成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理專家共識(shí)

成人重癥患者人工氣道濕化護(hù)理專家共識(shí)前言人工氣道的建立和高流量醫(yī)用氣體的使用，對(duì)機(jī)體正常的吸入氣體調(diào)節(jié)過(guò)程產(chǎn)生影響，使下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物粘稠等，從而導(dǎo)致氣道阻塞、氣道黏膜損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥?！豆沧R(shí)》6個(gè)方面相關(guān)概念溫濕化目標(biāo)范圍人工氣道濕化管理流程濕化方式濕化液選擇濕化效果評(píng)價(jià)方法相關(guān)概念溫濕化目標(biāo)范圍人工氣道濕化管理流程濕化效果評(píng)價(jià)方法濕化液選擇濕化方式01相關(guān)概念相關(guān)概念

重癥患者（criticalpatient）指因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙，或潛在高危因素及生命安全隱患而入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者。

人工氣道（artificialairway）是指運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢、維持有效通氣，分為上人工氣道和下人工氣道。下人工氣道包括氣管插管（經(jīng)口或經(jīng)鼻）和氣管切開置管等。本《共識(shí)》適用于年齡≥18歲的重癥患者，重點(diǎn)對(duì)下人工氣道的濕化護(hù)理展開討論。相關(guān)概念

氣道濕化（airwayhumidification）指采用各種裝置，對(duì)患者吸入的氣體進(jìn)行調(diào)節(jié)，使氣體能夠接近或達(dá)到上呼吸道的生理作用，使氣管和肺部能吸入含足夠水分的氣體，從而達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)的方法。是指在單位體積氣體中存在水蒸氣的重量單位為“mg/L”絕對(duì)濕度（AH）是指在一定溫度下，單位體積氣體達(dá)到完全飽和所需的水蒸氣重量單位為“mg/L”絕對(duì)飽和濕度（AHS）表示氣體絕對(duì)濕度與絕對(duì)飽和濕度的百分比單位為“%”相對(duì)濕度（RH）02溫濕化目標(biāo)范圍溫濕化目標(biāo)范圍：推薦意見成人重癥患者人工氣道Y型管處氣體溫度應(yīng)≥34℃且<41℃（37℃為最佳）、濕度至少達(dá)到33mg/L（44mg/L為最佳；若使用熱濕交換器，濕度應(yīng)至少為30mg/L）生理狀態(tài)下，吸入氣體經(jīng)過(guò)上呼吸道加溫加濕，到肺泡前可達(dá)到37℃、絕對(duì)濕度44mg/L、相對(duì)濕度100％，此位置稱為等溫飽和界面（ISB）對(duì)氣道濕化效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)絕對(duì)濕度更重要，且應(yīng)關(guān)注人工氣道末端氣體溫度當(dāng)氣道絕對(duì)濕度低于25mg/L持續(xù)1h以上或低于30mg/L持續(xù)24h以上，可能會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜功能障礙。03成人重癥患者人工氣道濕化管理流程人工氣道濕化管理流程圖所有留置人工氣道的患者都需要進(jìn)行氣道濕化和加溫0404濕化方式濕化方式目前臨床上人工氣道優(yōu)先選擇的濕化裝置主要為加熱加濕器和熱濕交換器伺服型濕化器濕化效果更好，推薦長(zhǎng)期氣道濕化患者首選；HME輕便、易攜，但濕化效能較加熱加濕器低，適合部分人工氣道患者短期（≤96h）和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用非伺服控制型濕化器（通過(guò)調(diào)節(jié)檔位產(chǎn)生不同程度溫濕化效果）0201伺服控制型濕化器（濕化器自主調(diào)節(jié)并顯示輸送給人體氣體的溫度）加熱加濕器（主動(dòng)濕化）疏水型HME：01吸濕型HME：02復(fù)合型

HME：03熱濕交換器（人工鼻）（被動(dòng)濕化）對(duì)吸入氣體中的病原微生物的過(guò)濾效果較好，價(jià)格便宜，但加濕效果較差，易導(dǎo)致氣道阻塞它們?cè)诤魵鈺r(shí)吸收水蒸氣，在吸氣時(shí)釋放水蒸氣，比疏水型HME具有更好的增濕性能，但此類HME不具有抗菌過(guò)濾作用又稱熱濕交換過(guò)濾器：具有氣道濕化與氣體過(guò)濾雙重作用熱濕交換器的使用禁忌證06分鐘通氣量>10L/min的患者05體溫<32℃的患者04難以脫機(jī)和呼吸儲(chǔ)備有限的患者03潮氣量較低的患者（如使用肺保護(hù)性通氣策略的患者或幼兒患者）02潮氣量小于所輸送潮氣量70%患者（如較大的支氣管胸膜瘺）01分泌物粘稠且過(guò)多或?yàn)檠苑置谖锏幕颊邿釢窠粨Q器的使用注意事項(xiàng)與加溫加濕器相比，HME濕化效能較低，應(yīng)選擇輸送氣體濕度水平至少為30mg/L的HMEHME存在死腔，會(huì)降低肺泡通氣量，對(duì)于小潮氣量通氣或患者本身存在二氧化碳潴留者，不建議使用當(dāng)HME吸收了過(guò)多水分，或有痰液、血液粘附時(shí)，氣道阻力明顯增加，會(huì)降低濕化效果，并可能導(dǎo)致氣道阻塞主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化不能同時(shí)使用，在采用主動(dòng)加熱濕化的呼吸機(jī)回路中如需使用過(guò)濾器，應(yīng)選用疏水材質(zhì)產(chǎn)品，不能使用熱濕交換器使用熱濕交換器過(guò)程中，若患者氣道產(chǎn)生大量濃稠分泌物，此時(shí)極易造成管路阻塞，應(yīng)更換為加熱加濕器當(dāng)HME位于霧化裝置與患者之間時(shí)，霧化藥物會(huì)沉積在HME中，影響藥效030102060405熱濕交換器的更換時(shí)機(jī)：推薦意見建議每48~96h或遵循產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行更換HME并關(guān)注濕化效果及患者安全；在HME出現(xiàn)破損、污染及氣道阻力增加時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。關(guān)于HME的更換時(shí)間暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于擔(dān)心HME的性能會(huì)隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，大多數(shù)制造商建議每24h更換1次，但是相關(guān)研究證實(shí)可以延長(zhǎng)更換時(shí)間。純吸濕型HME及復(fù)合型HME每48h更換1次非慢性阻塞性肺疾病患者，每周更換HME是安全、有效和經(jīng)濟(jì)的COPD患者應(yīng)每48h更換1次HME濕化方式--加熱加濕器和熱濕交換器各項(xiàng)情況比較項(xiàng)目名加熱加濕器熱濕交換器類型①不含加熱導(dǎo)線②含吸氣管路加熱導(dǎo)線③含吸氣和呼氣雙管路加熱導(dǎo)線①疏水型HME②吸水型HME③復(fù)合型HME原理應(yīng)用加熱型濕化器對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕；屬于主動(dòng)濕化通過(guò)儲(chǔ)存呼出氣體中的熱量和水分來(lái)對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化；屬于被動(dòng)濕化。優(yōu)點(diǎn)①使用范圍廣；②如果使用正確，不會(huì)增加氣道阻力；③有報(bào)警系統(tǒng)，保證患者安全；④溫化及濕化效能更高，可設(shè)置加熱溫度①重量輕、操作方便，減少護(hù)理工作量；②無(wú)需電源及濕化液，便攜；③有過(guò)濾功能，尚不能證明可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生（復(fù)合型HME）缺點(diǎn)/潛在風(fēng)險(xiǎn)①需要電源及濕化液；②需要更多的監(jiān)控和技術(shù)，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)；③回路中可能產(chǎn)生較多冷凝水；④若濕化過(guò)度可導(dǎo)致刺激性咳嗽；⑤含有加熱用的金屬，有被灼傷的風(fēng)險(xiǎn)①增加氣道死腔；②增加氣道阻力；③濕化效能較差，有氣道堵塞風(fēng)險(xiǎn)；④霧化治療時(shí)，須取下；⑤使用禁忌證較多適應(yīng)證適用于所有留置人工氣道成人重癥患者適合部分短期（≤96h）留置人工氣道患者和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證使用禁忌證較多，詳見熱濕交換器的禁忌證內(nèi)容更換時(shí)機(jī)濕化罐及濕化管路的更換時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書，若有污染或破損時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換①建議每48~96h或遵循產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行更換；②出現(xiàn)破損或明顯污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換其他濕化方式氣泡式氧氣吸入濕化法氣道滴注濕化法霧化吸入濕化法濕紗布覆蓋濕化法其他濕化方式：推薦意見不建議留置人工氣道的重癥患者長(zhǎng)期使用氣泡式氧氣吸入濕化方式：推薦意見建議霧化吸入濕化法僅用于醫(yī)療設(shè)施缺乏的基層醫(yī)院或短時(shí)間內(nèi)人工氣道濕化，以及通過(guò)間歇式霧化藥物改變氣道粘液的性質(zhì)來(lái)改善氣道清除率、預(yù)防氣道堵塞及肺不張等：推薦意見不推薦將氣道滴注濕化法作為重癥患者人工氣道常規(guī)濕化方法：推薦意見不推薦重癥患者將濕紗布覆蓋濕化法作為人工氣道濕化方法0505濕化液的選擇濕化液選擇可避免因加熱導(dǎo)致的溶質(zhì)析出，是主動(dòng)加熱濕化的首選濕化液。1.25％的碳酸氫鈉溶液用于濕化時(shí)，使氣道局部形成堿性環(huán)境，堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，以利于咳出，但其用量大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫，不推薦作為人工氣道常規(guī)濕化液。根據(jù)患者痰液粘稠度、病情等，遵醫(yī)囑選用相應(yīng)的化痰或治療藥物進(jìn)行霧化濕化和治療3%氯化鈉溶液、0.9%氯化鈉溶液0.45%氯化鈉溶液等，采用持續(xù)氣道滴注濕化法或濕紗布覆蓋濕化法時(shí)選用0.45%氯化鈉溶液，患者舒適性更高、并發(fā)癥更少霧化用藥碳酸氫鈉注射液不同濃度的氯化鈉注射液滅菌注射用水0606氣道濕化效果評(píng)價(jià)方法氣道濕化效果評(píng)價(jià)方法0102會(huì)降低氣道分泌物的粘稠度，稀釋表面活性劑，導(dǎo)致肺部和細(xì)支氣管中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，引起分泌物過(guò)多、肺的順應(yīng)性下降、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥濕化過(guò)度會(huì)抑制纖毛擺動(dòng)、使纖毛上皮和基底膜對(duì)氣道黏液的轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，導(dǎo)致氣道分泌物粘稠和潴留，出現(xiàn)肺部感染、肺不張、氣道阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥濕化不足氣道濕化效果評(píng)價(jià)方法--直接觀察冷凝水法此評(píng)價(jià)方法主觀性較強(qiáng)，臨床評(píng)價(jià)過(guò)程中易出現(xiàn)偏差，存在一定的局限性當(dāng)使用HH時(shí)，觀察濕化灌內(nèi)壁冷凝水的量可間接判斷氣體是否達(dá)到較高的相對(duì)濕度。潮濕潮濕有液滴有水流干燥潮濕并有很少液滴潮濕較多液滴351246濕化效果尚可氣道濕化效果評(píng)價(jià)方法--痰液粘稠情況分度法此評(píng)價(jià)方法雖然仍存在一定的主觀性，但相對(duì)較易掌握，目前臨床應(yīng)用較普遍Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈痰液粘稠度濕化較理想狀態(tài)氣道濕化效果評(píng)價(jià)方法--氣道濕化效果分級(jí)法：推薦意見推薦將氣道濕化效果分級(jí)法