（完整版）醫(yī)療質(zhì)量管理體系25165

1、本word文檔可編輯可修改醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng) 的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工 作 的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)療質(zhì)量管理 的主要負(fù)責(zé)者，護(hù)理部、門(mén)診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，其職責(zé)分述如下：1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù) 的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差

2、錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面 的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在 的問(wèn)題，提出整改要求。 2醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé)（1 ）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2 ）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映 的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在 的問(wèn)題和矛盾。（3 ）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制

3、小組職責(zé)。科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系 的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量 的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱(chēng)相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工 資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員 的個(gè)人行為具有較大 的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定 的主要因素， 是質(zhì)量控制 的基本點(diǎn)。 在質(zhì)控 過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查

4、房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員 的要求分述如下：1門(mén)診醫(yī)師、療質(zhì)量控制 的（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人危重病人 6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成） 。24小時(shí)、（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病

5、情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需 的專(zhuān)科檢查。3病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出 的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師 的操作進(jìn)行必要 的指導(dǎo)。（2）新入院 的普通病人要在 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 除對(duì)病史和查體 的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要 的鑒別診斷；治療原則；診治中 的注意事項(xiàng)。（3）新入院 的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院 3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種 的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院 1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)

6、會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密 的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工 作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院 的普通病人要求 72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房； 每周組織全科查房 1 2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體 的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面 的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確 的診斷思路和方法；擬定相應(yīng) 的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前 的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題 的方法。（5）疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論