第十四章腎功能不全

1、第十四章 腎 功 能 不 全,Renal insufficiency,教學(xué)要求1掌握急性腎衰的概念、原因與分類、少尿型急性腎功不全的發(fā)病經(jīng)過和少尿的發(fā)生機(jī)制以及少尿期的代謝紊亂。2熟悉慢性腎功不全的概念、病因和對機(jī)體的影響。3了解尿毒癥的功能代謝變化和發(fā)病機(jī)制,概 述,1 排泄功能：生成尿液, 排出代謝終末產(chǎn)物、毒物、藥物等. 2調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡. 3 內(nèi)分泌功能：分泌激素: 腎素、 前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-(OH)2-VitD3 , 并使體內(nèi)某些激素 滅活,腎臟的基本生理功能有,腎單位的組成,腎小體,腎小球,腎小囊,腎小管,近球小管,髓袢,遠(yuǎn)球小管,

2、袢升細(xì)段,袢升粗段,遠(yuǎn)曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降細(xì)段,案例14-1】 患者男性，32歲，因車禍致使右腿發(fā)生嚴(yán)重擠壓傷而急診入院。 體檢：患者神志清楚表情淡漠，血壓65/40mmHg，脈搏106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70 mmHg，但仍無尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。再查血K+ 8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72小時，病人排尿總量為250 ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的20天內(nèi)病人完全無尿，持續(xù)使用腹膜透析。因透析而繼發(fā)腹膜炎，右

3、下肢殘余部分發(fā)生壞死。入院第21天，測BUN17.9mmol/L，血清肌酐389 mol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mmol/L。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿或無尿，于入院第36天死亡,一、 急 性 腎 功 能 衰 竭 (acute renal Failure, ARF,ARI是各種原因在短時間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇降低,以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的綜合癥。 主要表現(xiàn): 少尿, 無尿, 氮質(zhì)血癥, 高鉀血癥,代謝性酸中毒和水中毒。（四高一低,概念,急性腎衰竭的分類,臨床特點: 少尿, 尿鈉濃度； 氮質(zhì)血癥

4、, 尿肌酐/血肌酐比40,臨床特點: 少尿或無尿, 尿鈉濃度,血液尿素氮和血漿肌肝進(jìn)行性升高,尿肌酐/血肌酐比20,腎小球、腎間質(zhì)、 腎血管疾病,結(jié)石,腎小球囊內(nèi)壓升高,有效濾過壓下降,結(jié)石,前列腺增生,腫瘤,腎后性急性腎衰竭,臨床特點:早期無腎實質(zhì)損害，屬功能性腎衰。 尿量突然變?yōu)闊o尿,梗阻部位以上尿潴留,氮質(zhì)血癥日益加重,案例14-1,病因：右腿發(fā)生嚴(yán)重擠壓傷，尿中有肌紅蛋白，說明肌紅蛋白釋放入血，導(dǎo)致腎小管損傷。 類型：靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療后仍無尿，屬急性腎性腎功能衰竭,二）發(fā)病機(jī)制(腎性,急性腎衰發(fā)病機(jī)制的關(guān)健是腎小球濾過率GFR的降低 1、腎小球因素 （1）腎血流減少（腎缺血） 1）

5、灌注壓下降 當(dāng)血容量, 血壓(5070mmHg) 時 腎血流自身調(diào)節(jié)喪失； 2）腎血管收縮 大量釋放； RAAS興奮； PGE2 3）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 4）腎內(nèi)微血栓形成,GFR,腎血流減少,腎灌流壓,腎血管收縮,血壓,CA、RAS、 PGE2,腎缺血,2）腎小球病變,腎小球濾過膜面積減少和通透性下降,2.腎小管因素 （1）腎小管阻塞 肌紅蛋白、血紅蛋白、細(xì)胞碎片、骨髓瘤蛋白 GFR,管內(nèi)壓,有效濾過壓,GFR,球囊壓,腎小管阻塞,原尿返流,間質(zhì)水腫,壓迫腎小管 和毛細(xì)血管,GFR,少尿無尿,2）原尿回漏,案例14-1,膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml，入院72小時，病人排尿總量為250 ml，呈醬油

6、色，內(nèi)含肌紅蛋白證明發(fā)生腎性AFR.其主要機(jī)制是大量肌紅蛋白釋放入血，沉積于腎小管。 肌紅蛋白屬于內(nèi)源性腎毒物，沉積于腎小管后，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷脫落。脫落的細(xì)胞和沉積的肌紅蛋白在腎小管內(nèi)形成各種管型，阻塞腎小管腔，阻塞上方的管腔內(nèi)壓升高，有效濾過壓降低，導(dǎo)致GFR減少，出現(xiàn)少尿或無尿,三）少尿型ARF時機(jī)體功能代謝變化,少尿型ARF分為三期 1.少尿期 為最危險的一期 2.多尿期 3.恢復(fù)期,1.少尿期的機(jī)能代謝變化 “四高一低” （1）低：少尿 （2）N高：氮質(zhì)血癥 （3）H+高：代謝性酸中毒 （4）水高：水中毒 （5）K+高：高鉀血癥,尿 量：少尿400ml/d 甚至無尿 100ml

7、/d; 低比重尿:常固定于1.010-1.012,對原尿濃縮功能障礙所致。 尿鈉高:尿少而尿鈉含量高;尿滲透壓:低于350mosm/L; 蛋白尿(+)、菌尿、尿中可有紅細(xì)胞, 白細(xì)胞, 管型等,尿的變化,2） 氮質(zhì)血癥: 因腎不能充分排出代謝產(chǎn)物以及體內(nèi) 蛋白質(zhì)分解代謝，致使血中非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)含量氮質(zhì)血癥。 臨床上常用BUN和血肌酐濃度作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。（尿酸、尿素氮、肌酐只由腎排出,3） 代謝性酸中毒: 主要原因 GFR酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積， 腎小管泌H+和泌NH3的能力， 分解代謝酸性代謝產(chǎn)物 抑制心血管, 神經(jīng)系統(tǒng); 促使血鉀,4） 水中毒: 主要由于 尿量急劇減少， 機(jī)體分解代謝

8、內(nèi)生水 醫(yī)源性輸水過多 稀釋性低鈉血癥 腦水腫、心衰、肺水腫,5）高鉀血癥: 主要原因尿排鉀減少， 分解代謝K+從細(xì)胞內(nèi)移出， 缺氧、酸中毒K+從細(xì)胞內(nèi)移出,嚴(yán)重時可導(dǎo)致心室顫動、心臟停博，是最危險的并發(fā)癥,輸入庫存血或攝入含K+ 高的食物和藥物,2.多尿期,當(dāng)尿量增加到 400ml/d, 標(biāo)志著進(jìn)入多尿期。 多尿的機(jī)理: 再生腎小管上皮細(xì)胞功能不完善,重吸 收功能差,濃縮功能尚未恢復(fù)； 原尿溶質(zhì)濃度高，引起滲透性利尿作用； 間質(zhì)水腫消退, 管型阻塞解除,多尿期的臨床意義： 尿量進(jìn)行性增多是腎功能逐漸恢復(fù)的信號,少尿期的機(jī)能、代謝并不能立即恢復(fù)，患者因長期消耗，抵抗力下降可發(fā)生低鉀、低鈉、脫水

9、，合并感染，甚至導(dǎo)致死亡。 3.恢復(fù)期: 腎濃縮功能恢復(fù)較慢（有報道15年才恢復(fù)的,案例14-1,該患者功能代謝改變： 尿的變化：少尿、無尿；尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。 高鉀血癥：血K+ 高至8.6mmol/L。 氮質(zhì)血癥：BUN17.9mmol/L，血清肌酐389 mol/L。 代謝性酸中毒：pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mmol/L,四) 非少尿型急性腎功能衰竭,腎病理性損害較輕，GFR程度不嚴(yán)重，腎小管的損害程度也較輕，但尿濃縮功能障礙癥狀輕, 病程短, 嚴(yán)重并發(fā)癥少,預(yù)后好。 其主要特點是： 尿量（400-1000ml）相對較多, 尿比重低,尿鈉含量低，

10、氮質(zhì)血癥(GFR)，多無高鉀血癥 少尿型和非少尿型急性腎衰可以相互轉(zhuǎn)化,五）防治原則,一） 病因?qū)W防治： （二）鑒別功能性與器質(zhì)性腎衰，采取不同的補(bǔ)液措施： （三）甘露醇和利尿劑的使用： （四）透析治療 （五）水、電解質(zhì)平衡的維持 （六）其他,功能性和器質(zhì)性腎功能衰竭兩者的補(bǔ)液治療原則截然相反,故需加以鑒別,功能性和器質(zhì)性腎功能衰竭的區(qū)別,案例14-2,某女性患者，因精神不振、嗜睡1月。嘔吐、尿少、面部浮腫2周而入院?；颊哂?0年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白，紅細(xì)胞、管型等。伴有消瘦、疲乏、無力。上述癥

11、狀日漸加重，曾于1年前前往醫(yī)院檢查，診斷為“慢性腎盂腎炎”、“腎功能不全”。治療好轉(zhuǎn)出院。近2周來病情加重，活動后心慌、氣短，伴惡心嘔吐，精神不振，嗜睡，來院就診,體檢：患者極度衰弱，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，但意識清楚。面部重度水腫，皮膚、粘膜未見出血點。體溫 37.5，脈搏96分，血壓150115mmHg，心界向左擴(kuò)大，心前區(qū)可聞III級吹風(fēng)樣收縮期雜音。肺（-），肝輕度腫大，有觸痛。雙側(cè)腎區(qū)有叩擊痛。 實驗室檢查：紅細(xì)胞2.55 1012 /L，Hb73g/L，WBC9.3109 /L，血細(xì)胞比容22%，非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L,肌酐1387.9mol/L,磷3.07mmol/

12、L，X線顯示全身骨質(zhì)脫鈣。K+5.0mmol/L, Cl-78mmol/L, Na+117mmol/L。pH7.30，PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生牙齦及鼻出血。在住院第26天時，血壓升至250/130 mmHg，非蛋白氮202.7mmol/ L，肌酐1405.11 mol/L，并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，于住院第32天死亡,二.慢 性 腎 功 能 衰 竭 (chronic renal failure,1.概念 各種腎臟疾病惡化導(dǎo)致腎單位進(jìn)行性破壞, 殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境衡

13、定,因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,以及腎內(nèi)分泌功能障礙,而引起的臨床綜合征. 2.病因 1.腎疾患: 慢性腎小球腎炎最為常見（過去） 2.腎血管疾患: 如高血壓性腎小動脈硬化 3.尿路慢性梗阻: 如尿路結(jié)石 糖尿病腎病和高血壓是CRF目前最主要的原因,3.發(fā)展進(jìn)程 (分期,1）腎儲備功能降低期 （代償期） 內(nèi)生肌酐清除率正常值的30%以上 （2）腎功能不全期 內(nèi)生肌酐清除率正常值的的25-30% （3）腎功能衰竭期 內(nèi)生肌酐清除率正常值的20-25% （4）尿毒癥期 內(nèi)生肌酐清除率正常值的20%以下,25 50 75 100,內(nèi)生肌酐清除率占正常值的,臨 床 表 現(xiàn)

14、,腎功能不全,腎功能衰竭,尿毒癥,無癥狀期,1）腎儲備功能降低期（代償期,腎小球丟失30% 可持續(xù)數(shù)年 由剩余的腎小球代償 無臨床癥狀 血BUN/Creatinine正常 負(fù)荷突然增加時，可出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂,2）腎功不全期,丟失75%-90% 腎小球；GFR降低為正常的 (25-30%)，濃縮機(jī)制降低. 血尿素增加 BUN and creatinine輕度增加 可通過飲食控制,3）衰竭期,90% 的腎小球破壞，GFR 為正常的(20-25% )， 尿量少 oliguria anuria 固定尿比重 Azotemia 水腫和高血壓 anemia,4）尿毒癥期,GFR 20% of normal 出

15、現(xiàn)一系列內(nèi)環(huán)境紊亂的中毒癥狀,4.慢性腎衰的發(fā)生機(jī)制,1） 健存腎單位學(xué)說: （2） 矯枉失衡學(xué)說: （3） 腎小球過度濾過學(xué)說 （4）腎小管-腎間質(zhì)損害,1）健存腎單位學(xué)說,腎臟損傷,腎小球數(shù)量和功能,GFR進(jìn)行性降低,殘存腎單位功能和結(jié)構(gòu)代償,腎小球和腎小管壞死,殘存腎單位數(shù)量和功能超過代償能力,尿毒癥,死亡,2）矯枉失衡學(xué)說,血磷不升高,尿磷,磷重吸收 (健存腎單位,矯正,腎單位 GFR,磷濾過,血鈣,PTH,血磷,失衡,骨磷釋放,溶骨,骨鈣釋放 腎性骨營養(yǎng)不良,5.對機(jī)體的影響,1 ）泌尿功能障礙 1）尿量的變化: 夜尿 夜間尿量增加，甚至超過白天尿 量的情況。 多尿 尿量 2000m

16、l/d 少尿 晚期出現(xiàn)少尿.因健存腎單位 總數(shù)過少所致,多尿的發(fā)生機(jī)制,健存腎單位的血流量代償性增加 腎小 球濾過率; 健存腎單位的原尿中溶質(zhì)多引起滲透性 利尿效應(yīng),加之原尿流速快,腎小管來不及 重吸收; 髓袢血管少,易受損,使髓質(zhì)間質(zhì)不能形成 高滲區(qū),導(dǎo)致尿液不能被濃縮. 盡管尿量增多，NPN仍不斷升高,2）尿滲透壓的變化,低滲尿腎濃縮功能減退而稀釋功能正 常，尿比重最高只能1.020。 等滲尿腎濃縮功能和稀釋功能均告喪失， 尿滲透壓接近血漿滲透壓為266- 300mOsm/L(360-400mOsm/L)，尿比 重固定在1.008-1.0012（1.002- 1.035,3）尿液成分的改變

17、: 蛋白尿, 血尿, 膿尿(WBC,2）體液內(nèi)環(huán)境的改變,1）氮質(zhì)血癥: 由于GFR下降,含氮的代謝產(chǎn)物尿素.肌酐.尿酸等在體內(nèi)蓄積, 因而血中NPN的含量（28.6mmol/L ，相當(dāng)于40mg/dl )。 血漿尿素氮（BUN）： 血漿肌酐： 肌酐清除率=尿中肌酐濃度每分鐘尿量/血漿肌酐濃度 血漿尿酸氮,2）酸中毒: 3）電解質(zhì)紊亂 鈉代謝障礙, 鉀代謝障礙, 鈣和磷代謝障礙,3）鈣和磷代謝障礙,慢性腎衰時, 往往有血磷增高和血鈣降低 a.血磷升高: GFR 血磷暫時 血中游離鈣 刺激甲狀旁腺分泌 PTH增多 PTH抑制腎小管對磷的重吸收 使磷排出 早期血磷不明顯升高（即“矯枉” 的作用）。

18、 晚期GFR PTH 磷不能充分排出血磷(矯枉失衡,b.低血鈣: 血磷升高, 維生素D代謝障礙, 血磷升高 分泌降鈣素, 抑制腸 道對鈣的吸收, 促使血鈣降低, 體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的滯留可使小腸 粘膜受損而使鈣的吸收減少,4）腎性高血壓: 發(fā)生機(jī)制: 1) RAA系統(tǒng)的活性增強(qiáng) （腎素依賴性高血壓） 2) 鈉水潴留 （鈉依賴性高血壓） 3) 腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少,5）腎性貧血,發(fā)生機(jī)制: 1)紅細(xì)胞生成素生成減少 2)體內(nèi)潴留的毒物抑制紅細(xì)胞生成 3)紅細(xì)胞破壞增加 4)出血 5)鐵的再利用障礙,6）出血傾向: 主要是血小板功能障礙，表現(xiàn)為血小板粘附力和聚集力減弱，血小板第三因子釋放受抑制，

19、使凝血酶原激活物生成減少,7）腎性骨營養(yǎng)不良,是指CRF時,由鈣磷及維生素D代謝障礙, 繼發(fā)性甲狀 旁腺機(jī)能亢進(jìn), 酸堿平衡紊亂等所引起的骨病, 主要表現(xiàn): 兒童的腎性佝僂病和成人的骨軟化,纖維性骨炎, 骨質(zhì)疏松和骨硬化. 發(fā)生機(jī)制: (1) 鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松，骨硬化 (2) 維生素D代謝障礙 腸對鈣磷吸收，腎小 管對磷的吸收 血磷影響骨和 軟骨基質(zhì)的鈣化。 幼兒佝僂病 成人骨軟化癥。 (3) 酸中毒 骨鹽溶解 促進(jìn)腎性佝僂病或骨 軟化癥,案例14-2,該患者存在機(jī)體功能代謝改變?nèi)缦拢?1.尿的變化：多尿、夜尿、尿中有蛋白，紅細(xì)胞、管型等。 2.氮質(zhì)血癥：非蛋白氮202.7mmol/ L，肌酐1405.11 3.水電解質(zhì)代謝紊亂：嚴(yán)瞼、面部、下肢水腫；血Na+117mmol/L，磷3.07mmol/L 。pH7.30，PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.出現(xiàn)代謝性酸中毒。 4.腎性高血壓：血壓升至250/130 mmHg。 5.腎性骨營養(yǎng)不良： X線顯示全身骨質(zhì)脫鈣。 6.出血傾向：曾多次發(fā)生牙齦及鼻出血。 7.腎性貧血：紅細(xì)胞2.55 1012 /L，Hb