白內(nèi)障病歷模板

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單姓名年齡 歲科別眼科病室床號(hào) 床住院號(hào)開始長(zhǎng)期醫(yī)囑終結(jié)日期 時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)行 時(shí)間日期 時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)行 時(shí)間眼科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普通飲食沖洗雙眼結(jié)膜囊bid0.25%氯霉素眼液點(diǎn)雙眼qid眼白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食裂隙燈檢查qd檢眼鏡檢查qd測(cè)眼壓qd測(cè)視力qd前房深度測(cè)量qd沖洗雙眼結(jié)膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼qid托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼 bid琥乙紅霉素片0.25gtid腎上腺色腙片5mgtid貝諾酯片0.5gtid第1頁長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單姓名年齡 歲 科別 眼科 病室床號(hào) 床 住院號(hào)開始長(zhǎng)期醫(yī)囑終結(jié)日期 時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)行 時(shí)間日期 時(shí)間處方者執(zhí)行者執(zhí)

2、行 時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑記錄單姓名年齡 歲科別眼科病室 床號(hào) 床住院號(hào)月日時(shí)分處方者臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間全血分析血凝檢杳尿液分析肝功腎功血脂血糖乙肝兩對(duì)半梅毒螺旋體抗體丙型肝炎抗體人類免疫缺陷病毒抗體胸片心電圖淚道沖洗裂隙燈檢查檢眼鏡檢杳測(cè)眼壓測(cè)視力前房深度測(cè)量色覺檢杳眼位、眼球運(yùn)動(dòng)檢查雙眼 FVEP、FERG、30 視野眼角膜曲率、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)眼A、B超，人工晶狀體度數(shù)第1頁臨時(shí)醫(yī)囑記錄單姓名年齡 歲科別眼科病室床號(hào) 床住院號(hào)月日時(shí)分處方者臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者執(zhí)行時(shí)間擬定于明日在局麻下行眼白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)術(shù)前沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大術(shù)眼瞳孔直徑約8mm2%利多

3、卡因注射液5ml術(shù)中備用第2頁科別：眼科病室：綿陽萬江眼科眼科入院病歷（-病床：住院號(hào)醫(yī)院一）X片號(hào)：CT號(hào)：姓名：性別：年齡:歲職業(yè)：婚姻：婚民族:族籍貫：省市（縣）現(xiàn)住址或單位：聯(lián)系電話：入院日期：年月日時(shí)記錄日期：年月日時(shí)病史敘述者:患者病史病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確，病人（或主訴：委托人）簽字：現(xiàn)病史：病員入院無明確誘因出現(xiàn)無眼紅痛不適今日到我院求治，門診以“”收入我科。自病后，病員精神、飲食及睡眠良好，大小便正常。年 月日既往史：既往健康狀況:良好一般V 較差（疾?。?外傷史：無傳染病史：無手術(shù)史：無藥物過敏史：無輸血史：無預(yù)防接種史：無個(gè)人史：嗜煙：無有（支/日年）嗜酒：無V有（ml/日

4、年）其他：無婚姻史：婚；配偶身體狀況：月經(jīng)及生育史：無此項(xiàng)匸月經(jīng)（歲來潮；持續(xù)時(shí)間：天；周期:天；末次月經(jīng)）生育：子女?dāng)?shù)：一家族史：同類病史：無體格檢查T : CP :次/分R :次/分BP : /mmHg 一般情況：發(fā)育（良好 中等匸| 不良） 營(yíng)養(yǎng)（良好 中等巴 不良） 神志：清晰 皮膚粘膜：無黃染淋巴結(jié)：未捫及淋巴結(jié)腫大頭面部：頭顱：無畸形耳：外耳道無癤腫 鼻：通氣暢 口腔：無潰瘍扁桃體：無腫大咽喉：無充血頸部：外形對(duì)稱 氣管：居中甲狀腺：未捫及腫大血管：未見異常搏動(dòng)胸部：肺臟雙肺未聞及干濕啰音。心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：肋下未捫及肝脾肛門外生殖器：未查脊柱、四肢：無壓痛神

5、經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。綿陽萬江眼科醫(yī)院姓名：眼科入院病歷（二）住院號(hào):眼項(xiàng)別目右眼左眼視力遠(yuǎn)近一矯正一遠(yuǎn)近一矯正一光辨向、色覺辨色不準(zhǔn)辨色不準(zhǔn)眼瞼無內(nèi)翻倒睫無內(nèi)翻倒睫淚器淚道沖洗通暢淚道沖洗通暢結(jié)膜瞼無充血無充血球無充血無充血鞏膜無黃染無黃染角膜透明，KP（）透明，KP（）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜紋理清晰紋理清晰瞳孔圓，居中，直徑約 3mm，光反 射存在。圓，居中，直徑約 3mm，光反 射存在。晶狀體O 0混濁分級(jí)：CONOPO核硬度分級(jí)：inmwv級(jí)O 0混濁分級(jí)：C0N0P0核硬度分級(jí)：inmwv級(jí)玻 璃 體輕混濁輕混濁綿陽萬江眼科醫(yī)院姓名：眼科入院病歷（三）住

6、院號(hào):眼底視盤邊界清，未見黃斑中心凹光 反射。視盤邊界清，未見黃斑中心凹光 反射。眼壓mmHgmmHg眼肌眼球運(yùn)動(dòng)不受限不受限眼位映光正位映光正位特殊 檢 查房角檢查未查未查角膜內(nèi)皮未查未查角膜曲率未查未查超聲波未查未查眼底熒光血管造影未查未查其它無診斷：白內(nèi)障治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)輔助檢查，如角膜曲率、人 工晶狀體度數(shù)計(jì)算、心電圖、血液生化等;2、 擇日行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工 晶狀體植入術(shù)。醫(yī)師簽名:首次病程記錄2013-05-05 10:02患者姓名，性別，年齡歲，因“左眼霧視半年”收入我院。其病例 特點(diǎn)如下：1. 病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長(zhǎng)。2. 以“左眼霧視半年”為主癥

7、。3. 既往史：患“胃病” 10余年。4. 體格檢查：T:36.9oCP:78次/分 R:20次/分BP:110/60mmHg。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大； 頭顱無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；心肺腹未 見明顯陽性體征，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形、活動(dòng) 自如，生理反射存在，病理反射未引出。5專科情況：Vod: 0.3, Vos： 0.04,雙眼角膜透明，前房清晰， 深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約 3mm,對(duì)光反射存在， 右眼晶狀體混濁分級(jí)：N0C0P0，核硬度分級(jí)：1 ，左眼晶狀體 混濁分級(jí)：N0C0P0，核硬度分級(jí)：1 ，右眼底模糊見視盤邊界 清，左

8、眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg；左眼13.0mmHg。雙 眼淚道沖洗淚道通暢，無分泌物。6.輔助檢查：眼B超：。綜上所述，入院診斷：入院診斷診斷依據(jù)：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長(zhǎng)；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.?？魄闆r：Vod： 0.3, Vos： 0.04, 右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視 盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體征，故不支持。診療計(jì)劃：1、完善輔查（角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計(jì)算、 心電圖、血生化檢查等）。2、擇日行左眼白

9、內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植 入術(shù)。醫(yī)生手 簽：2013-05-06 09:00羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)過仔細(xì)詢問病史及體格檢查，指 出患者入院診斷為“入院診斷”，診斷依據(jù)：1病員系老年性別性， 年齡歲，起病緩，病程長(zhǎng)；2病員以“左眼霧視半年”入院；3.專 科情況：Vod: 0.3, Vos： 0.04,右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶 狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓： 右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒 別，患者否認(rèn)眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體征，故不支持。診斷 明確，有手術(shù)指征?；颊咭暳ο陆?，暫不能排除同時(shí)合并有其

10、他 疾病的可能性，如正常眼壓性青光眼、眼底病變、視神經(jīng)病變等， 需術(shù)后完善檢查后明確。指示：繼續(xù)完善術(shù)前檢查，做好醫(yī)患溝 通，向患方介紹病情、治療方案，手術(shù)方式及人工晶狀體類型， 由其自愿選擇。按指示執(zhí)行。醫(yī)生手簽：2013-05-06 09:30主任醫(yī)師查房記錄今日 主任醫(yī)師查房，總結(jié)并歸納病史特點(diǎn)如下：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長(zhǎng)；2.病員以“左眼霧視半年” 入院；3.專科情況：Vod: 0.3, Vos： 0.04,右眼晶狀體淡黃色混濁， 左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。 眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。診斷“入院診斷”明確，

11、保守治療無效，有手術(shù)指征，擬定手術(shù)方式為左眼白內(nèi)障超聲乳 化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。需向患方著重強(qiáng)調(diào)白內(nèi)障術(shù)后視力恢 復(fù)暫不確定，本次手術(shù)只治療因白內(nèi)障（晶狀體混濁）所致的視 力下降，無法解決其他原因引起的視力損害，視力恢復(fù)還與有無 其他眼病有關(guān)，告知病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，完善醫(yī)患溝通，積 極做好術(shù)前準(zhǔn)備，若無手術(shù)禁忌，可今日安排手術(shù)，按指示執(zhí)行。醫(yī)生手 簽：術(shù)前討論記錄2013-05-06 11:00討論時(shí)間：2013-05-06 10:00討論地點(diǎn)：4樓醫(yī)生辦公室參加人員：主任醫(yī)師、畐件任醫(yī)師、畐件任醫(yī)師、畐U主任醫(yī) 師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師等。主持人：主任醫(yī)師。主管醫(yī)生發(fā)

12、言匯報(bào)病史：1病員系老年性別性，年齡歲，起病 緩，病程長(zhǎng)；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3?？魄闆r：Vod: 0.3, Vos： 0.04,右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁， 右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg； 左眼13.0mmHg。診斷“入院診斷”明確。入院后完善相關(guān)檢查， 血常規(guī)、血糖等均在手術(shù)范圍內(nèi)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行醫(yī)患溝通， 講明病情及治療方案，擬行手術(shù)治療，并向患方介紹手術(shù)相關(guān)耗 材、人工晶狀體類型等，患方自愿選擇植入進(jìn)口折疊型人工晶狀 體。手術(shù)方案：在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體 植入術(shù)。手術(shù)指征如下：患者左眼晶狀體混濁，視力

13、下降，已影 響生活，保守治療無效，患方要求手術(shù)。術(shù)前檢查符合手術(shù)要求， 無手術(shù)禁忌。何苗主治醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，保守治療無效，輔助檢 查無手術(shù)禁忌，患者及其家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備 后可安排手術(shù)。強(qiáng)調(diào)：術(shù)后視力和眼底情況密切相關(guān)，若有未發(fā) 現(xiàn)的眼底病或眼底功能差，貝休后視力恢復(fù)差；現(xiàn)不能排除同時(shí) 伴有正常眼壓性青光眼及眼底病變、視神經(jīng)病變等的可能，術(shù)后 完善檢查后明確。劉華副主任醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù) 禁忌，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案。向患方強(qiáng)調(diào)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的 情況，如：術(shù)眼發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔大出血、感染、眼內(nèi)炎、 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離、遠(yuǎn)期眼球萎縮、術(shù)后角膜內(nèi)皮

14、失代償、復(fù)視、 術(shù)后視物變形等情況。反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后視力暫不能確定，甚至下降、 無視力可能；術(shù)前充分做好醫(yī)患溝通，講明病情、圍手術(shù)期注意 事項(xiàng)，舒緩患者情緒，避免術(shù)中緊張；做好術(shù)眼術(shù)前準(zhǔn)備如局部 點(diǎn)抗生素眼液、沖洗結(jié)膜囊等；術(shù)中操作仔細(xì)、避免過多損傷眼 球組織，注意保護(hù)角膜及后囊；術(shù)后若發(fā)生這些情況，視具體情 況給予止血、抗感染、手術(shù)如玻璃體切割等治療，嚴(yán)重者需摘除 眼球。主任醫(yī)師發(fā)言并總結(jié)：病員診斷明確，無手術(shù)禁忌，有手術(shù) 指征，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案及以上醫(yī)生發(fā)言。術(shù)中可能發(fā)生后 囊破裂、懸韌帶斷裂、晶狀體核沉入玻璃體腔內(nèi)等情況，可能需 行玻璃體切割術(shù)。術(shù)中可能改變術(shù)式，可能植入囊?guī)埩Νh(huán)，可

15、能植入其他類型人工晶體（如前房型人工晶狀體等）或不能植入人工晶體，需給患方講清楚手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)性、預(yù)后等情況， 待患方充分知情理解同意手術(shù)并簽字后方可手術(shù)。醫(yī)護(hù)患密切配 合，注意查對(duì)，安全實(shí)施手術(shù)，術(shù)中操作仔細(xì)，盡可能避免并發(fā) 癥發(fā)生。擬施手術(shù)名稱：擬定于今日行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶 狀體植入術(shù)。人工晶狀體類型：進(jìn)口折疊型麻醉方式：局麻。手術(shù)人員：主任醫(yī)師等。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29術(shù)后記錄今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于13:25-15:30在局麻下行左眼白內(nèi)障超 聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中情況詳見手術(shù)記錄， 術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對(duì)癥處理，觀

16、察病情。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細(xì)檢查后指出，患者今日左 眼術(shù)后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見：Vos： 0.3 ， 左眼角膜輕水腫，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，人工 晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹光反射消 失。左眼壓：14.0mmHg，今日繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療，觀察病情變 化。醫(yī)生手簽： 2011-05-30 15:29患者今日左眼術(shù)后第二日，一般情況好。未訴特殊不適，查: Vos： 0.3 ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔 圓，人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹 光反射消失。左眼壓：14.0mmHg，左眼恢復(fù)好，定于今日行右眼 白內(nèi)障超聲乳化、進(jìn)口折疊型人工晶狀體植入術(shù)，已做好相關(guān)準(zhǔn) 備。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29術(shù)后記錄今日作好術(shù)前準(zhǔn)備于17:30-17:45在局麻下行右眼白內(nèi)障超聲 乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中情況詳見手術(shù)記錄， 術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人安全返回病房，予抗炎對(duì)癥處理，觀 察病情。醫(yī)生手簽：今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細(xì)檢查后指出，患者今日右眼術(shù)后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見：Vod: 0.3 ，Vos： 0.3，雙眼角膜透明