血標(biāo)本采集及注意事項

1、.血標(biāo)本采集及注意事項開頭：一直以來我們臨床護(hù)士能發(fā)現(xiàn)關(guān)于血液標(biāo)本的很多問題，經(jīng)常會接到檢驗(yàn)科來電哪個哪個標(biāo)本需要重新抽取。雖然說標(biāo)本從抽取到送檢到完成檢驗(yàn)過程中有很多環(huán)節(jié)可能造成血液標(biāo)本問題的出現(xiàn)，但是從我們臨床護(hù)理本身來講，我們能做到的就是嚴(yán)格控制我們自身操作來減少不合格標(biāo)本的產(chǎn)生。這樣一來減少我們臨床護(hù)理反復(fù)留取標(biāo)本帶來的工作量，二來減少病人反復(fù)穿刺帶來的痛苦，甚至減少不必要的溝通隱患。4. 這是前一時期，我院檢驗(yàn)科連續(xù)三個月匯總的不合格標(biāo)本原因分析，大家看溶血、凝血和乳糜血總共占了全部不合格標(biāo)本的79%，并且這三種發(fā)生的幾率也比較接近。還有一小部分的如條碼重復(fù)打印，信息與申請不符，空管

2、等等。6.溶血的標(biāo)本紅細(xì)胞內(nèi)容物逸出，導(dǎo)致生化檢測有很多項目都異常，從這個實(shí)驗(yàn)結(jié)果我們可以看出除了LDH、K+、GLU有輕度的下降外，其他項目均有不同程度的升高，因此，為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，檢驗(yàn)科一旦發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血，是會讓我們重新留取標(biāo)本的。因此，為避免不必要的麻煩，我們在送走標(biāo)本之前，若發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血，最好，自己再重新采一次血，那么什么樣的標(biāo)本算溶血標(biāo)本呢？7.溶血分為輕度溶血與重度溶血，輕度溶血表現(xiàn)為：重度溶血表現(xiàn)為：，我們一旦發(fā)現(xiàn)標(biāo)本呈現(xiàn)以上兩種的任意一種，就需要重新留取標(biāo)本了。為了避免標(biāo)本反復(fù)溶血，減輕我們的工作量，我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，希望能對大家有所幫助。8.其中體內(nèi)的溶血除了患者本身

3、的疾病因素外，例如溶血性疾病（如AB0溶血）黃疸性疾病、菌血癥、DIC、嚴(yán)重外傷等有一部分是我們操作的原因，我們是可以進(jìn)行干預(yù)的。9.使用止血帶的目的是為了增加淺表靜脈的充盈程度但止血帶使用時間達(dá)到1min后，側(cè)枝循環(huán)開放，充盈度開始下降，2min后，淺表靜脈淤血中的紅細(xì)胞由于無氧代謝的原因會發(fā)生老化，脆性增加，發(fā)生溶血，同時血液本身的乳酸 ph值等多項生化指標(biāo)也會出現(xiàn)偏差，影響化驗(yàn)結(jié)果。有研究顯示使用止血帶全程采血且超過1min組與穿刺成功后即撤除止血帶組，無論溶血率還是化驗(yàn)值 均有顯著性差異。10.靜脈充盈度不夠的時候，護(hù)士抽血成功率是顯著降低的，為此一些護(hù)士喜歡在綁好止血帶后拍打抽血部位

4、的血管，提高充盈程度，這樣做會造成紅細(xì)胞在血管內(nèi)的溶血。11.負(fù)壓過大會使血液流動過快，紅細(xì)胞的動量過大這樣制動的沖量也會過大，在反應(yīng)時間不變的前提下，紅細(xì)胞破碎幾率增加。舉一個例子我們的頭肯定會與墻面解除的前提下，是跑著去撞更疼還是慢走著去撞會更疼？思考一下差別是什么？再舉一個最簡單的例子就是把血液打入試管中的過程，我們通過斜45度打入試管是為了增加沖量中的反應(yīng)時間減少紅細(xì)胞收到的力，降低紅細(xì)胞破碎的發(fā)生率負(fù)壓過大導(dǎo)致血液中溶解態(tài)的氣體溢出而形成 氣泡，溢出氣體在負(fù)壓環(huán)境體積膨脹，附著在氣泡表面的紅細(xì)胞在表面張力的作用下破碎。這里的物理感念比較多，有些老師理解起來可能有難度，沒關(guān)系只要大家記

5、得 “過快的變速血液和過大的負(fù)壓”都會造成溶血就可以了，還有有微小泡沫是正常的，只要此時的血液吸引很順暢就沒有問題，這些微小泡沫是安全的不會溶血12.真空采血管正常情況下是可以提供一個安全的負(fù)壓值的，配合采血針比注射器采血對于經(jīng)驗(yàn)不豐富的護(hù)士是更加優(yōu)勢的。使用采血針，一般不存在針頭過細(xì)的問題，老師們只要注意進(jìn)針的位置、角度和深度，確保我們的針尖斜面在采血過程中始終完全處于血管中，這樣我們的采血過程就會順利。使用注射器抽血需要注意的地方相對多一點(diǎn)，首先使用注射器抽血時應(yīng)徐徐拉動活塞柄， 不可過猛過快，針頭也不能過細(xì)，同時我們也要注意進(jìn)針的位置角度深度，確保抽血過程中針頭的位置不變，始終處于血管內(nèi)

6、。如果位置不正確或者在采血中位置偏移，例如更換采血管的時候，可能會發(fā)現(xiàn)較多泡沫血液引流很慢甚至停止，這就需要稍微調(diào)整一下我們的角度和深度，如果微調(diào)不管用，只能拔針重抽，并且這個試管也不能再用了14.剛才說了很多采血時候血液不能過快的采集，是不是慢點(diǎn)抽溶血就會少呢？當(dāng)然不是，因?yàn)椴裳獣r血液的凝血機(jī)制激活，隨著采血時間的延長產(chǎn)生纖維蛋白甚至形成了微栓，當(dāng)我們搖勻采血管的時候會這些物質(zhì)對紅細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械破壞15.一次穿刺不成功時，應(yīng)更換穿刺部位。為什么不要多次穿刺同一部位這個后面凝血的時候會講。使用采血管采血前認(rèn)真檢查采血管橡皮塞有無松動、采血管是否完整無裂隙等。當(dāng)采血管負(fù)壓不夠, 更換新的采血管。

7、采血時間延長的主要原因還是沒有“一針見血”就是把針尖斜面送入血管內(nèi)，或者是開始在血管內(nèi)后面發(fā)生了位置改變，造成了時間延長。16.人體的動靜脈系統(tǒng)中紅細(xì)胞都是在軸流位置，就是圖上這個樣子，沒有貼著血管壁流動的，這是因?yàn)槿说膭屿o脈系統(tǒng)中血液是一種渦流的形式流動。邊流動邊旋轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞的質(zhì)量大，轉(zhuǎn)動半徑就小，所以處于軸流的位置。如果這個時候動量變化了紅細(xì)胞就會發(fā)生碰撞，大部分紅細(xì)胞都像qq糖一樣不會破碎，但一些老化的脆性大的就完蛋了。所以渦流不會導(dǎo)致溶血，但渦流流速的劇烈改變和紅細(xì)胞脆性的增加將會增加紅細(xì)胞的破壞。什么情況會出現(xiàn)渦流的流速改變呢，最典型的例子就是使用注射器大力的拉動活塞柄還是脈沖性的從

8、高流量導(dǎo)管中抽血，高流量導(dǎo)管管徑遠(yuǎn)大于采血針,流體阻力低，最大通過流量一般都在160-220ml/min，這樣肯定是形成渦流的，如果再使用脈沖手法抽血不是緩慢拉動活柄塞，紅細(xì)胞碰撞的概率是顯著增加的。至于普通采血針和注射器穿刺采血，渦流造成的溶血的文獻(xiàn)沒有找到，但不推薦脈沖式的抽動針?biāo)ā?7.在真空管采血時，連接采血針與真空管最好將針頭與真空管內(nèi)壁呈45角插入，這樣可以使血液沿管壁緩慢流入管底，而不是直接沖入管底，增加了反應(yīng)時間減少了沖力，避免了紅細(xì)胞因激烈撞擊而破損產(chǎn)生溶血，也可減少泡沫產(chǎn)生。18.消毒劑未待干，直接穿刺，消毒劑引發(fā)紅細(xì)胞細(xì)胞膜溶解/細(xì)胞脫水等19.過度用力搖晃標(biāo)本使紅細(xì)胞發(fā)

9、生機(jī)械性破壞而導(dǎo)致標(biāo)本溶血 。放置時間過長，部分患者的血標(biāo)本大量紅細(xì)胞破壞，21.采血器具不合格真空采血管內(nèi)的負(fù)壓不夠 ,使采血量不足 (2 .7ml)。而凝血功能檢查要求非常嚴(yán)格 ,多一點(diǎn)或少一點(diǎn)血量都易造成標(biāo)本凝血22.凝血機(jī)制中血管損傷是始動因子，血管損傷會促使血管收縮，同時損傷的血管內(nèi)皮也會激活血小板，和凝血系統(tǒng)。如圖所示23.如圖所示纖維蛋白形成過程中，有兩種激活途徑，一個血液本身的12因子還一個組織的7因子，我們稱之內(nèi)源性途徑和外源性途徑，最后都是形成纖維蛋白24.凝血時間CT指離體靜脈血與體外異物表面接觸后，體內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，最后生成纖維蛋白而使血液凝固的這段時間凝血時間

10、縮短見于高凝狀態(tài)（凝血物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況）如：失血性休克、出血病人止血治療后、腫瘤、DIC、血栓性疾病等我在搶救一名消化道出血的病人時就遇到用注射器從cvc導(dǎo)管中抽出的20ml血,瞬間變成血豆腐，直接用注射器乳頭往試管里打都打不動，就這么夸張。就是因?yàn)檫@個病人使用了纖維蛋白原，凝血酶，凝血酶原，血漿，尖吻蝮蛇蛇毒，云南白藥等多種凝血藥物25.采血后未及時搖勻試管，血液沒有和抗凝劑混合采血后劇烈搖晃，造成血細(xì)胞破壞后凝血采血過程不順利，時間延長采血量不準(zhǔn)確，血液與抗凝劑比例不協(xié)調(diào)采血順序不正確 選擇真空采血管出錯同一部位多次穿刺造成組織損傷血管損傷， 激活兩種凝血機(jī)制采血時間

11、過長，導(dǎo)致血液在采血器具中已有部分凝固。同時前面溶血時提到一次失敗就要更換部位的原因在這里。28.選擇粗、直、有彈性的血管，血液粘稠度高的患者可在補(bǔ)液后，血液經(jīng)過稀釋后再采血，若遇搶救或需要急查血，可選用股靜脈采血，采血后立即搖勻。上、下顛倒6-8次，但不可用力搖晃，以免發(fā)生溶血。31.這是脂類的消化吸收途徑圖，我們看到高脂飲食導(dǎo)致高甘油三酯血癥導(dǎo)致乳糜微粒增加。當(dāng)血中甘油三脂（TG）大于400mg/dl時，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）會受干擾；當(dāng)血中甘油三脂（TG）大于1000mg/dl時，生化、免疫、常規(guī)等項目都會受干擾34.我院從2011年開始使用條形碼檢驗(yàn)系統(tǒng)，從申請檢驗(yàn)單，采集標(biāo)本到檢驗(yàn)報告單的打印都在檢驗(yàn)系統(tǒng)中完成，實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)全程無紙化，無論速度還是準(zhǔn)確度都得到了明顯的提高。這張執(zhí)行單僅包含檢驗(yàn)科的化驗(yàn)，輸血科，藥房的特殊化驗(yàn)是找不到的。還有非檢驗(yàn)科的化驗(yàn)只有條碼，執(zhí)行單上沒有。36.但要注意打印時間段的選擇。未執(zhí)行的檢驗(yàn)醫(yī)囑夜班與白班護(hù)士交接，再督促患者及時留取。37.在留取標(biāo)本前條形碼檢驗(yàn)系統(tǒng)的正確應(yīng)用也是減少標(biāo)本采集錯誤的重要環(huán)節(jié)。正確應(yīng)用可以減少采集