2014中國專家共識硝酸酯類

1、2014,中國專家共識：硝酸,酯類藥物靜脈應用建議,硝酸酯類的臨床應用,硝酸酯類靜脈制劑主要用于冠心病、心力衰竭,心衰）及高血壓急癥的急危重癥期,口服制劑主要用于冠心病及心衰的長期及穩(wěn)定,期治療,急危重期治療關注的是如何能迅速改善血流動,力學狀態(tài)、穩(wěn)定病情及緩解癥狀，追求的是藥,物治療效果,穩(wěn)定期關注的是如何維持療效、提高生活質量,減少耐藥、改善預后,硝酸酯類藥物作用機制,通過提供外源性一氧化氮,NO,分子而起到擴張,靜脈、小動脈、冠脈作用,通過促進合成前列環(huán)素,PGI2,抑制血栓素,A2(TXA2,增加血小板內環(huán)磷酸鳥苷,cGMP,濃度，從而起到抗血小板聚集及阻斷血小板活,性作用,通過抑制血

2、管平滑肌增殖、延緩心室肥厚及心,室腔擴張，改善心室重構,硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應用,硝酸酯類藥物靜脈應用改善急性心肌缺血的機制,硝酸酯類藥物具有血管擴張作用，通過減輕左室前負,荷，降低左室舒張末期容量，使心肌氧耗量下降,擴張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)及非病變區(qū)的冠脈和,側支血管，使血液易從心外膜向心內膜缺血區(qū)流動,從而增加缺血區(qū)的血流量,擴張外周動脈作用，降低左室后負荷,硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應用,硝酸酯類藥物靜脈應用在,ACS,治療中的定位,改善缺血相關癥狀,縮小心肌梗死面積,硝酸酯類藥物靜脈應用可通過改善心肌缺血，縮小,急性心肌梗死面積，尤其是未進行再灌注治療的患,者,未

3、接受血運重建的患者，硝酸異山梨酯靜脈應用組,與對照組相比心肌梗死面積明顯縮??；在溶栓治療,的患者中，硝酸異山梨酯靜脈應用與對照組相比,未能進一步減小患者心肌梗死的面積,硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應用,ACS,時應用指征,ACS,發(fā)病,48h,內為控制心肌缺血，或為控制合并存在,的高血壓、心衰需要持續(xù)靜脈應用硝酸酯。癥狀緩,解后,12-24h,可停止靜脈用藥,硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應用,ACS,時硝酸酯類藥物靜脈應用注意事項,處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關系,硝酸酯、受體阻滯劑及鈣拮抗劑是抗心肌缺血的,三大類藥物。硝酸酯類藥物與受體阻滯劑均為抗,心肌缺血的首選藥物,A

4、CS,時硝酸酯類藥物與受體,阻滯劑常聯(lián)合應用，如出現(xiàn)低血壓等不能耐受情況,時，應優(yōu)先保留受體阻滯劑，停用硝酸酯類藥物,下壁、右室心肌梗死時慎用硝酸酯類藥物,硝酸酯類靜脈制劑在急性心衰或慢性,心衰加重期的應用,硝酸酯類藥物改善心衰的作用機制,通過擴張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負荷,擴張阻力血管，降低后負荷,降低肺動脈舒張壓、肺動脈平均壓，降低肺動脈楔嵌壓，緩,解肺淤血和肺水腫，顯著改善患者癥狀,硝酸酯類藥物靜脈應用在心衰治療中的定位,改善血流動力學狀態(tài)，緩解心衰相關癥狀，為急性心衰或慢,性心衰加重期首選治療措施,一旦血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，應轉向能夠改善心血管預后的,受體阻滯劑、轉換酶抑制劑治

5、療以及基礎疾病本身的治療,硝酸酯類靜脈制劑在急性心衰或慢性,心衰加重期的應用,適用范圍,ACS,缺血性心肌病、心肌?。〝U,張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜,?。ㄒ园昴し戳鳛橹鞯模?、高血壓等合并的急,性左心衰或慢性心衰急性加重期,硝酸酯類血管擴張劑靜脈應用主要用于左心衰,或以左心衰為主的全心衰,硝酸酯類藥物靜脈應用于控制心衰時,注意事項,硝酸酯類藥物與硝普鈉的選擇,硝普鈉易導致冠脈“竊血”現(xiàn)象。缺血區(qū)心肌由于組織代謝,的原因，微動脈已經(jīng)出現(xiàn)擴張，硝普鈉具有擴張微動脈作用,應用后主要使非缺血區(qū)的微動脈擴張，造成冠脈血流流向非,缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現(xiàn)象,硝普鈉可產(chǎn)生羥自由基及過氧亞硝酸根

6、而致脂質過氧化，出,現(xiàn)細胞水平的毒性作用,肝腎功能不全患者由于硝普鈉代謝及清除受到影響，易致氰,化物蓄積,硝普鈉主要用于高血壓伴急性左心衰的患者。硝酸酯類藥物,主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯類藥物對動脈血壓,影響相對小，可用于不伴有血壓升高的心衰患者，如擴張性,心肌病等,硝酸酯類藥物靜脈應用于控制心衰時,注意事項,對于嚴重二尖瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病,限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾,病、重度主動脈瓣狹窄以及以右心衰為主的心,衰發(fā)作，硝酸酯類血管擴張劑易致低血壓，應,慎用,高血壓急癥,高血壓急癥是指血壓明顯升高(180/120,mmHg,伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌,梗死、

7、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、卒中,主動脈夾層）的一組臨床綜合征,靜脈硝酸酯類藥物常用于,ACS,心衰合并血壓,升高的高血壓急癥,硝酸酯類藥物可引起顱內壓升高，降低腦組織,灌注壓，不建議用于出血性或缺血性卒中伴高,血壓患者。對于其他非,ACS,相關的高血壓急癥,應優(yōu)先使用指南推薦的其他降壓藥物,CABG,圍手術期和經(jīng)皮冠脈造影或介,入術中的應用,CABG,圍手術期高血壓發(fā)生率為,33%-61,靜,脈硝酸酯類可用于控制圍手術期高血壓、心肌,缺血,冠脈內注射硝酸酯類藥物后若狹窄迅速明顯減,輕或消失，提示由冠脈痙攣所致；若狹窄更加,嚴重，提示其為動脈粥樣硬化病變所致,合理劑型,硝酸酯類靜脈制劑的合理

8、劑型應具備如下特點,迅速起效并達到穩(wěn)態(tài)；不易引起心動過速；不,易引起低血壓；半衰期較短，方便調節(jié),硝酸甘油及硝酸異山梨酯靜脈制劑具有上述特,征，為合理劑型,硝酸酯類藥物靜脈應用劑量,硝酸甘油：起始劑量,5,10g/min，每,3-5,分鐘,以,5,10g/min遞增劑量，劑量上限一般不超,過200g/min。硝酸甘油注射劑經(jīng)導管冠脈內,注射，常用劑量為200g/次。若冠脈痙攣持續(xù),存在，可以持續(xù)靜脈滴注,硝酸異山梨酯：初始劑量,1,2mg/h,根據(jù)個體,需要每,5,l5,分鐘以,1mg/h,調整劑量，劑量上限,一般不超過,8,10mg/h,硝酸異山梨酯經(jīng)導管,冠脈內注射劑量為,2mg,次,靜脈

9、用藥持續(xù)時間,控制心肌缺血時，一般在病情穩(wěn)定后,12,24h,逐漸停用,控制心衰時，一般在病情穩(wěn)定后,24,48h,逐漸,停用。在減量或停止靜脈用藥后病情反復，常,需重新靜脈用藥，同時調整口服用藥，直至病,情穩(wěn)定,用于控制血壓時，一旦血壓控制達到靶目標,口服藥物已經(jīng)起效時，即可停用靜脈藥物，轉,為口服藥物進一步控制血壓,預防硝酸酯耐藥性的常用方法,小劑量、間斷使用靜脈硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每,天提供,10-12h,的無藥期,每天使用,12h,硝酸甘油透皮貼劑后及時撤除,偏心方法口服硝酸酯，保證,10-12,小時的無硝酸酯濃度,期,nitrate free interval,或低硝酸酯濃度期,

10、nitrate,low interval,巰基供體類藥物、受體阻滯劑、他汀,ACEI,或,ARB,以及肼苯噠嗪等藥物可能對預防硝酸酯的耐藥性有益,在無硝酸酯覆蓋的時段可加用受體阻滯劑,Ca2,拮,抗劑等預防心絞痛和血管效應，心絞痛一旦發(fā)作可臨,時舌下含服硝酸甘油等終止發(fā)作,藥物的聯(lián)合應用及相互作用,硝酸酯類藥物與磷酸二酯酶抑制劑,靜脈應用硝酸酯類藥物與肝素的相互作用,靜脈應用硝酸酯類藥物的不良反應,頭痛,低血壓,眼壓升高,顱內壓升高,心率加快,高鐵血紅蛋白水平升高,總結概要,硝酸酯類藥物具有劑量依賴性的擴張靜脈、小動脈的,作用以及擴張冠脈作用,臨床適應證,ACS,急性心衰,慢性心衰加重期、高血,壓急癥,C