中西醫(yī)臨床婦產(chǎn)科學(xué)-多囊卵巢綜合征

1、1,多囊卵巢綜合征,由于性腺軸調(diào)節(jié)功能失常而發(fā)生多毛、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)量少甚或閉經(jīng)，排卵障礙、不孕或乳房發(fā)育不良，或伴雙側(cè)卵巢多囊性增大等一系列癥狀和體征者，稱(chēng)為多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)。 多見(jiàn)于17-30歲婦女,患者可有正常的青春發(fā)育期,常以月經(jīng)失調(diào)或不孕而就診,2,病因病理,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本綜合征的病因至今尚不清楚。過(guò)去認(rèn)為本征由于卵巢外膜增厚，使排卵發(fā)生機(jī)械障礙而不能排出卵子。 目前則認(rèn)為本征可能與內(nèi)分泌功能紊亂、丘腦下部垂體功能障礙以及卵巢類(lèi)固醇激素生物合成過(guò)程中酶系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，不排卵則是由于卵泡發(fā)育到不同階段后停止發(fā)育的結(jié)果,3

2、,病因?qū)W說(shuō),1、遺傳學(xué)因素：可能是常染色體顯性遺傳方式，或X連鎖（伴性）遺傳，或基因突變所致。多數(shù)患者具有正常的46，XX染色體異常，表現(xiàn)為X染色體長(zhǎng)臂缺失和X染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常的嵌合體等。 2、腎上腺機(jī)能異常：可因青春前期的腎上腺疾病，使網(wǎng)狀帶分泌過(guò)多雄激素，并在性腺外轉(zhuǎn)化為雌酮，反饋性影響下丘腦-垂體-卵巢軸的關(guān)系，使LH/FSH比值升高，繼發(fā)卵巢雄激素生成增多，形成高雄激素癥,4,病因?qū)W說(shuō),3、高雄激素血癥：由于卵巢和腎上腺內(nèi)某些甾體激素合成酶的功能缺陷，或腎上腺DHEA和DHEAS產(chǎn)生率和代謝清除率異常，引起卵巢雄激素分泌增多，導(dǎo)致高雄激素血癥。 4、高胰島素血癥： PCOS患者外周

3、組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，從而代償性增加胰島素的分泌引起高胰島素血癥。此時(shí)性激素結(jié)合蛋白減少，使游離態(tài)雄激素升高，促進(jìn)并增加LH所誘發(fā)的卵巢間質(zhì)雄激素分泌。此外，胰島素和類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子I（IGF-I）也促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞生成雄激素,5,病因病機(jī),主要病機(jī)為先天腎氣不足，或后天脾氣虛弱，痰濕阻滯沖任；或腎陰虧虛、肝經(jīng)郁火、灼津煉液成痰，痰瘀互結(jié)壅阻胞宮和沖任所致。 因腎虛則沖脈血海不滿(mǎn)，胞宮無(wú)血可下，故月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)； 脾虛則水濕失于運(yùn)化，聚而成痰，或肝經(jīng)郁火灼津煉液成痰，痰濕壅阻則軀脂豐滿(mǎn)，故而肥胖； 沖任不暢，胞脈不通，故而閉經(jīng)、不孕、卵巢呈多囊性增大； 痰瘀互結(jié)沖任，血海蓄溢失常，月經(jīng)不潮則全

4、身血?dú)馄ⅲ识]經(jīng)兼見(jiàn)多毛,6,臨床表現(xiàn),1、月經(jīng)失調(diào)與排卵障礙：多在初潮后不久即出現(xiàn)月經(jīng)周期延長(zhǎng)、月經(jīng)稀發(fā)、間歇性閉經(jīng)或持續(xù)性閉經(jīng)，并有排卵障礙。也可為月經(jīng)過(guò)多或長(zhǎng)期少量的子宮出血。還可為有排卵型月經(jīng)周期而僅表現(xiàn)為黃體功能不健。 2、多毛與肥胖：約50%的患者在青春期后發(fā)生不同程度的多毛，主要見(jiàn)于上唇、兩臂、腹中線、下肢、乳暈、外陰及肛門(mén)周?chē)?。陰毛可呈男性分布，毛多而粗，濃密而黑?0%患者有中等程度均勻的肥胖,多數(shù)為女性體形,可有面部痤瘡及陰蒂肥大，或乳房發(fā)良不良,7,婦科檢查,約半數(shù)患者可觸及雙側(cè)比正常增大1-3倍的卵巢,呈對(duì)稱(chēng)性和囊性,包膜厚，較堅(jiān)韌，稱(chēng)為“牡蠣樣變”。 另有近半數(shù)患

5、者的卵巢大小正常，包膜也并不增厚。 子宮大小一般都正常，如合并子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)或子宮內(nèi)膜癌時(shí)，子宮可稍增大,8,并發(fā)癥,子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌以及冠心?。河捎隗w內(nèi)高水平的雌、雄激素而成為高危因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)約14%PCOS在14年內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，40歲以下的子宮內(nèi)膜癌中患者中19%25%合并PCOS。 高催乳素血癥：據(jù)報(bào)道有30%40% PCOS患者合并高催乳素血癥,9,輔助檢查,1、卵巢功能檢查：如基礎(chǔ)體溫測(cè)定為單相型,宮頸粘液檢查結(jié)晶不典型、拉絲度差、無(wú)周期性變化，陰道脫落細(xì)胞檢查示成熟指數(shù)偏低、無(wú)周期性變化等，均提示卵巢無(wú)排卵。 2、診斷性刮宮：于月經(jīng)前數(shù)天或經(jīng)潮6小時(shí)內(nèi)行診刮，病檢子宮內(nèi)膜

6、為增生期或增生過(guò)長(zhǎng)，甚至發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺癌。 3、B超：可見(jiàn)雙側(cè)卵巢略增大或正常大小，或可見(jiàn)到多個(gè)大小不等的小囊泡,10,腹腔鏡檢查,4.腹腔鏡檢查及卵巢活組織檢查：可見(jiàn)卵巢增大、表面光滑，包膜增厚，灰白色，表面有新生的血管。 用卵巢活檢鉗夾取卵巢組織病檢，可見(jiàn)卵巢包膜膠元化、纖維組織增生，其下有排列成團(tuán)的黃素化卵泡膜細(xì)胞，但無(wú)黃體，并有大量發(fā)育到不同階段的卵泡及閉鎖卵泡,11,激素測(cè)定,5.放射免疫法激素測(cè)定： 一般血清FSH下降,LH明顯增高,LH/FSH3。 血清睪丸酮、雄烯二酮及脫氫表雄酮普遍升高，卵巢靜脈血比外周血中睪丸酮水平增高10倍左右。 雌激素水平大多在正常范圍；孕二醇比正常月經(jīng)

7、周期卵泡期稍高，孕三醇正?；蛟龈?。 尿中17-酮類(lèi)固醇正?；蛟龈摺Ｕr(shí)但明顯多毛，說(shuō)明雄激素來(lái)源于卵巢；增高時(shí)提示腎上腺功能亢進(jìn)。17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇水平正常或偏低；垂體、腎上腺機(jī)能檢查多無(wú)明顯異常,12,診 斷,一、病史 1.有正常發(fā)育的青春期,月經(jīng)初潮年齡可偏晚,但在正常年齡范圍內(nèi)。 2.已婚婦女多有原發(fā)性不孕史。 二、臨床表現(xiàn) 三、輔助檢查 根據(jù)以上病史及臨床表現(xiàn)，本綜合征的診斷一般不難。但是，如果患者臨床表現(xiàn)不典型，又捫不到增大的卵巢時(shí)，則需進(jìn)一步借助輔助檢查以明確診斷,13,鑒別診斷,1卵巢男性化腫瘤：當(dāng)血清睪酮值6.9nmol/L時(shí)應(yīng)作有關(guān)檢查以予排除。卵巢門(mén)細(xì)胞瘤、支持-間質(zhì)細(xì)胞

8、瘤、畸胎瘤、卵巢轉(zhuǎn)移癌等均可分泌較多的雄激素，患者男性化征象明顯，并常伴腹水和轉(zhuǎn)移灶。卵巢男性化腫瘤多為單側(cè)、實(shí)性，且呈進(jìn)行性增大。 2腎上腺腫瘤 ：可分泌大量的雄烯二酮和硫酸脫氫表雄酮，當(dāng)后者的值18.2mol/L時(shí)，應(yīng)與本病鑒別。腎上腺腫瘤患者對(duì)AC-TH試驗(yàn)及地塞米松抑制試驗(yàn)均不敏感,14,鑒別診斷,3、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 柯興氏綜合征所表現(xiàn)的高雄激素水平和月經(jīng)失調(diào)癥狀，與本病很相似，可用地塞米松抑制試驗(yàn)予以鑒別。 4、甲狀腺功能亢進(jìn)和低落 甲亢或甲低可引起血中SHBG水平相應(yīng)的增高或降低，進(jìn)而影響E和T的代謝清除率，致使雄激素的腺外轉(zhuǎn)化率增高，雌激素水平增高并失去周期性的變化，抑制了排

9、卵，從而產(chǎn)生類(lèi)似本病的臨床表現(xiàn)。通過(guò)測(cè)定甲狀腺激素可予鑒別。 5、卵泡膜細(xì)胞增殖癥 卵巢間質(zhì)內(nèi)有黃素化的卵泡膜細(xì)胞小島形成，雄激素水平較高，男性化傾向明顯，對(duì)氯 酚胺治療反應(yīng)較差，LH與FSH水平正?；蛏缘陀谡?，確診有賴(lài)于卵巢楔型切除后的病理檢查,15,中醫(yī)治療,治療原則是恢復(fù)排卵月經(jīng)、促使妊娠，減少多毛現(xiàn)象，并防止發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。 根據(jù)本病征具有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛及卵巢囊性增大等臨床表現(xiàn)，遵循“審證求因”的原則，認(rèn)為其病因病機(jī)主要因腎虛、肝郁、痰濕、血瘀影響到?jīng)_任二脈不能相資，胞宮胞脈不能行月經(jīng)和主胎孕。 因此，其治療大法為補(bǔ)腎健脾、清肝疏肝、滌痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié),16,辨證論

10、治,1)肝腎虧虛、痰濕阻滯證：治以補(bǔ)益肝腎，化痰除濕。 還少丹(洪氏集驗(yàn)方）：熟地、山藥、茯苓、肉蓯蓉各15g,山萸肉、枸杞、杜仲、楮實(shí)子、巴戟天、牛膝各12g,石菖蒲、小茴香各10g,五味子、炙遠(yuǎn)志各6g。 (2)脾腎兩虛、痰濕阻滯證：治以溫腎培脾，除濕化痰。 內(nèi)補(bǔ)丸(女科切要)：鹿茸(研粉吞服)3g,制附片(先煎1小時(shí))30g,肉桂(后下)5g,菟絲子、肉蓯蓉、黃芪、茯苓各15g,浙貝母、桑螵蛸、刺蒺藜、潼蒺藜、紫菀茸各10g。 (3)肝經(jīng)郁火、痰瘀互結(jié)證:治以清肝瀉火，滌痰化瘀。 龍膽瀉肝湯(醫(yī)宗全鑒)合越鞠丸(丹溪心法)。 龍膽草、甘草各6g,黃芩、山梔、柴胡、車(chē)前子、木通、澤瀉、當(dāng)歸

11、、蒼術(shù)、香附、川芎、神曲各10g,生地12g,17,西醫(yī)藥物治療,1促排卵治療：目的是誘發(fā)排卵，以恢復(fù)月經(jīng)，促進(jìn)妊娠。 （1）克羅米芬：作用機(jī)理見(jiàn)第7章第2節(jié)。一般在月經(jīng)周期第35天或撤藥性出血第35天開(kāi)始給藥，50mg/天，共5日。若用藥一周期后無(wú)效，第二周期則應(yīng)加大劑量，100mg/天，共5日。若仍無(wú)效，再增至150mg/天，最大劑量可用至200mg/天。 （2）人絨毛膜促性腺激素 （3）人絕經(jīng)期促性腺激素,18,西醫(yī)藥物治療,2、抗雄激素治療 （1）雌、孕激素聯(lián)合使用：常用短效避孕藥，是一種較為簡(jiǎn)單且相對(duì)安全的方法。亦可聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素，用炔雌醇0.05毫克、醋酸氯羥烯孕酮100mg，每日1次，每月口服3周。 （2）腎上腺皮質(zhì)激素和口服避孕藥聯(lián)合使用：口服避孕藥的同時(shí)加服地塞米松0.75mg/日，連用3個(gè)周期，適用于睪酮和硫酸表雄酮均升高者。使用過(guò)程中當(dāng)