廣東省重癥登革熱診療指引(版)

1、醫(yī) 料推薦廣東省重癥登革熱診療指引（ 2014 年第一版）為進(jìn)一步加強(qiáng)登革熱診療工作，指導(dǎo)臨床醫(yī)生救治重癥登革熱，降低病死率，根據(jù)當(dāng)前登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，特制定本指引。一、重癥登革熱的高危人群（一）老人、嬰幼兒和孕婦。（二）登革熱二次感染者發(fā)病一周內(nèi)，登革熱抗體IgG 陽性。（三）伴有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、哮喘、慢性肝病等基礎(chǔ)疾病者。（四）肥胖或營養(yǎng)不良者。二、早期識別重癥病例的預(yù)警指征（一）持續(xù)高熱一周不退。（二）退熱后病情惡化。（三）嚴(yán)重腹部疼痛。（四）持續(xù)嘔吐。（五）胸悶、心悸。（六）少尿。（七）昏睡或煩躁不安。（八）明顯出血傾向（黏膜出血及皮膚瘀斑等）。（九）肝腫大 2

2、cm。（十）滲出水腫征（球結(jié)膜水腫、肢體非凹陷性水腫、多漿膜腔滲出）。（十一）紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高達(dá)20%以上 ) 。（十二）血小板快速下降。三、重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)在登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列嚴(yán)重表現(xiàn)之一者：（一）嚴(yán)重出血：包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等。（二）休克。（三）重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ ALT/或 AST大于 1000 IU/L 、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。四、重癥登革熱的治療重癥登革熱患者需立即住院治療，密切監(jiān)測神志、尿量、血常規(guī)及生命體征，危重病例需轉(zhuǎn) ICU 治療。1醫(yī) 料推薦（一）嚴(yán)

3、重出血的治療。1、嚴(yán)重出血的部位。重癥登革熱常發(fā)生消化道大出血或陰道出血，部分病人出現(xiàn)咯血、血尿、鼻衄、皮下大塊血腫，少數(shù)病例發(fā)生顱內(nèi)出血或胸腹腔出血等。2、治療。2.1 血小板計(jì)數(shù) 50109/L ，可補(bǔ)充血小板；血小板計(jì)數(shù)20 109/L ，需盡快補(bǔ)充血小板。2.2 血紅蛋白低于 7g/L ，予輸注濃縮紅細(xì)胞或新鮮全血。2.3 PT 或 PATT大于正常 1.5 倍，纖維蛋白原 0.5 g/L ，需予以補(bǔ)充相應(yīng)凝血物質(zhì)。2.4 如果是消化道大出血，應(yīng)予以質(zhì)子泵抑制劑治療。如需置鼻胃管時需要格外小心，有可能會引起嚴(yán)重出血并可能堵塞氣道。2.5 如果是肺出血或腦出血按相應(yīng)治療原則進(jìn)行。2.6

4、避免有創(chuàng)檢查以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，禁止給予肌肉注射以免發(fā)生血腫。（二）休克的治療。1、根據(jù)患者紅細(xì)胞壓積、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，液體復(fù)蘇目標(biāo)包括糾正循環(huán)障礙和改善器官灌注，使尿量0.5 ml/小時，糾正代謝性酸中毒。2、伴休克的重癥登革熱患者，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或在超聲引導(dǎo)下盡快給予建立中心靜脈通遒，以保證快速補(bǔ)液和監(jiān)測中心靜脈壓。3、動態(tài)監(jiān)測意識、血壓、尿量、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積。必要時需要監(jiān)測動脈或靜脈血?dú)?、血乳酸、血糖和腎功能、肝功能、凝血功能等指標(biāo)。4、在維持良好的組織器官灌注和尿量達(dá)約0.5 ml/ 小時的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。當(dāng)血漿滲漏率減少、病程接近極期結(jié)束

5、時，應(yīng)逐步減少靜脈補(bǔ)液量。極期結(jié)束后停止靜脈補(bǔ)液。（三）重要臟器損害的治療。1、急性心肌炎和急性心功能衰竭。部分病例可并發(fā)急性心肌炎和急性心功能衰竭，根據(jù)急性心肌炎病情可分為輕、中、重三種類型。輕型可無癥狀，或有一過性心電圖ST-T 的改變，病情較輕，經(jīng)治療可痊愈。中型多有充血性心力衰竭，起病較急，有嘔吐、面色蒼白、呼吸困難等。嚴(yán)重者可發(fā)生惡性心律失常、心衰或心源性休克，可猝死。1.1 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、頭暈、胸痛等表現(xiàn)，檢查多有心尖部第一心音鈍，可有奔馬律，心率過快或過緩，或心律失常，因合并心包炎可聽到心包摩擦音，或心包積液，心界正常或擴(kuò)大，血壓下降，脈壓低。重者出現(xiàn)心衰或休克

6、。1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查：2醫(yī) 料推薦化驗(yàn)檢查： AST、LDH、CK/CK-MB、肌鈣蛋白增高； X 線檢査可有心臟擴(kuò)大，以向左擴(kuò)大為主；心電圖檢查：心電圖變化可有各種心律失常；傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高， T波倒置及 QT間期延長等。心臟 B 超檢查：心肌搏動減弱，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，左心射血分?jǐn)?shù)減少。1.3 治療：1.3.1一般治療：臥床休息 ST 段改變或心律失常應(yīng)絕對臥床，勿長時間熱水洗澡，清淡飲食，持續(xù)低中流量吸氧，保持大便通暢每曰1 次。1.3.2 竇性心動過速不伴有心衰者，給予倍他樂克 6.25-50mg/ 天，保持靜息時心率在 80 次/ 分以下。1.3.3存在偶發(fā)或頻發(fā)

7、的房性或室性早搏時，給予倍他樂克保持靜息時心率在60次 / 分左右，觀察 1-2 天后如早搏不能減少，根據(jù)患者的情況給予抗心律失常藥物治療，如普羅帕酮片或胺碘酮片 ( 針）等，根據(jù)患者情況而定。1.3.4考慮患者存在心肌缺血或缺氧情況時，可加用口服萬爽力200mg tid ，輔酶 Q10片 10mg tid 。1.3.5腦利鈉肽升高伴氣促、胸悶癥狀，有臨床體征者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，控制輸液總量和輸液速度；首先給予利尿處理，保持每曰液體的負(fù)平衡在500ml 至 800ml，其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或 60mg每天，或給予靜脈硝酸甘油( 鹽水 50ml 中含 30mg)1-10ml/h 速度

8、，注意避免血壓低于 90/60mmHg。此類患者多次口服或靜脈地高辛類藥物有誘發(fā)心肌缺血加重及心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。氣促、胸悶發(fā)作嚴(yán)重時，可臨時使用西地蘭強(qiáng)心。2、腦病和腦炎。重癥登革熱可出現(xiàn)腦病、腦膜腦炎、神經(jīng)肌肉疾病以及神經(jīng)視網(wǎng)膜病變。2.1 腦病臨床表現(xiàn)：2.1.1 主要表現(xiàn)為意識改變。2.1.2 肝腎功能衰竭或代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。2.1.3 可以無發(fā)熱，腦脊液正常，腦脊液壓力不高。2.1.4 頭顱影像學(xué) (CT 或 MRI）檢查正常。2.2 腦膜腦炎臨床表現(xiàn)：2.2.1可出現(xiàn)持續(xù)高熱、劇烈頭痛、意識改變。2.2.2出現(xiàn)癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.2.3腦脊液改變：顱內(nèi)壓正常或升高、細(xì)

9、胞數(shù)5-1000mm3、腦脊液 / 血清含糖量比值正常、蛋白正常或升高。2.2.4頭顱影像學(xué) (CT 或 MRI）檢查異常。2.3 檢查：2.3.1劇烈頭痛、意識障礙并無明顯禁忌癥者，應(yīng)及時進(jìn)行腰穿檢查腦脊液。3醫(yī) 料推薦2.3.2有明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或懷疑腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)及時行頭顱MRI或 CT檢査明確診斷。2.4 治療：2.4.1降溫、吸氧，控制靜脈補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。人工冬眠療法可防止腦疝的發(fā)生。2.4.2根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。抽搐者可用地西泮靜注及抗癲癇藥物控制抽搐發(fā)作。2.4.3出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭要及時給予輔助通氣支持治療。2.4.4腦膜腦炎患者給予腎上腺皮質(zhì)激素可