城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)時(shí)間：受理時(shí)間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（章）排水戶 填表日期 申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)丨變更申請(qǐng)丨延期申請(qǐng)?zhí)顚懻f明1、本表一式兩份，申請(qǐng)人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整， 不得涂改，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì) 情況”的內(nèi)容由排水戶（申請(qǐng)單位）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫。 “申 請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)時(shí)間”、“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表封面的“申請(qǐng)類別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆?次申請(qǐng)”后的

2、方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污 染物項(xiàng)目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇白兏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式” 如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水 處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要 填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)項(xiàng)目類型”項(xiàng)。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具 的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫；擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測(cè)報(bào) 告。8本表在填寫時(shí)如需加頁

3、，一律使用 A4型紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。、基本情況申請(qǐng)單位單位地址郵編營業(yè)執(zhí)照注冊(cè) 號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人電話手機(jī)聯(lián)系人電話手機(jī)排水戶排水戶業(yè)務(wù)類 型工地排水排水戶地址用水量（m/ 日）排水量（vm! 日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污 水量其中生活污水量預(yù)處理方式 （中打“ 2”）自行處 理委托處預(yù)處理 工藝?yán)砼?水 戶用地 面積 （m）總建筑面 積（mi）2生產(chǎn)區(qū)面積（m）住宅面積（m）2商業(yè)面積（m）辦公面積（m）餐飲面積（m）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：、排水管網(wǎng)情況排水 口編號(hào)連接管排水口管徑（mn）排水量（vml 日）排水去向（道路名 稱）有無在線監(jiān)測(cè) 裝置及檢測(cè)項(xiàng) 目類型排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：備注:三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目）排水管編號(hào)項(xiàng)目名稱濃度（mg/L）項(xiàng)目名稱濃度（mg/L）備注：注：1、排水戶存在多個(gè)排放口的，應(yīng)按排水口編號(hào)分別填寫各個(gè)排水口 的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。四、審核、審批情況審核經(jīng)辦意見：經(jīng)辦人：年月日部審核意見