呼吸內(nèi)科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)體會(huì)

1、呼吸內(nèi)科臨床藥師藥學(xué)服務(wù)體會(huì)摘要:河南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科臨床藥師通過(guò)參與患者藥物治療，開(kāi)展藥物重整，提供用藥建議，參與疑難危重患者病例討論，開(kāi)展合理用藥宣傳，加強(qiáng)用藥教育等措施，總結(jié)了臨床藥師在呼吸內(nèi)科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)，為臨床合理、安全使用藥物，提高患者用藥依從性起到了積極作用。 關(guān)鍵詞:臨床藥師;藥學(xué)服務(wù);實(shí)踐與體會(huì) 隨著醫(yī)改的深入，“藥品零加成”政策的執(zhí)行，這對(duì)于在醫(yī)院工作的藥師來(lái)說(shuō)，既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)。新醫(yī)改的執(zhí)行，督促醫(yī)院藥學(xué)由傳統(tǒng)的“藥品保障型”向“藥學(xué)服務(wù)型”轉(zhuǎn)變1。作為一名在醫(yī)院工作的藥師，在不斷提高自身業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，還需積極參與到患者的藥物治療團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮藥師在藥物治療管理

2、中的作用。本文從作者的臨床工作經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，總結(jié)了呼吸內(nèi)科臨床藥師如何能取得臨床醫(yī)生的信任，融入患者的藥物治療團(tuán)隊(duì)。 1協(xié)助臨床合理用藥，控制次均費(fèi)用 為了控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，河南省人民醫(yī)院制定了關(guān)于控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的管理規(guī)定。臨床藥師在此過(guò)程中應(yīng)該如何發(fā)揮自己的作用，從何處著手協(xié)助臨床科室合理用藥，降低次均費(fèi)用，是值得思考的問(wèn)題。臨床藥師在呼吸科查房期間，從重點(diǎn)監(jiān)控藥品著手，統(tǒng)計(jì)出科室用量前十名的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，分析其用藥合理性，并反饋至科室，減少了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用，降低了患者的次均費(fèi)用。另一方面，積極參與制定患者的藥物治療方案。以肺部占位性質(zhì)待查的患者為例，

3、若患者無(wú)發(fā)熱、咳膿痰等感染癥狀及體征時(shí)，可先完善相關(guān)檢查，待肺部占位性質(zhì)明確之后，再給予針對(duì)性治療。臨床藥師未干預(yù)之前，臨床醫(yī)生對(duì)于此類患者，常規(guī)給予左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療。臨床藥師干預(yù)后，降低了次均費(fèi)用，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用。 2開(kāi)展藥物重整，降低用藥差錯(cuò) 藥物重整(medicationreconciliation，M)是指獲得患者完整的院外用藥清單，比較目前正在使用的藥物與入院前或轉(zhuǎn)科前的用藥醫(yī)囑是否一致的規(guī)范化過(guò)程2。在歐美國(guó)家，藥物重整是藥師的重要職責(zé)3。意大利一項(xiàng)由藥師主導(dǎo)的針對(duì)老年患者藥物重整的前瞻性干預(yù)研究表明，在急性入住醫(yī)院內(nèi)科病房的多病老年

4、患者中，藥物相關(guān)問(wèn)題是很常見(jiàn)的，90例住院老年患者的911種處方藥物中，藥師識(shí)別出455種與藥物相關(guān)的問(wèn)題，主要是由于處方藥物不適用于老年多病患者和臨床有害的藥物藥物相互作用4。當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)這些與藥物相關(guān)的問(wèn)題后，臨床醫(yī)生接受并實(shí)施了大約2/3的藥物重整建議，說(shuō)明基于醫(yī)院藥師和臨床醫(yī)生在藥物重整過(guò)程中綜合協(xié)作的可行性和可接受性，然而由于研究設(shè)計(jì)的局限性，不能確定藥師主導(dǎo)的藥物重整干預(yù)是否與臨床結(jié)果(如不良事件發(fā)生率、再住院率和死亡率)相關(guān)聯(lián)。我國(guó)大陸地區(qū)此項(xiàng)工作起步較晚，未形成常態(tài)化。作為呼吸內(nèi)科臨床藥師，可借鑒國(guó)外的藥物重整形式，對(duì)新入院患者、轉(zhuǎn)科患者開(kāi)展藥物重整。姚慧娟等5研究表明，通過(guò)對(duì)患

5、者用藥依從性和藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)臨床藥師參與慢性氣道病患者藥物治療管理是有必要的。楊旭等6研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師對(duì)支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施藥物重整后，重整組的藥物治療費(fèi)用明顯低于非重整組，滿意度明顯高于非重整組。作者在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐中，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)了呼吸內(nèi)科住院患者藥學(xué)評(píng)估表及藥物重整表，通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診詳細(xì)了解患者的用藥史，并開(kāi)展藥物重整，患者和醫(yī)生的認(rèn)知度高，降低了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者的依從性和滿意度。 3提供用藥建議，確保用藥安全 用藥建議是臨床藥師的一項(xiàng)基本工作。當(dāng)在審核醫(yī)囑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，并提供合適的用藥建議，有利于促

6、進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全7。臨床藥師每天跟隨醫(yī)生進(jìn)行查房，認(rèn)真審核住院患者的醫(yī)囑，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)以及相關(guān)的臨床診療指南，結(jié)合患者的病情變化、肝腎功能等，提出針對(duì)性的用藥建議，并及時(shí)完善用藥建議記錄表。自2018年6月至2019年6月在呼吸科查房期間提供了135條用藥建議，其中改變治療方案84條(占62.2%)，調(diào)整用法用量43條(占31.9%)，調(diào)整療程8條(占5.9%)，保證了臨床診療過(guò)程中用藥的安全、有效，降低了藥源性損害的發(fā)生。 4參與疑難、危重癥患者病例討論 臨床藥師通過(guò)參與疑難危重患者病例討論，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)，給出具體的討論意見(jiàn)，發(fā)揮藥師在臨床危重癥患者救治中的作用。參與

7、病例討論，可以全面掌握患者病情，針對(duì)性開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。如在一次病例討論中，討論吉非替尼致嚴(yán)重暴發(fā)性紫癜后，如何選擇肺癌靶向藥物。藥師首先根據(jù)患者的藥物治療史，采用Naranjo評(píng)估量表法8，對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行了評(píng)價(jià)，判定患者的暴發(fā)性紫癜與使用吉非替尼很可能有關(guān)，即具有客觀證據(jù)或定量檢測(cè)結(jié)果支持。然后提出了相應(yīng)處理措施，臨床醫(yī)師采納了藥師建議，給予停藥對(duì)癥處理?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)后，重新引入靶向藥物治療，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。 5開(kāi)展合理用藥宣講 通過(guò)在科室開(kāi)展合理用藥講座，如抗菌藥物分類及特點(diǎn)，抗真菌藥物合理使用，霧化吸入療法等知識(shí)，針對(duì)臨床用藥中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，對(duì)臨床用藥產(chǎn)生了一定的積極作用。針對(duì)呼

8、吸內(nèi)科抗菌藥物使用頻率高的問(wèn)題進(jìn)行分析，通過(guò)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，降低聯(lián)合使用比例，縮短使用療程等措施9，促進(jìn)了臨床抗菌藥物合理使用，降低了抗菌藥物使用強(qiáng)度。針對(duì)臨床上中成藥喘可治注射液霧化吸入的問(wèn)題，參考霧化吸入療法相關(guān)專家共識(shí)1011，中成藥因無(wú)霧化吸入制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足，不推薦霧化吸入。臨床藥師干預(yù)后，未再出現(xiàn)中成藥注射液霧化吸入的不合理現(xiàn)象。 6加強(qiáng)患者用藥教育 慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱“慢阻肺”)是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的慢性疾病。最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上人群患病率為13.7%，估算全國(guó)慢阻肺患者人數(shù)接近1億，構(gòu)成我國(guó)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)12。吸入療法是慢阻肺的一線基礎(chǔ)治療方法，而吸入裝置的選擇及其正確使用是吸入療法的基礎(chǔ)13。然而，慢阻肺患者吸入裝置的使用情況并不樂(lè)觀，一些患者由于對(duì)吸入劑的認(rèn)知不足等原因，不能正確使用吸入裝置，影響藥物的療效，進(jìn)而導(dǎo)致依從性不佳。一項(xiàng)對(duì)于阻塞性肺疾病患者使用定量氣霧劑吸入技術(shù)錯(cuò)誤的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與meta分析結(jié)果表明，在美國(guó)近3/4的患者不能正確使用定量氣霧劑14。關(guān)于哮喘和慢阻肺患者吸入技術(shù)關(guān)鍵錯(cuò)誤與健康結(jié)局之間關(guān)系的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，慢阻肺患者