雙相情感障礙案例分享

1、雙相情感障礙案例分享,2014.06,基本信息,患者張某，男性，51歲，農(nóng)民，高中學(xué)歷,主訴：興奮、話多、易激惹2個(gè)月，加重1周,入院方式：由家人及村干部強(qiáng)制（捆綁）送入院,現(xiàn)病史】 患者于2個(gè)多月前因孩子結(jié)婚而亞急性起病，整天都特別開(kāi)心，說(shuō)自己家庭生活幸福美滿，置辦了許多用不著的家具。見(jiàn)人就說(shuō)話，跟孩子們說(shuō)自己還年輕，“要去競(jìng)選村主任，將來(lái)還要當(dāng)縣長(zhǎng)、市長(zhǎng)”等等。天不亮就出門(mén)干活去，每天只睡3-4個(gè)小時(shí)。脾氣變得暴躁，稍有不順心就罵人。愛(ài)管閑事，例如患者自己信佛不吃肉，就拿著搟面杖要去打那些賣(mài)肉的人。近一周來(lái)跟人發(fā)生爭(zhēng)吵及肢體沖突的現(xiàn)象越發(fā)頻繁，家人無(wú)法管理，在村干部的幫助下，將其送來(lái)我院,

2、思考 1 ：從現(xiàn)病史分析，患者可能存在的癥狀有哪些,總結(jié)：可能的癥狀：情感高漲、易激惹、言語(yǔ)夸大、思維及意志行為活躍、揮霍錢(qián)財(cái)、自我感覺(jué)良好、自我評(píng)價(jià)高等,思考 2 ：上述癥狀可能的癥狀學(xué)診斷有哪些,總結(jié)：患者目前表現(xiàn)出精神運(yùn)動(dòng)性興奮。臨床上最主要的幾種興奮狀態(tài)為：躁狂性興奮、青春性興奮、緊張性興奮、器質(zhì)性興奮,既往史】 患者4年前發(fā)現(xiàn)患“糖尿病”，目前血糖控制穩(wěn)定。否認(rèn)心腦血管疾病史，否認(rèn)顱腦外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,個(gè)人史及家族史】 患者平素性格外向、開(kāi)朗，愛(ài)交朋友。否認(rèn)吸煙史，偶爾飲酒，否認(rèn)冶游史。否認(rèn)家族中其他人精神異常史,查體及輔助檢查】 門(mén)診查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹及神

3、經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖、腦電地形圖未見(jiàn)異常,精神檢查】 患者中年男性，衣著華麗，胸前佩戴大個(gè)玉石飾品，手上戴著數(shù)枚戒指。 患者意識(shí)清楚，定向力完整，接觸主動(dòng)，語(yǔ)量多、語(yǔ)速快、語(yǔ)音高，見(jiàn)到醫(yī)生就叫“兄弟”，拉著醫(yī)生的手說(shuō)話，滔滔不絕，很難打斷。當(dāng)問(wèn)其最近有什么喜事時(shí)，答：“兒子娶媳婦兒，媳婦兒生孫子，孫子又生孫子，子子孫孫無(wú)窮盡”，“喜事來(lái)了擋不住，我的本事也進(jìn)步，開(kāi)工廠建樓房，孩子們將來(lái)都享?！?。同時(shí)，患者還表示自己現(xiàn)在是村子里最有本事的人，要去掙大錢(qián)，還要給村里修路、建小學(xué)等等,整個(gè)交談過(guò)程中，患者面部表情喜悅，始終表現(xiàn)的興高采烈，雙目

4、炯炯有神。在他看來(lái)，“什么煩心事都沒(méi)有”。當(dāng)家人對(duì)其提出反對(duì)意見(jiàn)時(shí)，馬上暴跳如雷，惡語(yǔ)謾罵。 患者進(jìn)入病房后，能很快的熟悉環(huán)境，見(jiàn)誰(shuí)和誰(shuí)聊天。不愿更換病號(hào)服，自稱(chēng)是為了突出自己與他人的不同。一會(huì)兒幫著工作人員管理病房秩序，一會(huì)兒又幫著保潔員打掃衛(wèi)生。入院當(dāng)天中午，進(jìn)食4個(gè)饅頭，兩份菜。 患者否認(rèn)憑空聽(tīng)到聲音、感覺(jué)有人要害自己、跟蹤監(jiān)視自己，也否認(rèn)自己有“特異功能,思考 3 ：從上述資料中，我們可以找到哪些可以用于排除之前四中癥狀學(xué)診斷的依據(jù),躁狂性興奮,青春性興奮,緊張性興奮,器質(zhì)性興奮,患者既往無(wú)特殊器質(zhì)性疾病史,患者無(wú)精神活性物質(zhì)依賴(lài)史,患者體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征,患者輔助檢查未發(fā)現(xiàn)異常,

5、患者無(wú)緊張性木僵發(fā)作史,患者思維、情感、意志活動(dòng)協(xié)調(diào),思考 4 ：既然考慮“躁狂性興奮”，那么，本患者確切的癥狀有哪些呢,總結(jié)：結(jié)合病史及精神檢查所見(jiàn)，患者存在的癥狀有： 情感高漲：主要表現(xiàn)為心情愉快、高興、喜悅。 易激惹：當(dāng)家人對(duì)其提出反對(duì)意見(jiàn)時(shí)，馬上暴跳如雷。 思維奔逸：說(shuō)起話來(lái)滔滔不絕，而且有音聯(lián)、意聯(lián)。 精力旺盛：表現(xiàn)為“管閑事”，如管理病房秩序等。 自我評(píng)價(jià)高：表現(xiàn)為說(shuō)自己現(xiàn)在是村子里最有本事的人。 睡眠減少：每天只睡3-4個(gè)小時(shí)。 注意力不能持久：表現(xiàn)為一會(huì)兒干這個(gè)，一會(huì)兒干那個(gè),思考 5 ：根據(jù)以上資料，可以考慮的狀態(tài)學(xué)診斷是什么,總結(jié)：患者目前符合躁狂發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，且病程持續(xù)

6、2個(gè)月，嚴(yán)重影響社會(huì)功能。綜上，可以考慮的狀態(tài)學(xué)診斷為：躁狂發(fā)作,躁 狂 發(fā) 作,思考 6 ：如果診斷躁狂發(fā)作，還需要與哪些疾病相鑒別,分析：首先，要排除軀體疾病所致的類(lèi)躁狂發(fā)作的可能，如甲狀腺功能亢進(jìn)。其次，要進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史，了解患者既往是否有過(guò)抑郁發(fā)作史或躁狂/輕躁狂發(fā)作史，與雙相情感障礙鑒別,補(bǔ)充資料】 查體：患者靜息心率76次/分，無(wú)“凸眼征”，頸部對(duì)稱(chēng)，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。 詢(xún)問(wèn)病史：患者近期未發(fā)現(xiàn)怕熱、多汗等表現(xiàn)，體重?zé)o明顯下降。 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能（五項(xiàng)）均在正常范圍,排除：甲狀腺功能亢進(jìn),補(bǔ)充病史】 患者敘述，自己在20多歲的時(shí)候，因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)條件差、找不到對(duì)象等，有段時(shí)間感

7、覺(jué)壓力特別大，整天悶悶不樂(lè)，什么事情都不想做，不去種地，也不出去串門(mén)，整天在家呆著或是在床上躺著，即使那樣還感覺(jué)非常累。感覺(jué)自己一無(wú)是處，認(rèn)為將來(lái)一切事情都沒(méi)有希望，覺(jué)的活著也沒(méi)什么意思，所以就跳井自殺，幸好被家里人及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治。當(dāng)時(shí)也沒(méi)有特殊的治療，過(guò)了幾個(gè)月后慢慢就好了。 患者否認(rèn)近些年有過(guò)明顯的情緒低落或情感高漲的表現(xiàn),思考 7 ：既往抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),總結(jié)：根據(jù)患者描述，存在的癥狀有： 心境低落：整天悶悶不樂(lè)。 興趣和愉悅感喪失：什么事情都不想做 。 精力不濟(jì)及疲憊感：整天在家呆著或是在床上躺著，就那樣還感覺(jué)非常累。 自我評(píng)價(jià)降低：感覺(jué)自己一無(wú)是處。 自殺觀念及行為：

8、覺(jué)的活著沒(méi)意思，所以就跳井自殺,病程標(biāo)準(zhǔn)：2周：持續(xù)了幾個(gè)月,抑 郁 發(fā) 作,思考 8 ：綜合上述信息，疾病分類(lèi)診斷應(yīng)考慮什么,初步診斷：雙相情感障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。 診斷依據(jù)：本次發(fā)作符合躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史中曾有明確抑郁發(fā)作病史,思考 9 ：結(jié)合疾病特點(diǎn)及該患者實(shí)際情況，存在的風(fēng)險(xiǎn)有哪些,暴力風(fēng)險(xiǎn)：患者易激惹，病史中有傷人、毀物行為。 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：軀體過(guò)度消耗，水電解質(zhì)平衡紊亂。 治療風(fēng)險(xiǎn)：轉(zhuǎn)相，避免因藥物導(dǎo)致的抑郁發(fā)作。 法律風(fēng)險(xiǎn)：“非自愿住院”。 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),思考 10 ：該患者治療如何考慮,短期治療：首選情緒穩(wěn)定劑，可根據(jù)患者病情，合并第二代抗精神病藥物加強(qiáng)治療，必要時(shí)同時(shí)合并ect強(qiáng)化治療。（丙戊酸鈉0.6 bid,喹硫平0.3 bid，期間合并mect治療4次）。 長(zhǎng)期治療：囑患者維持原方案治療2-3個(gè)月，以防復(fù)發(fā)，之后轉(zhuǎn)入維持期。關(guān)于維持治療的療程，建議