慢性腎臟病病人的營(yíng)養(yǎng)和飲食管理ppt課件

1、慢性腎臟病病人的營(yíng)養(yǎng)和飲食管理,解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科 許梅,腎內(nèi)科全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,飲食調(diào)查 蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA) 熱量的攝入與消耗平衡 主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA) 人體測(cè)量 握力試驗(yàn) 生物電阻抗 生化檢查 合并癥評(píng)估 生活質(zhì)量評(píng)估,6個(gè)月和2周體重變化 進(jìn)食量和類型的改變 胃腸道持續(xù)癥狀 運(yùn)動(dòng)功能異常及改變 體檢：皮下脂肪、肌肉、水腫 評(píng)分：A營(yíng)養(yǎng)好；B 輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良；C 重度營(yíng)養(yǎng)不良,主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估SGA,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察,體重下降 食欲減退 易疲勞 肌肉消耗,低 BMI 皮質(zhì)厚度下降 上臂圍減少 握力,血白蛋白 前白蛋白 胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 血肌酐 血膽固醇,生物電阻抗 (BIA)

2、 雙能x線 總體鉀 總體氮,終末期腎病 病人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法,動(dòng)態(tài)評(píng)估更有意義,每期臨床工作重點(diǎn),病人飲食教育內(nèi)容(HD;PD ;CKD,攝入適宜的飲食蛋白質(zhì)和熱量 維持健康的體重 油脂、碳水化合物的選擇，適量的運(yùn)動(dòng) 飲食中其他營(yíng)養(yǎng)素 鈉 、磷、鉀、液體、鈣、維生素和礦物質(zhì) 特殊病人的飲食教育 糖尿病;代謝綜合征；高尿酸;素食 需要經(jīng)常做的有關(guān)營(yíng)養(yǎng)檢查 飲食記錄的重要性和方法,慢性腎臟病患者的飲食推薦,中國(guó)專家慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí),一般用于CKD3期以后 推薦的蛋白入量為0.6克/公斤/天 盡量提高優(yōu)質(zhì)高生物效價(jià)蛋白質(zhì)的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量 熱量攝入需維持于

3、3035千卡/公斤/天 可補(bǔ)充復(fù)方酮酸制劑,腎病綜合征,蛋白質(zhì)： 0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丟失量（g）1.優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上 密切檢測(cè)患者腎功能狀況 GFR 60ml/min時(shí)， 0. 8g/kg/d +尿中丟失的蛋白質(zhì)量。或者0. 3g/kg/d +尿中丟失的蛋白質(zhì)量(同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸) 熱量：足夠的熱量保證蛋白質(zhì)的充分利用,北醫(yī)三院腎內(nèi)科不同時(shí)期腎病飲食管理,尿量正常不限,水,尿量少=前一天尿+500ml,推薦腹透病人蛋白質(zhì)攝入,最低值：0.6g/kg/d 最高值：1.2g/kg/d 理想值：0.81.0g/kg/

4、d 熱量攝入足夠的前提下,能量的轉(zhuǎn)移、貯存和利用,膳食能量的主要來(lái)源為碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)豐富的食物，同時(shí)應(yīng)考慮三種營(yíng)養(yǎng)素的供能比例,能量的食物來(lái)源,成年人的能量消耗,孕期、哺乳期要考慮妊娠產(chǎn)物、胎兒或泌乳的能量消耗,兒童、青少年時(shí)期則應(yīng)考慮生長(zhǎng)發(fā)育的能量需要,病理情況下還要考慮疾病狀態(tài)的能量消耗,人體能量消耗的測(cè)定方法,生活觀察法：24小時(shí)活動(dòng)記錄 體重觀察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服時(shí)稱重。穩(wěn)定在2周以上。體重每增加1kg約儲(chǔ)存6000-8000kcal的熱量,能量需要量及DRIs,能量推薦攝入量是根據(jù)活動(dòng)強(qiáng)度、生理狀況以及氣候和體型來(lái)制訂的 能量需要量基礎(chǔ)代謝 體力活動(dòng)水平（P

5、AL,成人每日能量供給量,每日能量供給量kcal=標(biāo)準(zhǔn)體重kg能量需要量 標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105,年齡超過(guò)50歲，每增加10歲減少10,熱量需要,以harris-bened equation(kcal/day)計(jì)算BEE 男：66.473+(13.751x體重)+(5.003x身高)-(6.755x年齡) 女：665.095+(9.563x體重)+(1.849x身高)-(4.675x年齡) 總熱量=BEEX活動(dòng)因子X壓力因子,蛋白質(zhì)代謝,食物中蛋白質(zhì)的來(lái)源,人每天必要的蛋白質(zhì)損失： 機(jī)體每天由于皮膚、毛發(fā)和粘膜的脫落，婦女月經(jīng)期的失血及腸道菌體死亡排出等損失約20g以上的蛋白質(zhì)

6、，這種氮排出是機(jī)體不可避免的氮消耗，稱為必要的氮損失,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),包括動(dòng)物蛋白質(zhì)中蛋、奶、肉、魚等及大豆蛋白被稱為優(yōu)質(zhì)蛋白 青豆、黃豆、黑豆稱為大豆類 （公衛(wèi)學(xué)院預(yù)防專業(yè)教科書吳坤編營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)第5版第12頁(yè),雞蛋、大豆、綠豆的氨基酸組成（g/100g蛋白質(zhì),大豆蛋白和腎功能,大豆蛋白對(duì)改善腎功能優(yōu)于動(dòng)物蛋白 降低血肌酐，減少氨積聚 減輕腎小球血流高灌注，穩(wěn)定腎小球?yàn)V過(guò)率 減輕腎小球血管硬化，改善腎功能； 脂肪：脂肪占15-20%，其中多不飽和脂肪酸占85%，亞油酸占50%以上.調(diào)節(jié)脂肪代謝，減低膽固醇和甘油三酯。 大豆類：每100g含蛋白質(zhì)34.536g、磷 395500mg、鉀7181

7、503mg 高鉀及4、5期患者應(yīng)控制,飲食蛋白質(zhì) 和熱量的計(jì)算,總蛋白g =每公斤體重蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤） 總熱量kcal = 每公斤體重?zé)崃繑z入標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤） 標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-105 體型、體力活動(dòng)考慮熱量需要 你可以請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員定一份個(gè)體化的食譜，依患者的喜好換用不同的食物,如何快速計(jì)算飲食蛋白和熱量,飲食蛋白質(zhì)的簡(jiǎn)單、快速計(jì)算方法,1、含蛋白質(zhì)7-9g的食物， 平均8克/份 瘦肉50g 含蛋白質(zhì)9g 一個(gè)雞蛋（60g）或一袋牛奶（250ml） 含蛋白質(zhì)8g 25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐含蛋白質(zhì)9g 25g干果 含蛋白質(zhì)7g 2、含蛋白質(zhì)4-5g的食物，

8、平均4克/份 主食50g.含蛋白質(zhì)4g 500g青菜 含蛋白質(zhì)5g 3、幾乎不含蛋白質(zhì)的食物，可以不計(jì)算。 一個(gè)水果（200g）含蛋白質(zhì)1g 淀粉、油脂含蛋白質(zhì)0g,常見食物蛋白質(zhì)的含量（指食物生重,高蛋白飲食概念,每天至少總熱量的25%從蛋白中獲取 每天蛋白攝入超過(guò)1.5 g/kg,營(yíng)養(yǎng)不良：由于持續(xù)的飲食攝入不足或飲食不當(dāng)造成的疲勞、體重和肌肉總量減輕、以及血漿蛋白降低等癥狀 營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)常被誤用在由于其他非飲食因素引起上述癥狀的病人身上。臨床上通常是由于CKD的并發(fā)癥加速蛋白分解。 單純高蛋白飲食不一定會(huì)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，反而進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良,低蛋白飲食會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良嗎,CKD病人控制低蛋白

9、飲食的好處,減少含氮代謝產(chǎn)物的積聚和調(diào)節(jié)代謝紊亂 降低腎臟損傷，延緩腎功能惡化 保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 無(wú)機(jī)酸產(chǎn)生減少，發(fā)生代酸幾率減小 減少高磷血癥 減少高鉀血癥及其它電解質(zhì)紊亂,低蛋白飲食,低蛋白飲食：0.6-0.8g/kg/d 低蛋白飲食0.6g/kd/d+必需氨基酸 （9種）： 甘氨酸、脯氨酸、 丙氨酸、精氨酸 絲氨酸、酪氨酸 強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)母吣芰?低蛋白飲食+ 酮酸 極低蛋白飲食：不能延緩腎功衰竭，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn),MDRD)， Am J Kidney Dis. 2009 Feb;53(2):208-17,補(bǔ)充飲食熱量的方式,藕粉或杏仁霜 橄欖油、茶油：糖尿病代替糖， 各種淀粉、低蛋白米 糖

10、植物油 白肉（必要時(shí)） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（必要時(shí),低蛋白麥淀粉飲食,適應(yīng)癥： 終末期腎衰未作透析病人 因故透析劑量不足者 谷類中的蛋白屬于不完全蛋白質(zhì)，含磷豐富 麥淀粉幾乎不含蛋白質(zhì)，非常低的鉀、磷 控制總蛋白的前提下，增加優(yōu)質(zhì)蛋白減少植物蛋白攝入量,不同食物間的營(yíng)養(yǎng)素比較,糖尿病腎病飲食,糖尿病飲食結(jié)構(gòu)的發(fā)展,糖尿病人飲食定時(shí)定量的簡(jiǎn)易方法,例如，患者身高1.65米，體重62 kg，65歲，糖尿病腎病5期；理想體重=165105=60 kg；每天所需總能量kcal=6030=1800 kcal；需要的飲食交換份數(shù)：180090=20份。 三餐分配 早餐占1/5=4份，從表1中選擇4份食物 中餐2

11、/5=8份，從表1中選擇8份食物 晚餐2/5=8份，從表1中選擇8份食物,慢性腎病患者脂溶性維生素的飲食推薦,維生素飲食研究仍停留在基礎(chǔ)階段，這方面的研究很少 維生素D：個(gè)體化 維生素A和E：因使CKD病人體內(nèi)蓄積不建議補(bǔ)充。 魚油和n-3脂肪酸缺乏長(zhǎng)期研究證據(jù) 過(guò)多的維生素K可以影響凝血,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,慢性腎病患者水溶性維生素的飲食推薦,需要個(gè)體化： B-6：參與蛋白質(zhì)的代謝 牛排、豆類、土豆、香蕉中富含 B-12：貧血。 肉類、魚類、貝類、家禽、奶中富含 葉酸：缺乏同型半胱氨酸血癥、貧血 菠菜、綠葉菜、豆、肝中富含

12、 C：個(gè)體化，過(guò)多引起草酸鈣沉積。 水果、青菜中富含,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,如何用磷結(jié)合劑,營(yíng)養(yǎng)師列出假設(shè)某病人一天飲食 調(diào)查的患者如何用磷結(jié)合劑（碳酸鈣0.75g/片） 早：面包2片 午：米飯100克+雞腿肉150克 加餐：堅(jiān)果50克 晚：饅頭1個(gè)，25克肉末，青菜250克 睡前：酸奶125克,不同種類食物中磷含量,食物中磷含量,Low Medium High 150mg 水果青菜飲料 豆角米面奶禽蛋 畜肉魚豆類堅(jiān)果,低磷飲食-低于800 mg/d,奶類: 240cc= 240mg 豆?jié){: 240cc= 80mg 紅肉內(nèi)臟類

13、:一兩肉= 100mg 白肉: 一兩肉= 20mg 蛋: 一顆蛋= 50mg 白飯：2碗飯= 160mg 蔬菜：一碗菜= 30mg,鈣,要向重視磷哪樣重視鈣 1-4期：1200mg 5期：飲食鈣+藥物鈣不超過(guò)2000mg 每片0.75g的碳酸鈣含300mg元素鈣,鈣的吸收與代謝 鈣的吸收主要在小腸上端 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收為主 影響腸內(nèi)鈣吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纖維、脂肪酸、堿性藥物 促進(jìn)腸內(nèi)鈣吸收的因素 維生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素 鈣的排謝與儲(chǔ)存 蛋白質(zhì)、磷、高溫作業(yè)、乳汁、酸中毒、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等均有影響（排出增加,膳食中影響鐵吸收的因素,食物中是三價(jià)鐵，通過(guò)胃酸還原成二價(jià)鐵，被吸收 膳食中鐵吸收率10%，動(dòng)物食品鐵的吸收率高于植物食物 血紅素鐵主要存在于動(dòng)物食品中，不受植酸、磷酸的影響，直接被腸粘膜上皮細(xì)胞吸收，吸收率25% 非血紅素鐵主要存在于植物食品中，受膳食因素影響，吸收率3% 促進(jìn)鐵吸收的因素：維生素c、果糖、氨基酸、肉類、血