律失常、頭痛和高血壓。減慢滴速或停藥，癥狀即可消失,靜脈外滲易發(fā)壞死的高危藥物,高滲性及陽(yáng)離子溶液，如：高滲葡萄糖、高滲鹽水、甘露醇、葡萄酸鈣等。 堿性溶液：碳酸氫鈉等。 血管活性藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等。 抗

17、腫瘤化療藥物：阿霉素、絲裂霉素等 其他：靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物、某些抗生素等,靜脈外滲臨床表現(xiàn),局部腫脹，疼痛為燒灼痛或刺痛，并逐漸加劇。高滲性藥液多為急性損害，堿性藥物損傷范圍不大，但易累及深部組織，化療藥物外滲局部出現(xiàn)紅斑，有的出現(xiàn)潰瘍、壞死等,警 示,輸液過(guò)程中一定加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)和藥物外滲。 如果發(fā)現(xiàn)高危藥物外滲，及時(shí)拔除針頭，向病人做好解釋工作，在其他肢體重新選擇靜脈穿刺。根據(jù)藥物的性質(zhì)和病人的情況對(duì)外滲部位及時(shí)采取措施,藥物外滲的處理,鈣劑，首選硫酸鎂濕敷，其次可采用0.5%654-2濕敷。 甘露醇外滲，初期可用熱敷，也可用硫酸鎂濕敷，還可采用75%酒精濕敷。如滲漏超過(guò)24h后，不可熱敷，以免加速組織的壞死。 多巴胺，去甲腎上腺素等，滲漏輕微時(shí)熱敷，嚴(yán)重時(shí)按醫(yī)囑處理，可局部