呼吸困難的診斷與鑒別診斷

1、Dyspnea呼吸困難的診斷與鑒別診斷,佛山市中醫(yī)院急診科 駱志均,呼吸困難的診斷思路,包括呼吸困難的特點、伴隨癥狀與體征、有關(guān)病史和相應(yīng)的實驗室與輔助檢查,呼吸困難的診斷思路,病史詢問: 詢問病史時應(yīng)圍繞呼吸困難的鑒別診斷有的放矢。 例如, 產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克, 提示肺羊水栓塞癥; 胸腹大手術(shù)后呼吸困難, 可能是手術(shù)損傷或肺不張; 房顫、長期臥床, 右下肢深靜脈血栓或廣泛腹部、盆腔手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難可能是肺栓塞; 有心臟病史者應(yīng)除外心力衰竭; 有肺氣腫病史者易并發(fā)氣胸或呼吸衰竭; 有過敏物質(zhì)接觸史者可能是過敏性哮喘; 初上高原者應(yīng)考慮高原性肺水腫; 矽肺、石棉沉著病者有職

2、業(yè)史; 有藥物過量史、毒物接觸史、急性感染性疾病或代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困難; 胸部針灸治療后、劇烈咳嗽后、扛重物時突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮為氣胸,呼吸困難的診斷思路,呼吸困難的特點: 1 發(fā)生呼吸困難的時相: ( 1) 吸氣性呼吸困難:為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致, 可伴干咳和高調(diào)喉鳴, 見于喉水腫、咽后壁膿腫、喉異物、喉癌、氣管腫瘤及氣管異物等。氣管腫瘤時可在肺部聞及由狹窄部位向下傳導(dǎo)的干音, 易誤診為支氣管哮喘, 應(yīng)引起警惕。有一青年女性, 咳嗽、氣喘一年多, 體檢發(fā)現(xiàn)兩肺干音, 初以哮喘合并感染治療, 但患者憋喘日益嚴(yán)重, 醫(yī)生觀察到呼吸困難發(fā)生在吸氣相, 疑為氣管腫瘤,

3、 最后經(jīng)纖維支氣管鏡證實 為氣管腫瘤。 ( 2) 呼氣性呼吸困難: 見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣, 伴呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長, 見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等。 ( 3) 混合性呼吸困難: 見于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時, 表現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難, 如慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染、廣泛性肺實質(zhì)病變( 大葉性肺炎、大面積肺不張、肺水腫)及大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等,呼吸困難的診斷思路,呼吸困難的特點: 2 呼吸頻率與深度: 正常人呼吸頻率為1220 次/min。呼吸頻率超過24 次/ min, 見于氧耗量增加、呼吸中樞受刺激或各種原因引起潮氣量減少。呼吸

4、頻率少于12 次/ min 為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn), 見于麻醉安眠藥物中毒、顱內(nèi)壓升高、尿毒癥、肝昏迷等。糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥性酸中毒者呼吸加深, 稱為Kussmaul 呼吸, 而肺水腫、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜劑過量等往往表現(xiàn)為呼吸變淺,呼吸困難的診斷思路,呼吸困難的特點: 3 呼吸節(jié)律: 呼吸節(jié)律不規(guī)則多因呼吸中樞興奮性降低所致, 見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦部血液循環(huán)障礙性疾病及藥物中毒如巴比妥中毒。 呼吸節(jié)律的變化?？商崾灸X部病變部位, 例如, 間腦及中腦上部的腦組織發(fā)生病變時, 呼吸中樞失去調(diào)控而出現(xiàn)潮式呼吸; 中腦下部及腦橋上部受累時, 出現(xiàn)中樞性呼吸, 呼吸深、快而均勻, 常伴有鼾音及吸

5、氣凹陷;腦橋上部損害時, 出現(xiàn)間歇性呼吸( Biot 呼吸) ; 病變累及延腦時, 可出現(xiàn)延髓型呼吸, 呼吸的幅度與節(jié)律均不規(guī)則并有呼吸暫停, 呼吸頻率少于12 次/ min,為中樞性呼吸衰竭的晚期表現(xiàn); 嘆氣樣呼吸或抽泣樣呼吸常為呼吸停止的先兆,呼吸困難的診斷思路,呼吸困難的特點: 4 起病急緩: 反復(fù)發(fā)作性呼吸困難見于支氣管哮喘、心源性哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥等。 起病急者見于肺不張、氣胸、迅速增長的胸水等。 起病緩慢者多見于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者 突發(fā)與其基礎(chǔ)病情不符的呼吸困難, 應(yīng)考慮是否發(fā)生氣胸( 若為呼吸機(jī)治療的病人, 更應(yīng)注意是否發(fā)生氣胸) , 抑或黏液痰栓堵塞支氣

6、管導(dǎo)致肺不張,呼吸困難的診斷思路,伴隨呼吸困難的癥狀和體征： 呼吸困難伴有高熱者可見于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、肺膿腫、心包炎、化膿性縱隔炎、胸膜炎等; 伴有胸痛者可見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等; 端坐呼吸多見于左心功能衰竭者,也見于重癥哮喘; 患側(cè)臥位多見于胸腔積液; 縮唇呼吸多見于肺氣腫患者; 伴有喘鳴者見于支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎; 咳粉紅色泡沫樣痰者見于心功能不全; 神志改變多見于肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂或低滲血癥、中毒性腦病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,呼吸困難的診斷思路,胸式呼吸與腹式呼吸也是鑒別診斷的線索之一。 胸式呼式吸減

7、弱、腹呼吸增強(qiáng)多見于肺、胸膜或胸壁疾病, 如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等; 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)多見于影響膈肌向下運(yùn)動的疾病, 如腹膜炎、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期等; 胃腸道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹時腹式呼吸可消失; 胸腹部呼吸不同步( 矛盾) 運(yùn)動, 多見于呼吸肌疲勞,你搞清楚了嗎,心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別 判斷呼吸困難由心源性還是肺源性引起，我們需從 病史體格檢查及實驗室檢查進(jìn)行鑒別: （1）仔細(xì)詢問病史非常重要，包括高血壓，冠心病，糖尿病，慢性咳嗽史及支氣管哮喘史，平時心功能的情況，本次發(fā)病是否有輸液速度過快等誘因，心電圖檢查是否有急性心梗，若無任何心臟病癥狀，

8、不要輕易診斷為左心衰。 （2）血?dú)庥兄匾呐袛嘁饬x，若經(jīng)高濃度吸氧及按左心衰治療低氧不易改善則應(yīng)懷疑左心衰診斷， （3）x線對發(fā)現(xiàn)肺部疾病性質(zhì)有很大的幫助。 （4）進(jìn)一步做胸部CT及痰細(xì)菌學(xué)提高診斷效率 (5)超聲心動圖了解心臟功能,呼吸困難的分類,可危及生命的事件,張力性氣胸 氣道阻塞 哮喘持續(xù)狀態(tài) 心包填塞 重癥肌無力 缺氧,體檢,重新評估生命體征 判斷缺氧程度：發(fā)紺、氣管位置、呼吸音、意識水平 評估血容量和心衰程度 聽診：雜音,化驗和輔助檢查,血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化、離子 胸片 心超 肺功能 EKG,胸片在診斷呼吸困難中的價值,ABCDE法,A（airway）氣道,氣道在胸上部，看它是

9、否居中，脊柱是否直線經(jīng)過，氣管有無移位。肺葉開口壓迫、狹窄、隆突受壓等支氣管肺癌征象,B（ Bone）胸部骨骼,前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自后向前構(gòu)成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨,C（Cardiac）心臟、縱隔、肺門,自左、右心緣至體中線的最大距離分別為T1、T2，T1+T2=心臟橫徑。心臟橫徑與胸廓橫徑（通過右膈頂水平胸廓的內(nèi)徑Th）之比即心胸比率。0.50為成人心胸比率的正常上限。 肺門有固定的形態(tài)，左肺門比右肺門高12cm，血管粗細(xì)均稱,Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下,由于右側(cè)有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側(cè)高一到兩厘米。右

10、膈肌下出現(xiàn)游離氣體可能為胃腸穿孔。 正常的肋膈角是銳利的，一般說肋膈角變鈍：積液大于300ml,Effusions(雙側(cè)肺野,肺紋理主要由肺血管組成，在肺門附近，或內(nèi)帶見到細(xì)小密度較高的結(jié)節(jié)陰影可能是肺血管的橫斷面。 肺野可分內(nèi)中外帶及上中下野,將兩側(cè)肺縱行分為三等份，即將肺分為內(nèi)、中、外三帶。 在第2、4肋骨前端下緣引一水平線，即將肺分為上、中、下三野,意義,正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無。 對肺氣腫時肺壓縮的判斷，一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60、30、10,血?dú)夥治鲈谠\斷呼吸困難中的價值,1.動脈血氧分壓(PaO2)：健康人動脈血氧分壓隨著年齡的增長會逐漸降低。預(yù)計值坐位：104

11、.2-0.27*年齡 臥位：103.5-0.42*年齡。若PaO2低于預(yù)計值10mmHg則為低氧血癥，低于60則為急性呼吸衰竭。 低氧血癥發(fā)生機(jī)制大致可分為：1吸入氧分壓下降2低通氣 3動靜脈分流 4Va/Q失調(diào) 2PaCO2:衡量肺泡通氣量最直接的指標(biāo) 具體血?dú)夥治龅姆椒ㄕ垍⒄沾速N，有詳細(xì)描述。 根據(jù)急診降階梯診斷思維，對于急性的呼吸困難應(yīng)想到致死性呼吸困難并做出相應(yīng)的處理如：ACS，PE，張力性氣胸，心臟壓塞，重癥肺炎，重癥哮喘等,THANKS,呼吸困難一波三折，剝繭抽絲有助診斷,凌晨 1 : 00 ，患者，男性， 50 歲，由家屬攙扶來診。患者近期總是感到胸悶，無胸痛、無暈厥，未就診。1

12、 小時前患者突發(fā)氣喘，自以為心絞痛發(fā)作，舌下含化 2 粒麝香保心丸，效果欠佳，遂來就診。到診時患者氣促明顯，額頭冒汗。 既往病史：否認(rèn)支氣管哮喘、慢性支氣管炎、冠心病等病史。 查體：BP：145/90mmHg，P：110次/分，R：25次/分，SPO2：85%，神清，呼吸促，雙肺并無哮鳴音和濕啰音，心率 110 次 / 分鐘，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛，墨菲氏征陰性，雙下肢無浮腫。 輔助檢查：心電圖、胸片均無明顯異常，血常規(guī)、急診生化、離子、凝血八項均無明顯異常，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，I型呼衰(PO2：58mmHg)。 治療：給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理，并迅速建立靜脈通路。

13、 效果不佳,三凹征吸氣性呼吸困難,再次查看病人，發(fā)現(xiàn)胸骨上窩明顯凹陷，繼而發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩及肋間隙均有凹陷。 于是加強(qiáng)胸部及頸部查體，進(jìn)一步觀察到患者右側(cè)甲狀腺明顯腫大，無明顯壓痛。 安排患者完善頸部 CT 平掃，結(jié)果為診治疾病提供了有力的依據(jù)。 患者下頸部可見一處約 5 cm 5 cm 大小的類圓形低密度灶，相鄰氣管及食管明顯受壓移位改變，考慮甲狀腺右葉疾病所致。我立即請普外科急會診，高度考慮甲狀腺腫瘤，便將患者收入普外科病房?；颊吆蠼?jīng)外科手術(shù)治療，切除物經(jīng)病理檢查，證實為甲狀腺髓樣癌,行醫(yī)箴言,本例患者能夠在很短的時間內(nèi)確診，還是歸功于仔細(xì)的體格檢查。 試想：如果僅僅通過問病史進(jìn)行對癥處理，勢必造成漏診； 如果臨床思路局限于支氣管哮喘、心力衰竭等常見疾病，難免會誤診誤治，延誤診治時機(jī)； 如果忽略了頸部查體，就不會由三凹征而考慮吸氣性呼吸困難。接診過程雖然一波三折，但每一步絲絲相扣，臨床醫(yī)生正是在不斷尋覓診治線索的過程中逐漸成長。 對于呼吸困難的病例，臨床醫(yī)生最容易想到的是氣管或心肺疾病，往往會忽略局部因素或全身因素。 此時，臨床醫(yī)生更須根據(jù)患者的病史及查體逐一排查，有的放矢地針對高度考慮的疾病完善相關(guān)檢查